醫(yī)學(xué)課件-植物狀態(tài)與最小意識(shí)狀態(tài)課件

1、植物狀態(tài)/最小意識(shí)狀態(tài)1植物狀態(tài)/最小意識(shí)狀態(tài)16國(guó)VS患病率英國(guó) 27% 根據(jù)1500例PVS/55500000計(jì)算荷蘭 6.7 % 根據(jù)100例PVS/15000000計(jì)算以色列 5.6% 根據(jù)8年134例PVS/45000000計(jì)算法國(guó) 14.2% 根據(jù)人口普查48例PVS/34000000計(jì)算日本 24.7% 根據(jù)37例PVS/1500000計(jì)算美國(guó) 60-100% 根據(jù)15000-25000例PVS/219975000計(jì)算 英美等國(guó)1個(gè)月可診斷為PVS日本認(rèn)為植物狀態(tài)（VS）持續(xù)3個(gè)月以上才能診斷為PVS26國(guó)VS患病率英國(guó) 27% 根據(jù)1533中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的VS標(biāo)準(zhǔn)（

2、1996）1、認(rèn)識(shí)功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠覺(jué)醒周期4、不能理解和表達(dá)語(yǔ)言5、能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼6、可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7、丘腦下部及腦干功能基本保存4中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的VS標(biāo)準(zhǔn)（1996）1、認(rèn)識(shí)功能持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)分量表 (中國(guó)南京標(biāo)準(zhǔn) 201 1 年修訂版 ) 植物狀態(tài)（VS）： 1認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng) ，不能執(zhí)行指令 ； 2能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼； 3有睡眠 一 覺(jué)醒周期 ； 4有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)； 5不能理解和表達(dá)語(yǔ)言； 6保持自主呼吸和血壓 ； 7丘腦下部及腦干功能基本保存 。 5持續(xù)性植物狀態(tài)診斷

3、標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)分量表 VS持續(xù)多久才能稱(chēng)為PVS？日本學(xué)者多數(shù)主張VS持續(xù)3個(gè)月才稱(chēng)為PVSBricolo(1980)指出外傷性昏迷病人必須在一年后才能肯定為PVSHausofic(1985)則主張持續(xù)2個(gè)月以上才能確定為PVS美國(guó)多學(xué)科PVS研究組將PVS定義為：急性外傷性及非外傷性腦損傷的VS持續(xù)一個(gè)月后為PVS6VS持續(xù)多久才能稱(chēng)為PVS？日本學(xué)者多數(shù)主張VS持續(xù)3個(gè)月才我國(guó)PVS定義無(wú)論是外傷性或非外傷性VS持續(xù)一個(gè)月都應(yīng)稱(chēng)為PVS。 根據(jù)外傷性昏迷資料庫(kù)的統(tǒng)計(jì)，即使在頭三個(gè)月內(nèi)的33的PVS病人恢復(fù)了意識(shí)，但在36月期間仍有9恢復(fù)意識(shí)，612月間又有10恢復(fù)意識(shí)。因此，持續(xù)一個(gè)月即

4、可認(rèn)為是“持續(xù)性”7我國(guó)PVS定義7永久性植物狀態(tài)美國(guó)PVS專(zhuān)題研究組的意見(jiàn)是： 外傷性PVS持續(xù)12個(gè)月以上即可判定為永久性， 非外傷性PVS持續(xù)3個(gè)月即可判定為永久性。我國(guó)采用該意見(jiàn)，因?yàn)檫@是根據(jù)大量資料統(tǒng)計(jì)的結(jié)果。8永久性植物狀態(tài)美國(guó)PVS專(zhuān)題研究組的意見(jiàn)是：8最小意識(shí)狀態(tài)（mimimally conscious stata,MCS）定義：一種意識(shí)的嚴(yán)重改變情況，有極小但很明確的自我和環(huán)境覺(jué)醒的行為證據(jù)。 （1998年Aspen神經(jīng)行為研討會(huì)）9最小意識(shí)狀態(tài)（mimimally conscious sta 最小意識(shí)狀態(tài)（mimimally conscious state,MCS）最小意識(shí)

5、狀態(tài)或微意識(shí)狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.刺激可定位躲避 2.眼球持續(xù)跟蹤 3.對(duì)刺激能定位，偶爾能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令 4.能咀嚼，可執(zhí)行簡(jiǎn)單指令 5.對(duì)情感語(yǔ)言出現(xiàn)流淚、興奮、痛苦等表現(xiàn) 如能滿足上述5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任何一個(gè)，那么這個(gè)患者可以被分類(lèi)為最小意識(shí)狀態(tài)。 -持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)分量表 (中國(guó)南京標(biāo)準(zhǔn) 2011 年修訂版 ) 10 最小意識(shí)狀態(tài)（mimimally conscious st植物狀態(tài) VS 最小意識(shí)狀態(tài)兩者的共性： 患者可以無(wú)意識(shí)睜眼；患者可以擁有睡眠覺(jué)醒周期。11植物狀態(tài) VS 最小意識(shí)狀態(tài)兩者的共性：11PVS評(píng)分量表（南京2011）12PVS評(píng)分量表（南京2011）12M

6、CS發(fā)病原因急性損傷:創(chuàng)傷最為常見(jiàn)，非創(chuàng)傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，如心搏呼吸驟停、窒息等腦血管意外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、腫瘤、中毒等。變性及代謝性疾?。喊柎暮Ｄ?、多發(fā)性腦梗死、癡呆、帕金森病是成人中常見(jiàn)的病因。在兒童常見(jiàn)于神經(jīng)節(jié)脂質(zhì)沉病，腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、線粒體腦病、灰質(zhì)變性等疾病。發(fā)育畸形：先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等。13MCS發(fā)病原因急性損傷:創(chuàng)傷最為常見(jiàn)，非創(chuàng)傷性損傷包括各種原病例共享：患者：蒙*性別：男年齡：24現(xiàn)病史：患者于2012年05月24日工作時(shí)被高處墜落的重物砸傷，當(dāng)即昏迷、出血（具體不詳）。急送至中山博愛(ài)醫(yī)院就診，診斷為顱腦外傷。 傷后半月開(kāi)始出

7、現(xiàn)肌張力增高，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。14病例共享：患者：蒙*14于傷后1月左右轉(zhuǎn)入珠海市人民醫(yī)院，經(jīng)2個(gè)月的治療后，患者眼球可跟蹤，口唇可部分張開(kāi)，會(huì)哭，偶爾笑，指示后雙手可輕微抓握。2012-10-09至2013-04-08第1次在我院住院治療，行運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、理療、針灸等綜合康復(fù)治療，患者意識(shí)反應(yīng)好轉(zhuǎn)，眼球跟蹤好轉(zhuǎn)，偶爾出現(xiàn)有意注視，四肢肌張力稍下降，左側(cè)肢體出現(xiàn)主動(dòng)活動(dòng)，可在一人攙扶下站立。2013年4月8日轉(zhuǎn)至珠江醫(yī)院，分別于4月27日、5月13日行左側(cè)、右側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者右下肢出現(xiàn)少量輕微自主運(yùn)動(dòng)，左上肢自主運(yùn)動(dòng)功能稍下降，余較術(shù)前無(wú)明顯變化。15152013年5月22日至8月21日第2次

8、在我院住院治療，給予綜合康復(fù)治療，住院期間癲癇不定時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為面肌抽搐，精神較差，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)“腦積水”。2013年08月21日轉(zhuǎn)入珠江醫(yī)院，于08月26日行“腦室腹腔引流術(shù)”，術(shù)后患者四肢運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，左上肢抬離床面，左下肢可屈曲及伸直，眼球跟蹤較前靈活，笑增加，近1周1人扶助下站立，左下肢出現(xiàn)踏步動(dòng)作，術(shù)后未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。1616初期評(píng)價(jià)記錄（PT） -9.231、綜合功能：微小意識(shí)狀態(tài)PVS評(píng)分（總分8分） 固定注視物體或伸手欲拿刺激可有屈伸反應(yīng)對(duì)聲音刺激定位，偶爾能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令能吞咽時(shí)有興奮表現(xiàn)（血壓、呼吸、心率加快）肢體運(yùn)動(dòng)1分眼球運(yùn)動(dòng)3分聽(tīng)覺(jué)功能2分進(jìn)食1分情感1分17初期評(píng)價(jià)記

9、錄（PT） -9.231、綜合功能：微小意識(shí)狀態(tài)初期評(píng)價(jià)記錄（PT） -9.232、主要功能障礙、ROM（PROM） 肘關(guān)節(jié)屈曲L/R：120/110（受限）， 踝關(guān)節(jié)背屈L/R：-15/-20（受限）， 余四肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度未見(jiàn)明顯異常。 18初期評(píng)價(jià)記錄（PT） -9.232、主要功能障礙18初期評(píng)價(jià)記錄（PT） -9.23上肢肩內(nèi)收肌群L/R：1+級(jí)/1+級(jí)肱三頭肌L/R：0級(jí)/1級(jí)肱二頭肌L/R：1級(jí)/2級(jí)指屈腕屈肌群L/R：1級(jí)/1+級(jí)下肢髂腰肌L/R：0級(jí)/1級(jí)，股四頭肌L/R：1級(jí)/1+級(jí)，腘繩肌L/R：1級(jí)/2級(jí)，小腿三頭肌L/R：3級(jí)/3級(jí)。、肌張力（MAS）軟組織萎縮19

10、初期評(píng)價(jià)記錄（PT） -9.23上肢下肢、肌張力（MAS初期評(píng)價(jià)記錄（PT） -9.23、其他肱二頭肌反射L/R:(-)/(+),肱三頭肌反射L/R:(-)/(+),橈骨膜反射L/R：（-）/（+）,髕腱反射L/R：（+）/（+）,跟腱反射L/R：（-）/（+）；左側(cè)踝陣攣（-），右側(cè)踝陣攣15s；20初期評(píng)價(jià)記錄（PT） -9.23、其他20初期訓(xùn)練目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)：根據(jù)患者意識(shí)恢復(fù)情況待定。 近期目標(biāo)： 1、利用促醒技術(shù)，增加患者對(duì)外界 的反應(yīng)。 2、 維持及改善四肢受限ROM，雙 側(cè)肘關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加 510； 4W21初期訓(xùn)練目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)：根據(jù)患者意識(shí)恢復(fù)情況待定。 21初期訓(xùn)練計(jì)劃

11、1、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及牽伸訓(xùn)練：四肢及軀干各主要關(guān)節(jié)3-5次/關(guān)節(jié)。（15min） 2、促通易化技術(shù)： 痛覺(jué)刺激（針刺、捏擠、拍打產(chǎn)生疼痛感） 觸覺(jué)刺激（快速擦刷、叩擊、敲打、擠壓等） 本體感覺(jué)刺激（快速而輕柔地牽張肌肉、輕叩肌腱與肌腹 、擠壓肌腹、 較有力的擠壓關(guān)節(jié)、骨突處的施壓）（10min） 3、引導(dǎo)患者左側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（5min） 4、下肢智能反饋訓(xùn)練。22初期訓(xùn)練計(jì)劃1、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及牽伸訓(xùn)練：四肢及軀干各主要關(guān)節(jié)3-OT初期評(píng)價(jià)目前功能情況 1、ADL：MBI指數(shù)評(píng)分4分，日常生活極重度受損； FIM評(píng)分21分，功能獨(dú)立程度為極重度依賴(lài)，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)15分，認(rèn)知項(xiàng)6分，其中進(jìn)餐、穿上衣褲子、洗澡、

12、修飾、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、進(jìn)出廁所浴室、行走及上下樓梯項(xiàng)不能完成，需完全輔助，小便需尿袋輔助，大便定時(shí)排便，偶需開(kāi)塞露輔助； 尚存部分理解能力，表達(dá)、社會(huì)交往、解決問(wèn)題、記憶力需完全輔助。 2、手功能：（1）BRSS：雙側(cè)上肢期，手期；23OT初期評(píng)價(jià)目前功能情況23OT初期訓(xùn)練目標(biāo)目標(biāo)遠(yuǎn)期：能完成簡(jiǎn)單的溝通交流，日常生活小 部分自理。 （1年） 近期：進(jìn)一步提高患者的主動(dòng)參與能力； （68W） 24OT初期訓(xùn)練目標(biāo)目標(biāo)遠(yuǎn)期：能完成簡(jiǎn)單的溝通交流，日常生活小 OT初期訓(xùn)練計(jì)劃1、提高患者主動(dòng)性作業(yè)活動(dòng)：拿大號(hào)木插件，物 件轉(zhuǎn)移等。 2、被動(dòng)牽拉雙上肢25OT初期訓(xùn)練計(jì)劃1、提高患者主動(dòng)性作業(yè)活動(dòng)：

13、拿大號(hào)木插件，物中期評(píng)價(jià)記錄（PT）-11.15 1、綜合功能：微小意識(shí)狀態(tài)PVS評(píng)分（總分6分） 眼前飛物，有警覺(jué)刺激可定位躲避無(wú)反應(yīng)能吞咽對(duì)情感語(yǔ)言（親人）出現(xiàn)眼淚、興奮、痛苦等表情肢體運(yùn)動(dòng)2分眼球運(yùn)動(dòng)1分聽(tīng)覺(jué)功能0分進(jìn)食1分情感2分26中期評(píng)價(jià)記錄（PT）-11.15 1、綜合功能：微小意識(shí)狀中期評(píng)價(jià)記錄（PT）-11.15 2、主要功能障礙、ROM（PROM）: 踝關(guān)節(jié)背屈L/R：-10/-5，余四肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度未見(jiàn)明顯異常。 較初評(píng)（踝關(guān)節(jié)背屈L/R：-15/-20）有明顯改善27中期評(píng)價(jià)記錄（PT）-11.15 2、主要功能障礙27中期評(píng)價(jià)記錄（PT）-11.15 、肌張力（M

14、AS）：肩內(nèi)收肌群L/R：1+/2級(jí)肱三頭肌L/R：0/1+級(jí)肱二頭肌L/R：1/2級(jí)指屈腕屈肌群L/R：1/1+級(jí)髖內(nèi)收肌群L/R：0/1+級(jí)股四頭肌L/R：0/1+級(jí)腘繩肌L/R：1/2級(jí)小腿三頭肌L/R：0/2級(jí)初評(píng)肩內(nèi)收肌群L/R：1+/1+級(jí)肱三頭肌L/R：0/1級(jí)肱二頭肌L/R：1/2級(jí)指屈腕屈肌群L/R：1/1+級(jí)髂腰肌L/R：0/1級(jí)股四頭肌L/R：1/1+級(jí)腘繩肌L/R：1/2級(jí)小腿三頭肌L/R：3/3級(jí)28中期評(píng)價(jià)記錄（PT）-11.15 、肌張力（MAS）：初中期訓(xùn)練目標(biāo) 1、利用促醒技術(shù)，增加患者對(duì)外界的反應(yīng)。 2、維持及改善四肢受限關(guān)節(jié)的ROM，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng) 度增加

15、 5； 4W29中期訓(xùn)練目標(biāo) 29中期訓(xùn)練計(jì)劃1、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及牽伸訓(xùn)練：四肢及軀干各主要關(guān)節(jié) 3-5次/關(guān)節(jié)，下肢Motomed訓(xùn)練（15min）2 、引導(dǎo)患者左側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（5min） 3、下肢智能反饋訓(xùn)練。（25min） 4、振動(dòng)治療（下肢）（3min） 30中期訓(xùn)練計(jì)劃1、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及牽伸訓(xùn)練：四肢及軀干各主要關(guān)節(jié) OT中期評(píng)價(jià)進(jìn)展情況： 患者主動(dòng)性稍有改善，但無(wú)明顯進(jìn)步尚存問(wèn)題： 1、ADL：MBI指數(shù)評(píng)分4分，日常生活極重度受損，其中進(jìn)餐嘗試但不安全，穿上衣褲子、洗澡、修飾、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走及上下樓梯項(xiàng)不能完成，需完全輔助，小便需尿袋輔助，大便定時(shí)排便，偶需開(kāi)塞露輔助。 2、手功能：（1）BRSS：雙側(cè)上肢期，右手期，左手