醫(yī)學急性心力衰竭的診斷和治療課件

1、急性心力衰竭的診斷和治療急性心力衰竭的診斷和治療定義急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。定義急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右 定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。 定義急性左心衰竭定義急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎上

2、急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質性心血管疾病。對于在慢性心衰基礎上發(fā)生的急性心衰，經治療后病情穩(wěn)定，不應再稱為急性心衰。定義急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心流行病學USA：10年，1千萬急性心衰：15%-20%為首診，其他為慢性總發(fā)病率：0.230.27/年。預后很差住院病死率為3，60d 病死率為9.6，3 年和5 年病死率分別高達30和60。流行病學USA：10年，1千萬流行病學急性肺水腫患者院內病死率為121 年病死率達30。對42 家醫(yī)院1980、1990、2000 年3 個時段住院病歷所作回顧性分析表明因心衰住

3、院約占住院心血管病患者的16.317.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲，60 歲以上者超過60；平均住院時間分別為35.1、31.6 和21.8天。流行病學急性肺水腫患者流行病學心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20 年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.0增至45.6和12.9，而風濕性心臟病則從34.4降至18.6；入院時的心功能都以級居多（42.543.7）。流行病學心衰病種常見病因1、先前存在的慢性心衰急性加重 、急性心肌壞死和（或）損傷： (1)急性冠狀動脈綜合征； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌病； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如

4、抗腫瘤藥物和毒物等。常見病因1、先前存在的慢性心衰急性加重 常見病因3、急性血流動力學障礙： (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)高血壓危象； (3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。常見病因3、急性血流動力學障礙： 急性左心衰竭的病理生理機制 1.急性心肌損傷和壞死：梗死、缺血、 2.血流動力學障礙：CO、PCWP、RV壓力 3.神經內分泌激活 ：RAAS、ANS 4.心腎綜合征：急心急腎、慢心慢腎、急腎急心、慢腎慢心、他病心腎 5.慢性心衰的急性失代償 急性左心衰竭的病理生理機制

5、1.急性心肌損傷和壞死：梗死、缺急性右心衰竭的病因和病理生理機制 急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側心瓣膜病。右室梗死很少單獨出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%15%可出現(xiàn)明顯的血流動力學障礙。急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴重使右室后負荷增加和擴張導致右心衰。右側心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時才表現(xiàn)為急性右心衰竭。急性右心衰竭的病因和病理生理機制 急性右心衰竭多見于右心室梗急性心衰的臨床分類根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類。1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償

6、，（2）急性冠狀動脈綜合征，（3）高血壓急癥，（4）急性心瓣膜功能障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（6）嚴重心律失常。2.急性右心衰竭。3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征，（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征），（3）嚴重肺動脈高壓，（4）大塊肺栓塞等。急性心衰的臨床分類根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1. 基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)： 老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。 2. 急性左心衰竭的早期表現(xiàn)： 原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯

7、降低以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1. 基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)：急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 3. 急性肺水腫： 突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達3050次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 3. 急性肺水腫：急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4. 心原性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅60 mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼

8、白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速110次/min；尿量顯著減少（20 ml/h），甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70 mm Hg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學障礙：肺毛細血管楔壓（PCWP）18 mm Hg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7 mls-1m-2 。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負荷(3)嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理 緊張與波動(5)大手術后(6)腎功能減退(7)急

9、性心律失常如室性心動過速( 室速)、心室顫動（室顫）、心 房顫動（房顫）或心房撲動伴快 速心室率、室上性心動過速以及 嚴重的心動過緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機能 亢進危象、嚴重貧血等(11)應用負性肌力藥物如維拉帕米、 地爾硫卓、受體阻滯劑等(12)應用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細胞瘤。急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(8)急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖： 胸部X線檢查： 可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺

10、內大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病和氣胸等。 急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查超聲心動圖： 了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調；可測定左室射血分數(shù)（LVEF），檢測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。對于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。急性左心衰竭時UCG測定EF正常？ 急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查超聲心動圖：急性左心衰竭時UC急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查 動脈血氣分析： 無創(chuàng)測定血氧飽和度可用

11、作長時間、持續(xù)和動態(tài)監(jiān)測，由于使用簡便，一定程度上可以代替動脈血氣分析而得到廣泛應用，但不能提供PaCO2和酸堿平衡狀態(tài)的信息。 常規(guī)實驗室檢查： 包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏C反應蛋白（hs-CRP）。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查 動脈血氣分析：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查 心衰標志物： B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查 心衰標志物：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查 心衰標志物： B型利鈉肽（BNP

12、）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查 心衰標志物：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心衰標志物臨床意義如下：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/N

13、T-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良 。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心衰標志物臨床意義如下：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心肌壞死標志物： 旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。（1）cTnT或cTnI：特異性和敏感性均較高。（2）CK-MB：動態(tài)升高可列為AMI的確診指標之一，高峰出現(xiàn)時間與預后有關，出現(xiàn)早者預后較好。（3）肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，故在AMI后0.52 h便明顯升高，512 h達高峰，1830 h恢復作為早期診斷的指標優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。如肌紅蛋白升高后六小時cTnT正?？膳懦募」?/p>

14、死急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心肌壞死標志物：急性左心衰竭嚴重程度分級 1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。 2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術室內。 3.臨床程度分級：NY心功能分級適用一般的門診和住院患者。急性左心衰竭嚴重程度分級 1.Killip分級：急性心Killip分級根據(jù)有無第三心音和肺部羅音分為4級I級：無心衰II級：有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X 線胸片有肺淤血III級：嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2）IV級：心源性休克、低血壓（收

15、縮壓90mmHg），紫紺、出汗、少尿Killip分級根據(jù)有無第三心音和肺部羅音分為4級Forrester分級分級PCWP（mmHg） CI(ml/s.m2 組織灌注I級 18 36.7 無肺淤血及周圍組織灌注不足II級 18 36.7 肺淤血III級 18 36.7 肺淤血及周圍組織灌注不足Forrester分級分級PCWP（mmHg） CI(ml急性左心衰的臨床程度分級分級 皮膚 肺部啰音 I級 干、暖 無II級 濕、暖 有III級 干、冷 無/有IV級 濕、冷 有急性左心衰的臨床程度分級分級 皮膚 急性左心衰竭的監(jiān)測方法 （一）無創(chuàng)性監(jiān)測 每個急性心衰患者均需應用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心

16、率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。 （推薦強度類，證據(jù)強度B級）BIab急性左心衰竭的監(jiān)測方法 （一）無創(chuàng)性監(jiān)測BIab急性左心衰竭的監(jiān)測方法 （二）血流動力學監(jiān)測： 病情危重經治療病情仍無明顯好轉者采用 （1）床邊漂浮導管：測定主要的血流動力學指標 （2）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查。 （3）肺動脈插管：對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學信息。 BIabBIabBIab急性左心衰竭的監(jiān)測方法 （二）血流動力學監(jiān)測：BIab急性左

17、心衰竭的診斷流程 基礎心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療急性左心衰竭的診斷流程 基礎心臟病史、心衰的臨床表急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左

18、心衰竭應與可引起急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死時出現(xiàn)V1、V2導聯(lián)ST段壓低，應考慮右心室梗死，當然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學障礙者應觀察心電圖V4R導聯(lián)，并作經胸壁超聲心動圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴大伴活動減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽

19、、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、 肺動脈瓣區(qū)雜音。如有導致本病的基礎病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷過重和心衰，都應考慮肺栓塞。 急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（二）急性大塊肺栓塞伴急急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（三）右側心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。 急性右心衰竭臨床上應注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（三）右側心瓣膜病伴

20、急性急性心衰診斷和評估要點應根據(jù)基礎心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預后。常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。急性心衰診斷和評估要點應根據(jù)基礎心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（急性心衰診斷和評估要點BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學標志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值。急性心衰診斷和評估要點BNP/NT-proBNP作為心衰的生

21、急性心衰診斷和評估要點急性左心衰竭病情嚴重程度分級有不同的方法。Killip法適用于基礎病因為急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。 急性心衰診斷和評估要點急性左心衰竭病情嚴重程度分級有不同的方急性心衰的治療治療目標 1控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因 2緩解各種嚴重癥狀 3穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg 4糾正水、電解質紊亂和維

22、持酸堿平衡 5保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功 能損害。 6降低死亡危險，改善近期和遠期預后。急性心衰的治療治療目標急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎（？）等吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、 西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑？根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調整治療方案初始治療進一步治療急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎（？）等根急性左心衰的血管活性

23、藥物選擇收縮壓 肺淤血 推薦的治療方法100mmHg 有 利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑 （硝酸酯類、 硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）、左西孟旦90100mmHg 有 血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴胺、 多巴酚丁胺、磷酸二酯酶 抑制劑、左西孟旦）90mmHg 有 此即心源性休克，（1）在血流動力學監(jiān)測（主要 采用床邊漂浮導管法）下進行治療；2）適當補充 血容量；（3）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要 時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應考 慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內球囊 反搏和心室機械輔助裝置；肺毛細血管楔壓高者可 在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎上加用少量硝普鈉、 烏拉

24、地爾急性左心衰的血管活性藥物選擇收縮壓 肺淤血 急性左心衰竭的一般處理 體位 四肢交換加壓? 吸氧：鼻導管or面罩 做好救治的準備工作：2條通道（深V）、導尿、監(jiān)測、安靜環(huán)境飲食 出入量管理：嚴格限水，尤其是靜脈液體量 急性左心衰竭的一般處理 體位 急性左心衰竭的藥物治療 （一）嗎啡 用法:2.55mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促進內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50

25、100 mg肌肉注射（本人認為不可）。 CIab急性左心衰竭的藥物治療 （一）嗎啡CIab藥物治療（二）支氣管解痙劑 一般應用氨茶堿0.125-0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4-6h 后可重復一次；或以0.25-0.5mg/ kg.h 靜脈滴注。亦可應用二羥丙茶堿0.25-0.5g靜脈滴注，速度為25-50mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。CIabCIab藥物治療（二）支氣管解痙劑CIabCIab藥物治療（三）利尿劑 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。 作用

26、于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。 噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。BIab藥物治療（三）利尿劑BIab利尿劑用法應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20-40mg，繼以靜脈滴注5-40mg/h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。亦可應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25-50mg、每日2 次，或螺內酯20-40mg/d。臨床研究表明：利尿

27、劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。利尿劑用法應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20-4利尿劑應用注意事項1.伴低血壓（收縮壓90mmHg）、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用，且對利尿劑反應甚差；2.大劑量和較長時間的應用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或血管擴張劑引起低血壓的可能性；3.應用過程中應檢測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調整劑量。利尿劑應用注意事項1.伴低血壓（收縮壓90mmHg）、嚴重藥物治療（四）血管擴張藥物 應用指征：此類藥可應用于急性心衰早期階段。收

28、縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。 收縮壓110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?； 收縮壓在90110mmHg之間的患者應謹慎使用； 收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用。 藥物治療（四）血管擴張藥物 藥物治療（四）血管擴張藥物 1、硝酸酯類藥物： 急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于ACS伴HF的患者。 硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10ug/min ， 每5-10min 遞增5-10ug/min ， 最大劑量100-200ug/min；亦可每10-15min 噴霧一次（400ug），或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注

29、劑量5-10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。BIab藥物治療（四）血管擴張藥物 BIab藥物治療（四）血管擴張藥物 2、硝普鈉 適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。臨時應用宜從小劑量10ug/min 開始，可酌情逐漸增加劑量至50250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監(jiān)測血壓、根據(jù)血壓調整合適的維持劑量。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。 CIab藥物治療（四）血管擴張藥物 CIab藥物治療 3、rhBNP 內源性激素物質，與人體內產生的BNP完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽nes

30、iritide。 主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。 BIab藥物治療 3、rhBNPBIab藥物治療 3、rhBNP 應用方法：先給予負荷劑量1.500g/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.00750.0150g.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。 療程一般3d，不超過7d。 藥物治療 3、rhBNP藥物治療4、烏拉地爾

31、 該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用?？捎行Ы档脱茏枇?，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP18 mm Hg的患者。 CIab藥物治療4、烏拉地爾 CIab藥物治療4、烏拉地爾 常靜脈滴注100-400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調整。 伴嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5-25.0mg。 CIab藥物治療4、烏拉地爾 CIab藥物治療5、ACEI類 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避

32、免靜脈應用，口服起始劑量宜小。 在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。 CIabCIabAIab藥物治療5、ACEI類CIabCIabAIa藥物治療注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：（1）收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；（2）嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成CO 明顯降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。藥物治療注意事項：藥物治療（五）正性肌力藥物（爭論）應用指征和作用機制：此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或

33、CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。藥物治療（五）正性肌力藥物（爭論）藥物治療 （五）正性肌力藥物（爭論） 1、洋地黃類 此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。 毛花甙C 0.20.4mg 緩慢靜脈注射，24h 后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量 CIab藥物治療 （五）正性肌力藥物（爭論）CIab藥物治療 （五）正性肌力藥物（爭論） 2、多巴胺 此藥應用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。 25050

34、0ug/min 靜脈滴注。 CIab藥物治療 （五）正性肌力藥物（爭論）CIab藥物治療-正性肌力藥物3、多巴酚丁胺 該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。 用法：100250ug/min 靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應用受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。 CIab藥物治療-正性肌力藥物3、多巴酚丁胺CIab藥物治療-正性肌力藥物4、磷酸二酯酶抑制劑 米力農，氨力農。常見不良反應有低血壓和心律失常。 米力農，首劑25-50ug/kg 靜脈注射（大于10min），繼以0.25-0.50ug

35、/kg.min 靜脈滴注。氨力農：個人意見：不再用常見不良反應有低血壓和心律失常。CIab藥物治療-正性肌力藥物4、磷酸二酯酶抑制劑CIab藥物治療-正性肌力藥物5、左西孟旦 其正性肌力作用獨立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。用法：首劑12-24ug/kg，靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug/kg.min 靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓2.5L/ min.m2；（2）尿量1ml/ kg.h；（3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時血壓恢復較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動脈血氣分析各項指標正常；（5）降低反搏頻率時血流動力學參數(shù)仍然穩(wěn)定。BIab非藥物治療 （一）主動脈

36、內球囊反搏（IABP） BIab非藥物治療（二）機械通氣 1無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 適用對象：型或型呼吸衰竭患者經常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率25 次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。 在下列情況下應用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴重認知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率25 次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 2氣道插管和人工機械通氣 應用指征：心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。 非藥物治療（二）機械通氣非藥物治療（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用： （1

37、）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗； （2）低鈉血癥（血鈉110 mmol/L）且有相應的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應用單純血液濾過即可； （3）腎功能進行性減退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。 BIab非藥物治療（三）血液凈化治療BIab非藥物治療（四）心室機械輔助裝置 （ECMO) 急性心衰經常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用此種技術。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應用心室輔助裝置，在積極糾治基礎心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。(五)外科手術BIab非藥物治療（四）心室機械輔助裝置 （ECMO) BI急性心衰處理要點確診后即應采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療初始治療包括經鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應做進一步治療，可