中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南-課件

1、中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南1ppt課件中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南1p發(fā)熱與感染的發(fā)生率患者在1個(gè)療程化療后，發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱的比例1：Freifeld AG,Bow EJ,et al. Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-93胡龍華,.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002 年第12 卷第3 期：191-192de Naurois J,Novitzky-Basso I,et al. Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252v256,2010在國內(nèi)醫(yī)療條件下，當(dāng)外周血WB

2、C0.5109/L時(shí)，感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%98.1% 2。造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關(guān)死亡率高達(dá)11% 3。2ppt課件發(fā)熱與感染的發(fā)生率患者在1個(gè)療程化療后，發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺中性粒細(xì)胞減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)度PicazoJJ. Management of the febrile neutropenic patients. Intl J Antimicrob Agent 20053ppt課件中性粒細(xì)胞減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)度PicazoJJ. Manag由于主要病原菌、可用抗菌藥物及/或醫(yī)療相關(guān)經(jīng)濟(jì)狀況的差異，以IDSA發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南（2010）1以及歐洲ESMO中性粒

3、細(xì)胞缺乏相關(guān)發(fā)熱臨床實(shí)踐指南 （2010） 2與亞太地區(qū)的伴中粒缺乏和原因不明發(fā)熱的腫瘤患者臨床管理指南（2005）3為參考，結(jié)合國內(nèi)的流行病學(xué)資料、細(xì)菌耐藥監(jiān)測以及抗菌藥物臨床應(yīng)用的觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，制定本指南。背景與目的中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾病人群。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、診斷方法和所需的抗菌藥物治療。發(fā)熱可能是嚴(yán)重潛在感染存在的唯一征象：由于免疫功能低下，炎癥的癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確。感染相關(guān)死亡率高 。制定針對中國患者的實(shí)踐指南，可以為國內(nèi)的臨床醫(yī)師尤其是血液科和腫瘤科醫(yī)師的臨床工作提供參考，有其獨(dú)特的臨床價(jià)值和實(shí)際意

4、義。Freifeld AG,Bow EJ,et al. Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-93de Naurois J,Gill MJ,et al. Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252v256,2010Huang Xiao Jun, Shen Zhixiang, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128S1324ppt課件由于主要病原菌、可用抗菌藥物及/或醫(yī)療相關(guān)經(jīng)濟(jì)狀況的差異，以目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評估3抗菌治

5、療5臨床診斷4定義125ppt課件目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評估3抗菌治療5臨床診斷4定義125pp常見細(xì)菌病原體中性粒細(xì)胞缺乏患者的常見細(xì)菌病原體1-7除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非發(fā)酵菌在G-菌中占據(jù)很大比例。凝固酶陰性葡萄球菌在革蘭陽性菌中排第一位。朱駿,丁星等. 中國感染與化療雜志. 2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧等. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐. 2011;20(4):243-244.孫景勇,倪語星. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2006;16(2):20-217.鄧琦,李新等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2009;1

6、9(9):1159-1162.李春艷. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜. 2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2008;10(8):1222-12236ppt課件常見細(xì)菌病原體中性粒細(xì)胞缺乏患者的常見細(xì)菌病原體1-7除大腸國內(nèi)血液病感染以G-菌為主國內(nèi)一些中心的研究數(shù)據(jù)表明：血液病患者致病菌以革蘭陰性菌為主1-9。從上個(gè)世紀(jì)九十年代末起，革蘭陽性菌感染率逐漸上升。而近幾年來，革蘭陽性菌感染率未見明顯增加，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)1-2。韓冰,邸海峽等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2006;86(10):664-668王繼軍,胡凱等. 中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志. 2010;18(4):103

7、1-1035朱駿,丁星等. 中國感染與化療雜志. 2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧 等. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐.2011;20(4):243-244.孫景勇,倪語星. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2006;16(2 ):20-217.鄧琦,李新等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2009;19(9):1159-1162.李春艷. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜. 2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2008;10(8):1222-12237ppt課件國內(nèi)血液病感染以G-菌為主國內(nèi)一些中心的研究數(shù)據(jù)

8、表明：血液病細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical In

9、fectious Diseases 2009; 48:11288ppt課件細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”1. 汪復(fù),朱德妹等. 中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334.2. 肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。 2008:18(8):1-63.肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。 2010:20(16):77-83ESBL陽性大腸埃希菌和克雷伯菌屬，陽性率分別達(dá)到50-60%和40-50%1。大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株比例有增加趨勢1-3。產(chǎn)ESBL菌株比例產(chǎn)ESBL菌比例增加耐藥菌比例呈增加趨勢9ppt課件1. 汪復(fù),朱德妹等. 中國感染與化

10、療雜志. 2010;102012年CHINET監(jiān)測 產(chǎn)ESBL菌株檢出率102012-中國CHINET 資料匯總大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌+產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs的檢出率分別為55.3%、41.0%和20.7%10ppt課件2012年CHINET監(jiān)測 產(chǎn)ESBL菌株檢出率10201219613株非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率（%）112012-中國CHINET 資料匯總耐藥率仍以對頭孢哌酮-舒巴坦最低，但對8種抗菌藥物的敏感率大多在50%60%11ppt課件19613株非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率（%）112012-中既往90d內(nèi)使用過碳青霉烯類患者，非發(fā)酵菌感染比例增加

11、。近年來包括對亞胺培南耐藥的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈增多趨勢1 。耐藥菌比例呈增加趨勢碳青霉烯暴露患者非發(fā)酵菌比例更高多重耐藥菌株的比例1. 王輝等. 中國檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志. 2005;28(6):36-41.12ppt課件既往90d內(nèi)使用過碳青霉烯類患者，非發(fā)酵菌感染比例增加。耐藥 廣泛耐藥/泛耐藥革蘭陰性桿菌的檢出率(%)（中國CHINET 2008-2012）鮑曼不動(dòng)桿菌的XDR/PDR菌株的檢出率在升高！132012-中國CHINET 資料匯總13ppt課件 廣泛耐藥/泛耐藥革蘭陰性桿菌的檢出率(%)（中國CHIN耐藥菌比例呈增加趨勢耐藥G+菌比例高例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和

12、耐萬古霉素腸球菌（VRE）等。在一些血液中心，MRSA的比例超過90%1，甚至達(dá)到100%2。09年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA 和MRCNS) 平均為52. 7%和71. 7%3 。朱駿,丁星. 中國感染與化療雜志. 2006; 6(1):37-41吳蓓倩,冷海燕等. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2008;10(8):1222-1223汪復(fù),朱德妹等. 中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334.我國仍需要粒缺伴發(fā)熱患者的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步了解粒缺伴發(fā)熱患者作為特殊疾病人群的臨床特點(diǎn)。14ppt課件耐藥菌比例呈增加趨勢耐藥G+菌比

13、例高例如耐甲氧西林金黃色葡萄目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1215ppt課件目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1215p定義中性粒細(xì)胞缺乏：指外周血中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)（ANC）0.5109/L，或預(yù)期48h后ANC0.5109/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC0.1109/L發(fā)熱：指單次口腔溫度測定38.3，或38.0持續(xù)超過1小時(shí)中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)避免測定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。由于患者的臨床表現(xiàn)差異較大，臨床判斷在決定患者是否需要抗菌藥物治療時(shí)起著關(guān)鍵性作用。即使患者不能滿足上述定義，需要醫(yī)生仔細(xì)甄別是否應(yīng)用抗菌

14、藥物治療，例如，對于全身狀況不良的患者，尤其是老年患者應(yīng)警惕感染時(shí)可能無發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。16ppt課件定義中性粒細(xì)胞缺乏：指外周血中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)（ANC）0目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1217ppt課件目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1217p患者風(fēng)險(xiǎn)評估參照IDSA發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南（2010版）*，我們將高危和低?；颊叨x為：Freifeld AG,Bow EJ,et al. Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-93不符合嚴(yán)格低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療。18ppt課件患者

15、風(fēng)險(xiǎn)評估參照IDSA發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南（2IDSA19ppt課件IDSA19ppt課件目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1220ppt課件目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1220p臨床資料采集詳細(xì)的病史詢問和體格檢查是對患者進(jìn)行評估時(shí)的基本工作。 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的炎癥癥狀和體征往往減弱或缺乏，發(fā)熱常為嚴(yán)重潛在感染的唯一征象。21ppt課件臨床資料采集詳細(xì)的病史詢問和體格檢查是對患者進(jìn)行評估時(shí)的基本輔助檢查微生物學(xué)檢查：重視血培養(yǎng)（做血培養(yǎng)時(shí)推薦至少行兩套培養(yǎng)檢查；經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物治療后持續(xù)發(fā)熱患者，可間隔2d重復(fù)1次培養(yǎng)）。影像學(xué)檢查：對于

16、有呼吸道癥狀和體征的患者應(yīng)行胸部CT檢查，以排除肺炎。有臨床指征時(shí)，應(yīng)對其他部位（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進(jìn)行CT檢查。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：包括完整血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）；血漿肌酐和尿素氮水平測定；電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測定等。并應(yīng)至少每3天進(jìn)行復(fù)查。22ppt課件輔助檢查微生物學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：22ppt課件血培養(yǎng)血培養(yǎng)總量是檢測血行感染的一項(xiàng)重要決定因素； 應(yīng)取得至少兩套血培養(yǎng)標(biāo)本（一套標(biāo)本由取自一處靜脈穿刺或?qū)Ч苋肼烦槌龅募s20ml血液，分為裝入需氧菌和厭氧菌血培養(yǎng)瓶內(nèi)所組成）； 建議從各CVC管腔（如果存在）及外周靜脈中各取一套血培養(yǎng)標(biāo)本 ；如果經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療后發(fā)熱仍持續(xù)，那么

17、可以每間隔2天進(jìn)行1次兩套血培養(yǎng)檢查；最近的兩項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，兩套血培養(yǎng)能檢出重病患者中80%90%的血液病原菌，而3套標(biāo)本則可取得96%的檢出率。J Clin Microbiol 2007; 45:35468. Clin Infect Dis 2004; 38:172430. 23ppt課件血培養(yǎng)血培養(yǎng)總量是檢測血行感染的一項(xiàng)重要決定因素； J Cl目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1224ppt課件目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1224p目標(biāo)： 降低細(xì)菌感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率。用藥原則：覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅其生命的最可能的和最有毒力的病

18、原菌，直至更準(zhǔn)確的血培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)：殺菌活性抗假單胞菌活性良好的安全性I 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療25ppt課件目標(biāo)：I 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療25ppt課件高危患者的治療：I 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療26ppt課件高?；颊叩闹委煟篒 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療26ppt課件中性粒細(xì)胞減少患者導(dǎo)管相關(guān)感染 對同時(shí)取自CVC和靜脈的標(biāo)本所進(jìn)行定量血培養(yǎng)的DTP120分鐘提示有CLABSI ;CLABSI最常由皮膚和黏膜的定植菌所引起，包括凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和白色念珠菌 ；對于由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌或分枝桿菌所引起的CLABSI，除全身應(yīng)用抗菌治療至少1

19、4天外，建議拔除導(dǎo)管; 復(fù)雜CLABSI，是指存在深部組織感染，心內(nèi)膜炎，膿毒性血栓形成（A-），或接受適當(dāng)抗菌治療患者拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性菌血癥或真菌血癥72小時(shí)，推薦對其進(jìn)行長期治療（46周）。27ppt課件中性粒細(xì)胞減少患者導(dǎo)管相關(guān)感染 對同時(shí)取自CVC和靜脈的標(biāo)本I 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療低?；颊叩闹委煟?8ppt課件I 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療低危患者的治療：28ppt課件I 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療流程：發(fā)熱（38.3）和中性粒細(xì)胞減少（0.5109/L）低危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少7天且病情穩(wěn)定無內(nèi)科合并癥高危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少7天病情不穩(wěn)定或任一內(nèi)科合并癥門診應(yīng)用抗菌藥

20、物如能耐受和吸收，口服藥物有看護(hù)，電話，交通工具患者和醫(yī)師共同決定口服環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或阿莫西林/克拉維酸于門診治療結(jié)束前，在門診觀察4-24小時(shí)，以保證經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物耐受且患者病情穩(wěn)定住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物確診感染需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定如果有效且滿足出院治療標(biāo)準(zhǔn)（見正文）住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物單藥治療（以下任一種）哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶根據(jù)特定的病情，X線攝片和/或培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。例如：萬古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖胺類并改用碳青霉烯類用于肺炎或革蘭陰性菌血癥治療甲硝唑用于腹部感染或疑有

21、艱難梭菌感染的治療29ppt課件I 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療流程：發(fā)熱（3II 抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整原則：根據(jù)以下因素進(jìn)行綜合判斷危險(xiǎn)分類（低?；蚋呶＃┐_診感染的病原菌患者對初始治療的反應(yīng)Freifeld AG,Bow EJ,et al. Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-93接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療后，若患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱3d時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和按癥狀進(jìn)行的其它檢查以尋找感染源。30ppt課件II 抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整原則：根據(jù)以下因素進(jìn)行綜合判斷FreII 抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整具體方案：Recommendation

22、s of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. MMWR Recomm Rep 1995; 44:11331ppt課件II 抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整具體方案：RecommendatioII 抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整具體方案：接前32ppt課件II 抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整具體方案：接前32ppt課件II 抗菌藥物的調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2-4d后的患者治療流程：經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療24d

23、后低危高危持續(xù)性發(fā)熱病情不穩(wěn)定對新發(fā)或感染惡化部位檢查和再次CT及MRI檢查感染惡化處培養(yǎng)/活檢/引流評估給藥劑量和抗菌譜是否適當(dāng)考慮添加經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者擴(kuò)大抗菌譜無法解釋的發(fā)熱無法解釋的發(fā)熱確診感染熱退培養(yǎng)陰性住院（如果為門診患者），靜脈應(yīng)用廣譜抗菌素治療持續(xù)性發(fā)熱病情穩(wěn)定熱退培養(yǎng)陰性根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位更改抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療不變對感染部位進(jìn)行評估持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC0.5109/L或更高持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC0.5109/L對于確診的感染，持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物7-14天或更長，直至ANC0.5109/L。有效無效33ppt課件II 抗菌藥物的調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2-4d后的患者治療流程：Hans-Heinrich Wolf & Malte Leithuser & Georg