臨床難治性感染培訓(xùn)課件

1、臨床難治性感染臨床難治性感染難治的G+菌感染甲氧西林耐藥的金葡菌；腸球菌；青霉素耐藥的肺炎鏈球菌；2臨床難治性感染難治的G+菌感染甲氧西林耐藥的金葡菌；2臨床難治性感染甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS）3臨床難治性感染甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS）3臨床難治性感染葡萄球的分類根據(jù)凝固酶試驗將葡萄球菌分為兩類；凝固酶陽性葡萄球菌：幾乎都是致病菌；凝固酶陰性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、華氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；4臨床難治性感染葡萄球的分類根據(jù)凝固酶試驗將葡萄球菌分為兩類；4臨床難治性感凝固酶陰性葡萄菌攜帶部位：皮膚、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；培養(yǎng)陽性常為標本污染；對體內(nèi)

2、裝有假體或血管內(nèi)插管的患者來說，則意義增大；可引起：導(dǎo)管相關(guān)性感染、尿道感染、內(nèi)眼炎、骨髓炎、體內(nèi)置入物感染；5臨床難治性感染凝固酶陰性葡萄菌攜帶部位：皮膚、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；5MRSMRS：對甲氧西林（苯唑西林）、頭孢西丁耐藥或mecA基因陽性的葡萄球；可分為：MRSA、MRCNS6臨床難治性感染MRSMRS：對甲氧西林（苯唑西林）、頭孢西丁耐藥或mecAMRS的治療糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；選用方法：嚴重感染首選萬古或去甲萬古霉素；難以耐受萬古霉素者可考慮用替考拉寧；替考拉寧不適用于MRCNS感染及中樞神系統(tǒng)感染；必要時聯(lián)合氨基糖苷類、利福平、復(fù)方新諾明；磷霉素有較

3、高的敏感率；7臨床難治性感染MRS的治療糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；7臨床葡萄球菌MIC值比較金黃色葡菌球菌（MSSA98株）金黃色葡菌球菌（MRSA68株）表皮葡萄球菌（ MSSE83株）表皮葡萄球菌（ MRSE34株）MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90萬古霉素11122424去甲萬古11122224替考拉寧0.52282828中國細菌耐藥監(jiān)測研究組：2002年2003年8臨床難治性感染葡萄球菌MIC值比較金黃色葡菌球菌金黃色葡菌球菌表皮葡萄球菌利奈唑胺：肺部感染、復(fù)雜性/非復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染、耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染

4、。9臨床難治性感染利奈唑胺：肺部感染、復(fù)雜性/非復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染、耐臨床治療實例患者男性，70歲，體重60Kg，腎功能正常；血培養(yǎng)3次為MRSA，萬古霉素MIC值為2.0g/ml；萬古霉素0.5g，Tid；峰濃度11.6g/ml，谷濃度5.2g/ml；常規(guī)參考值：谷濃度510mg/L，峰濃度2540mg/L。10臨床難治性感染臨床治療實例患者男性，70歲，體重60Kg，腎功能正常；血培調(diào)整劑量為至谷濃度17.5g/ml；11臨床難治性感染調(diào)整劑量為至谷濃度17.5g/ml；11臨床難治性感染萬古霉素的藥效學(xué)基本上為時間依賴性；TMIC是預(yù)測細菌學(xué)和臨床療效的最好參數(shù)；嚴重感染時，殘留

5、抑菌商（谷濃度/MIC）必須達到810；肺炎鏈球菌、葡萄球菌感染時Cmax/MIC 同樣重要；12臨床難治性感染萬古霉素的藥效學(xué)基本上為時間依賴性；12臨床難治性感染臨床治療實例中年男性，體重56Kg，腎功能正常；經(jīng)驗性萬古霉素治療， 0.5g，Bid；峰濃度45.5g/ml ，谷濃度測3次，均在22.0g/ml左右；13臨床難治性感染臨床治療實例中年男性，體重56Kg，腎功能正常；13臨床難治臨床難治性感染培訓(xùn)課件臨床實例（國外文獻）患者男性，63歲，因心房分流分術(shù)引起腦膜炎入院。血培養(yǎng)檢測到G+球菌，用替考拉寧、甲氧芐啶、利福平。后腦脊液、血培養(yǎng)均為MRCNS。4g萬古霉素持續(xù)輸液，qd，

6、300mg利福平靜滴，q8h，2天后仍發(fā)熱，腦脊液中查到銅綠假單胞菌。萬古霉素改為5g/d，血藥濃度達2238mg/L，頭孢他啶2g，q8h，72h后仍發(fā)熱，腦脊液濃度達10mg/L。撤去放置的分流瓣膜，原治療方案48h后退熱，持續(xù)治療一個月，患者狀況良好。15臨床難治性感染臨床實例（國外文獻）患者男性，63歲，因心房分流分術(shù)引起腦膜CoN葡萄球菌治療MRSE感染的治療與萬古霉素MIC關(guān)系不清楚；臨床大多數(shù)分離菌都是污染菌；相關(guān)多的MRSE感染都與異物有關(guān)；某些CoN葡萄球菌對萬古霉素天然耐藥；建議應(yīng)用萬古霉素與利福平等聯(lián)用；16臨床難治性感染CoN葡萄球菌治療MRSE感染的治療與萬古霉素MI

7、C關(guān)系不清MRS治療根據(jù)感染部位和病原菌種類選用藥物；注意萬古霉素對MRSA的MIC的變化；監(jiān)測血藥濃度；關(guān)注藥物的安全性；依據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量和給藥間隔；17臨床難治性感染MRS治療根據(jù)感染部位和病原菌種類選用藥物；17臨床難治性感萬古霉素治療失敗？患者，男性，41歲，因車禍傷致左膝腫痛、功能受限2個月余入院。?？魄闆r：跛行，左大腿近端前內(nèi)側(cè)可見疤痕組織，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯，功能受限同，不能站立；MRI示左膝后交叉韌帶損傷；左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷伴關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)積液征象；入院后行左膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶修復(fù)重建術(shù)；18臨床難治性感染萬古霉素治療失??？患者，男性，41歲，因車禍傷致左膝

8、腫痛、功術(shù)后第15天，患者體溫37.5，左膝外側(cè)及左小腿脛前腫脹，壓之有凹陷，表面皮膚發(fā)紅，血沉、CRP升高，考慮為局部軟組織感染或骨感染；以去甲萬古霉素0.4g，q8h，治療。治療近2周，腫脹無緩解，CRP仍較高，WBC下降至3.01 09/L，N42.8%；院外專家會診意見繼續(xù)原治療方案；2天后請臨床藥學(xué)科會診。 19臨床難治性感染術(shù)后第15天，患者體溫37.5，左膝外側(cè)及左小腿脛前腫脹20臨床難治性感染20臨床難治性感染會診意見查去甲萬古霉素血藥濃度；入院時頭孢唑啉皮試陽性；在醫(yī)生和藥師監(jiān)護下重新做皮試；21臨床難治性感染會診意見21臨床難治性感染皮試結(jié)果：陰性；治療方案：頭孢唑啉2.0

9、g，q8h。兩天后患者自覺癥狀緩解，局部皮溫下降，不發(fā)熱，劑量調(diào)整為2.5g，q8h。治療10天后患者體溫、CRP、血沉恢復(fù)正常；關(guān)節(jié)腫脹消退。出院帶藥頭孢拉定膠囊口服。22臨床難治性感染皮試結(jié)果：陰性；22臨床難治性感染23臨床難治性感染23臨床難治性感染MRSA感染患者治療臨床實踐指南2011年1月，美國感染性疾?。↖DSA）發(fā)布；皮膚和軟組織感染（SSTI）：目前不建議將利福平用作SSTI的常規(guī)治療；利奈唑胺、特拉萬星、達托霉素等新藥對SSTI的療效不優(yōu)于萬古霉素，故上述橫貫物的推薦級別相同；24臨床難治性感染MRSA感染患者治療臨床實踐指南2011年1月，美國感染性疾MRSA肺炎對嚴重

10、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，如須入住ICU治療，有壞死、空洞性浸潤、膿胸等，推薦針對MRSA經(jīng)驗性治療；利奈唑胺治療MRSA療效并不優(yōu)于萬古霉素；不推薦將達托霉素和氟喹諾酮類用于MRSA肺炎治療；25臨床難治性感染MRSA肺炎對嚴重社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，如須入住IC菌血癥和心內(nèi)膜炎建議靜注萬古霉素或達托霉素治療；建議注重明確感染源和感染程度，對其他部位感染進行清除和（或）清創(chuàng)；療程少于14天可降低治愈成功率；萬古霉素聯(lián)系慶大霉素治療，其療效與達托霉素相當；26臨床難治性感染菌血癥和心內(nèi)膜炎建議靜注萬古霉素或達托霉素治療；26臨床難治指南解讀肯定了萬古霉素在MRSA治療中的地位，稱其為目前MRSA感染治療的“支柱”，推薦