食管癌術(shù)后的醫(yī)療護理查房講義課件

1、食管癌術(shù)后的醫(yī)療護理查房食管癌術(shù)后的醫(yī)療護理查房黃維銀，男，67歲，2017年9月27日因進食哽咽1月余，加重一周，內(nèi)一科以“食管癌”收入院。既往有高血壓，糖尿病病史。T：36.4 P:64次/分 R:124/88mmHg黃維銀，男，67歲，2017年9月27日因進食哽咽1月余，加2017年9月30日因“食管中下段鱗癌”轉(zhuǎn)入外一科進行擇期手術(shù)，完善相關(guān)檢查。2017年9月30日因“食管中下段鱗癌”轉(zhuǎn)入外一科進行擇期手患者于2017年10月2日8:00入手術(shù)室在全麻下行“食管癌根治+胃食管吻合術(shù)”，術(shù)畢于15：20平車推入ICU T：37 P:98次/分 R:118/70mmHg。帶氣管插管、胃

2、管、空腸營養(yǎng)管、中心靜脈置管（通暢）、胸腔閉式引流管（未見水柱波動，未見氣泡溢出，引流液呈淡血性）、血漿管（淡血性）、縱膈引流管（持續(xù)負壓吸引呈淡血性）、尿管（淡黃色）。遵醫(yī)囑于心電監(jiān)護、呼吸機輔助呼吸、胃腸減壓引流出深褐色液等?；颊哂?017年10月2日8:00入手術(shù)室在全麻下行“食管癌10月3日1:00充分吸痰后拔出氣管插管，患者心率快130次/分，乳酸高：2.02mmol/L，考慮容量不足給予適當補液，腸外營養(yǎng)，指氧飽和度在80-92%，全身無力，咳痰無力，于21:00遵醫(yī)囑于無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，指氧飽和度在85-90%,二氧化碳分壓46.3mmhg。10月3日10月4日無惡心嘔吐，仍然

3、全身無力，呼吸困難，乳酸：2.99mmol/L，二氧化碳分壓41.5mmhg。 彩超示右側(cè)胸腔積水于16:00在床旁局麻下行右側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，引流出淡血性渾濁液，CT提示右側(cè)液氣胸肺組織壓縮約20%，左側(cè)氣胸肺組織壓縮約10%10月4日10月5日10:00意識呈昏睡狀，呼之能睜眼，無遵囑運動，猴頭聞及大量痰鳴音，指氧飽和度80%吸痰后未上升，協(xié)助醫(yī)生于床旁行緊急氣管插管，乳酸0.76mmol/L，二氧化碳分壓56.3mmhg，經(jīng)氣管插管吸出大量黃白色粘痰。10月5日10月8日00:07心律下降至40次/分，血壓77/46mmhg，遵醫(yī)囑于阿托品0.5mg靜脈推注后00:10心率62次/分，逐

4、漸升高至100次/分，血壓80/52mmhg，于去甲腎上腺素維持血壓，多巴酚丁胺強心，二氧化碳分壓94.4mmhg。11:00彩超提示右側(cè)胸腔大量積液，于12:30在床旁局麻下行右側(cè)胸腔穿刺抽液術(shù)+置管術(shù)，抽出咖啡色渾濁液，因胸腔引流液類似胃液，胸水淀粉酶陽性，考慮食管瘺可能性較大。10月8日10月9日11:20在床旁局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出褐色渾濁液，水柱波動在0.5-1cm之間，未見氣泡溢出。10月9日食管癌術(shù)后的醫(yī)療護理查房講義課件請在此處添加標題請在此處添加副標題1.胸腔閉式引流管左2.血漿引流管3.縱隔引流管請在此處添加標題請在此處添加副標題1.胸腔閉式引流管左2.血食管癌

5、術(shù)后的醫(yī)療護理查房講義課件請在此處添加標題請在此處添加文本請在此處添加文本7.胸腔閉式引流管右8.尿管請在此處添加標題請在此處添加文本請在此處添加文本7.胸腔閉式食管癌術(shù)后的醫(yī)療護理查房講義課件食管癌術(shù)后的醫(yī)療護理查房講義課件食管癌術(shù)后的醫(yī)療護理查房講義課件 護理診斷護理目標護理措施 疼痛 與術(shù)后傷口有關(guān) 患者的疼痛感減輕1.遵醫(yī)囑使用止痛類藥物2.囑咐病人家屬多與其進行交流, 轉(zhuǎn)移其注意力,以減輕疼痛感 清理呼吸道無效 與術(shù)后肺部萎縮,痰液不易排出有關(guān) 患者能有效的呼吸咳嗽1.勵患者做深呼吸，幫助病人拍 背，協(xié)助其將痰咳出2.刺激咳嗽3.霧化吸入 活動無耐力 與疼痛，營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)有關(guān) 患

6、者能獨自進行簡單的日?；顒?鼓勵患者在其耐受的范圍內(nèi)多做活動,如有困難,可讓家屬幫助其活動 術(shù)后護理評估 護理診斷護理目標護理措施 疼痛1. 護理診斷護理目標護理措施水,電解質(zhì)平衡紊亂 與術(shù)后禁食、禁飲,體液丟失等原因有關(guān) 患者術(shù)后不發(fā)生明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂現(xiàn)象 每天及時為病人補充每天機體所需的營養(yǎng)液 有皮膚完整性受損的危險與長期臥床,局部組織受壓有關(guān) 患者術(shù)后不發(fā)生壓瘡1.囑病人經(jīng)常翻身2.經(jīng)常按摩受壓部位,促進局 部血液循環(huán)3.貼潰瘍貼,保護受壓組織4.使用氣墊床5.定時觀察患者受壓皮膚的 狀況,做好風險評估 潛在并發(fā)癥有吻合口瘺的可能 與局部感染、血液循環(huán)障礙有關(guān) 患者術(shù)后不發(fā)生并發(fā)癥

7、1.密切觀察患者的生命體征,如有發(fā)熱,及時進行抗感染治療;2.定時更換傷口敷料以及胸瓶,避免傷口感染和逆行感染;3.做好術(shù)后飲食指導 護理診斷護理目標護理措施水,電解質(zhì)平衡紊亂 每天有脫管的危險妥善固定各導管，保持其通暢在位。床頭放警示標志躁動病人給以適當?shù)募s束，觀察約束肢體皮膚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛班班交接管道的位置、刻度、通暢情況、引流液的量、色、質(zhì)有脫管的危險妥善固定各導管，保持其通暢在位。 胃腸減壓護理 （1）胃腸減壓期間應禁食、禁飲，一般應停服藥物 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出 （3）保持胃管通暢：維持有效負壓，每隔24小時用生理鹽水1020ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。 （

8、4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。 胃腸減壓護理（5）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并于術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復。（7）拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分 離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。食管癌術(shù)后的醫(yī)療護理查房講義課件胸腔閉式引流管的護理1、保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以

9、防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。胸腔閉式引流管的護理1、保持管道的密閉和無菌使用前注意3、維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長

10、玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內(nèi)負壓的大小。正常水柱上下波動4-6CM。如水柱無波動，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。3、維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應4、妥善固定運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5、觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應小于80MLH，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或

11、紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。每日更換水封瓶。作好標記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。6、脫管處理若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。4、妥善固定運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位7、拔管指征48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。8

12、、拔管后觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀7、拔管指征48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變空腸營養(yǎng)管的護理一、營養(yǎng)液的選擇 鼻空腸內(nèi)不同于經(jīng)胃的營養(yǎng),對營養(yǎng)液的配方、濃度、滲透壓及污染情況要求相對較高。由于空腸內(nèi)無胃酸的殺菌作用，因而對營養(yǎng)液的細菌污染要特別注意，要求按靜脈輸注標準操作盡量避免污染。如自行配制營養(yǎng)液每次僅配制當日量，4保存。輸注時飲食的溫度應接近體溫，配好的飲食在容器中懸掛的時間不應超過8h，新鮮飲食不應與已用過飲食混合。配制時間過久食物可能變質(zhì)凝固，也可導致堵管并注意防止霉變、腐敗的食物引起細菌或真菌性腸炎。空腸營養(yǎng)管的護理一、營養(yǎng)液的選擇二

13、、 輸注方式 臨床實踐表明，連續(xù)輸注營養(yǎng)液吸收效果較間歇性輸注好，病人胃腸道不良反應少，營養(yǎng)支持效果好。插管后應立即注入生理鹽水50 mL，以沖洗插管時分泌的胃液及膽汁等黏液。第1次泵注營養(yǎng)液前，應緩慢泵入5%葡萄糖生理鹽水500 mL，以檢查管道是否通暢，并使腸道有個適應過程。先以60 mL/h速度輸入，如果耐受良好，可以逐漸增加速度，直至120 mL為止。開始輸注時速度較慢，更易發(fā)生堵管，應加強觀察，在情況允許時，盡量使用輸液泵輸入，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。輸注完畢后應使用溫開水或生理鹽水沖洗管道。一旦發(fā)生灌注不暢，考慮堵管的可能，可使用20 mL注射器反復沖洗、抽吸，或?qū)⒁让溉苡跍厮笞⑷?。?/p>

14、、 輸注方式 三、 妥善固定 使用黏度高、透氣性好、3M公司生產(chǎn)的胃管貼，貼在鼻翼兩側(cè)并將管道牢牢固定好，導管尾端，固定在耳上、頭側(cè)，避免壓迫管道。4 h檢查營養(yǎng)管的位置1次，測量外露部分的長度，做好記錄，做到班班交接。固定管道的膠布如出現(xiàn)潮濕、污染、脫落等及時更換。三、 妥善固定 四 、 做好健康教育與溝通 做好病人和家屬的健康教育，講解插好鼻空腸管后，不要牽拉折疊管道，下床活動時要告知護理人員，將管道完全固定好后再下床，晚上睡覺時，避免壓迫牽拉管道。病人自己不能隨便向管道內(nèi)灌注其他物質(zhì)。醫(yī)護人員做好溝通，護士主動向醫(yī)生了解病人的治療方案，并參與置管過程，了解病人的動向，以便病人回到病房后，

15、及時固定管道。四 、 做好健康教育與溝通 五、 心理護理 該類病人由于病情重，病程長，無論在精神上或經(jīng)濟方面負擔都很重，需加強心理護理。為避免病人不愿繼續(xù)治療或出現(xiàn)并發(fā)癥后出現(xiàn)厭煩心理，在實施EN時應先告知病人營養(yǎng)支持的重要性及解釋治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥要及時發(fā)現(xiàn)和處理，使病人積極配合及順利完成治療。五、 心理護理 食管癌術(shù)后的醫(yī)療護理查房講義課件食管癌術(shù)后的醫(yī)療護理查房講義課件血漿引流管的護理常規(guī)1、管道要妥善固定，留于適當?shù)拈L度，給于翻身和活動的空間，以免彎曲、受壓和脫出。 （1）保持引流袋（瓶）低於腰部以下，防止逆流。 （2）保持管道周圍皮膚清潔干燥，如敷料滲濕應及時更換

16、。造瘺管可用凡士林紗布或氧化鋅油膏保護局部皮膚。引流管連接一次性無菌引流袋，每日更換。 2、保持管道通暢：定時擠壓引流管，術(shù)后當天需12小時擠壓一次，如引流液多者應153 0分鐘擠壓一次，甚至連續(xù)擠壓。如遇阻塞現(xiàn)象，應用生理鹽水進行沖洗。引流液達到袋子一半時，予以傾倒。 血漿引流管的護理常規(guī)1、管道要妥善固定，留于適當?shù)拈L度，給于3、觀察引流管引流的量、性質(zhì)及顏色，并做好記錄，正常的顏色為淡紅色，后期為黃色，清亮液，每日0100ML，若每小時量大于50ML，持續(xù)3小時且呈紅色則為異常，或血漿管引流液呈膽汁色，應立即報告醫(yī)生。如引流液突然減少，病人有腹脹的感覺，觀察管道是否有堵塞。 4、引流管應

17、分清每條管道在腹腔內(nèi)放置的部位，寫明標簽，貼在管壁上便于觀察。 5、置管期間還應觀察和傾聽病人主訴。觀察內(nèi)容：患者的腹部、全身情況、癥狀是否減輕、體溫是否正常等。3、觀察引流管引流的量、性質(zhì)及顏色，并做好記錄，正常的顏色為尿管的護理1、 妥善固定 固定好各種導尿管及集尿袋，防止牽拉和滑脫。 2、 定時觀察 根據(jù)病情定時觀察尿的顏色、性狀，及時排空集尿袋，并記錄尿量。 正常尿量：15002000ml /24h 正常顏色 ：無色透明或淡黃色 異常尿量：多尿2500ml/24h 少尿400ml/24h 無尿100ml/24h 異常尿：血尿；血紅蛋白尿；膽紅素尿；乳糜尿 3、 保持引流通暢 ，勿使導管

18、扭曲，受壓或堵塞。堵塞時及時檢查并調(diào)整尿管位置 用呋喃西林反復沖洗必要時更換。對急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人，應緩慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分在幾小時內(nèi)逐漸放出，并采用間歇性引流；危重病人或腎功能不良者，采用持續(xù)引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要時用生理鹽水沖洗；腎造瘺管沖洗必須在醫(yī)師指導下進行操作。尿管的護理1、 妥善固定 固定好各種導尿管及集尿袋，防止牽拉4、 防止逆行感染 無菌集尿袋應低于尿路引流部位，防止尿液倒流。 尿道內(nèi)留置導尿管者，每日用0.1苯扎溴銨棉球消毒尿道口及外陰2次，除去分泌物及血痂。每天行膀胱沖洗2次。 定時放出集尿袋中的尿液，每日更換1次集尿袋。 長期置管者定時更換。尿道內(nèi)導尿管每周更換1次，覃形尿管每2周更換1次，拔管后間隔4小時再安置。 盡量不拆卸接口處，以減少感染機會，沖洗及更換管時嚴格無菌操作。 每周作尿常規(guī)和尿細菌培養(yǎng)1次，以便及時發(fā)現(xiàn)感染。 鼓勵病人多飲水，每日20003000ml