骨盆骨折關(guān)節(jié)外科培訓(xùn)課件

1、骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折關(guān)節(jié)外科講課內(nèi)容骨盆解剖骨盆骨折病因和機制骨折分類診斷緊急情況和處理治療2骨盆骨折關(guān)節(jié)外科講課內(nèi)容骨盆解剖2骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆解剖骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體；后面的骶骨和兩個髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。骶神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)髂內(nèi)外動脈及其分支 相鄰器官3骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆解剖骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖4骨盆骨折關(guān)節(jié)外科4骨盆骨折關(guān)節(jié)外科5骨盆

2、骨折關(guān)節(jié)外科5骨盆骨折關(guān)節(jié)外科6骨盆骨折關(guān)節(jié)外科6骨盆骨折關(guān)節(jié)外科7骨盆骨折關(guān)節(jié)外科7骨盆骨折關(guān)節(jié)外科8骨盆骨折關(guān)節(jié)外科8骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折病因和機制交通意外事故中骨盆被撞擊砸壓或輾軋，夜間地震建筑物倒塌砸傷側(cè)臥位砸傷，壓縮型骨折俯臥位砸傷，分離型或開書型骨折9骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折病因和機制交通意外事故中骨盆被撞擊砸壓或輾軋，夜間地骨折分類骨折后形態(tài)：壓縮型、分離型、中間型骨盆環(huán)穩(wěn)定性：穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折骨折部位（不穩(wěn)定性骨折）：骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷、髂骨翼后部直線骨折、骶孔直線骨折、骶骨骨折Tile分類Young-Burgess分類 10骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨折分類骨折

3、后形態(tài)：壓縮型、分離型、中間型10骨盆骨折關(guān)節(jié)外Tile分類基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）11骨盆骨折關(guān)節(jié)外科Tile分類基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作Tile分型A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。 A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷12骨盆骨折關(guān)節(jié)外科Tile分型A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷

4、的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。B3雙側(cè)B型損傷。B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。13骨盆骨折關(guān)節(jié)外科B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨C型 旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂 合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶

5、髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。C1單側(cè)傷。14骨盆骨折關(guān)節(jié)外科C型 旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)C型C1C2C315骨盆骨折關(guān)節(jié)外科C型C115骨盆骨折關(guān)節(jié)外科Tile骨折分類的損傷特點 分型 共同點 特異點 穩(wěn)定型 A1 骨盆邊緣撕脫骨折，如髂前上、下棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫 A2 骨盆環(huán)穩(wěn)定型損傷 單純性髂骨翼骨折或移位微小的骨盆環(huán)穩(wěn)定性損傷 A3 骶骨或尾骨橫斷骨折 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型 B1 開書式損傷（open book injury） B2 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型損傷 側(cè)方擠壓損傷，可分為單側(cè)型和對側(cè)型（桶柄樣損傷） B3 雙側(cè)B型損傷 旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型 C1 單側(cè)損傷，后

6、方可為髂骨、骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位 C2 旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型損傷 雙側(cè)損傷，其中一側(cè)為C型損傷，另一側(cè)為B型損傷 C3 雙側(cè)C型損傷或合并髖臼骨折16骨盆骨折關(guān)節(jié)外科Tile骨折分類的損傷特點 分型 17骨盆骨折關(guān)節(jié)外科17骨盆骨折關(guān)節(jié)外科18骨盆骨折關(guān)節(jié)外科18骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的診斷 患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯，骨盆擠壓分離試驗。 患側(cè)肢體縮短 ，髂后上棘較健側(cè)明顯凸起 19骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的診斷 患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。骨盆骨折的診斷-X線入口位出口位前后位20骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的診斷-X線入

7、口位出口位前后位20骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的診斷-CT顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)顯示髖臼結(jié)構(gòu)可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形21骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的診斷-CT顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)21骨盆骨折緊急情況和處理尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷出血、休克22骨盆骨折關(guān)節(jié)外科緊急情況和處理尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷出骨折出血、休克骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢。嚴(yán)重大出血常超過1000ml，積聚于腹膜后。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克表現(xiàn)，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別

8、，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤認為是腹腔內(nèi)出血。23骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨折出血、休克骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多處理盡量減少搬動，木板搬運。傷情判斷，腹腔臟器損傷鑒別。輸入大量全血，1000ml以上。血管DSA明確出血，并行TAE栓塞動脈。病房行骨牽引穩(wěn)定骨盆。24骨盆骨折關(guān)節(jié)外科處理盡量減少搬動，木板搬運。24骨盆骨折關(guān)節(jié)外科尿道或膀胱損傷對骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。25骨盆骨折關(guān)節(jié)外科尿道或膀胱損傷對骨

9、盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，處理置入軟導(dǎo)尿管，保持尿液通暢。定期擴張尿道，防止尿道狹窄。預(yù)防尿道感染。26骨盆骨折關(guān)節(jié)外科處理置入軟導(dǎo)尿管，保持尿液通暢。26骨盆骨折關(guān)節(jié)外科神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨區(qū)區(qū)）時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好（一般50%）。27骨盆骨折關(guān)節(jié)外科神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨區(qū)區(qū)）時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的處理骶1、骶2神經(jīng)損傷，坐骨神經(jīng)痛者，可先非手術(shù)治療，無效者再手術(shù)探查。足下垂者，75%非手術(shù)治療無效，盡早手術(shù)探查減壓。骶管區(qū)骨折伴大小便功能障礙者，手術(shù)椎板減壓。28骨盆骨折關(guān)節(jié)外

10、科處理骶1、骶2神經(jīng)損傷，坐骨神經(jīng)痛者，可先非手術(shù)治療，無效者直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥。多為厭氧菌感染。感染嚴(yán)重，需要特別注意。發(fā)生在腹膜反折以下可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。可引起彌漫性腹膜炎發(fā)生在腹膜反折以上29骨盆骨折關(guān)節(jié)外科直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見處理修補并結(jié)腸造口。低位直腸傷若不能縫合腸壁破損，需局部引流。注意盆腔感染，合理應(yīng)用抗生素。30骨盆骨折關(guān)節(jié)外科處理修補并結(jié)腸造口。30骨盆骨折關(guān)節(jié)外科 腹部內(nèi)臟器損傷臟器損傷分為實質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%55不等

11、實質(zhì)性臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷VS31骨盆骨折關(guān)節(jié)外科 腹部內(nèi)臟器損傷臟器損傷分為實質(zhì)性32骨盆骨折關(guān)節(jié)外科32骨盆骨折關(guān)節(jié)外科治療原則明確骨盆骨折的分類，采取正確的治療方法。穩(wěn)定性骨折，保守治療，休息、止痛，一般不需整復(fù)骨折不穩(wěn)定性骨折必須早期復(fù)位 非手術(shù)治療：骨牽引、骨盆懸吊 外固定架治療 手術(shù)治療33骨盆骨折關(guān)節(jié)外科治療原則明確骨盆骨折的分類，采取正確的治療方法。33骨盆骨折骨盆骨折的治療骨盆外固定支架34骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療骨盆外固定支架34骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折關(guān)節(jié)外科培訓(xùn)課件骨盆骨折的治療手術(shù)時機：不主張24h 內(nèi)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，但若延遲處理超過 3 周

12、將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙。因此，如何選擇手術(shù)時機和內(nèi)固定方式仍是個難題。一般選擇在患者全身情況穩(wěn)定后，大多數(shù)為傷后23天。36骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療36骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療骨盆邊緣性骨折： 只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息34周即可。如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療。37骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療骨盆邊緣性骨折：如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療骨盆骨折的治療有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在局部作強地松龍封閉。38骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治

13、療有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）38骨盆骨骨盆骨折的治療骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致導(dǎo)致骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。一般無手術(shù)指征。骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位Text in here恥骨聯(lián)合輕度分離骨盆環(huán)單處骨折一側(cè)恥骨上下支骨折Text in here髂骨骨折Text in here一側(cè)恥骨上下支骨折Text in here一側(cè)恥骨上下支骨折Text in here一側(cè)恥骨上下支骨折Text in here一側(cè)恥骨上下支骨折Text in here一側(cè)恥骨上下支骨折恥骨聯(lián)合輕度分離39骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骶髂

14、關(guān)節(jié)輕度脫位Te骨盆骨折的治療骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴(yán)重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。大多主張手術(shù)內(nèi)固定治療。 骨盆環(huán)雙處骨折Text in hereText in hereText in hereText in here一側(cè)恥骨上下支骨折一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離 骶髂關(guān)節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離 雙側(cè)恥骨上下支骨折 髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折 40骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)雙處骨折Text in 骨盆骨折的治療手術(shù)治療恥骨聯(lián)合入路 -暴露恥骨聯(lián)合分離41骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療手術(shù)治療恥骨

15、聯(lián)合入路 -暴露恥骨骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂腹股溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合 42骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂腹股溝入路-暴露髂骨翼骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂腹股溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合43骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂腹股溝入路-暴骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂股骨溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合 44骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂股骨溝入路-暴露髂骨翼骨盆骨折的治療手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)前入路髂骨翼骨折此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用，以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。45骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)前入路髂骨翼骨折45骨骨盆骨折的治療手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路 經(jīng)骶骨空心螺釘固定-骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位 Locked Transsacral Screw Fixation of Bilateral Injuries ofthe Posterior Pelvic