醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血 李致富 2012年12月7日醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血1蛛網(wǎng)膜下腔出血 李致富定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：指各種原因使腦表面的血管破裂出血或腦實(shí)質(zhì)出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血2定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：指各種原因使腦表面的血管破裂出 蛛網(wǎng)膜下腔在哪呢？醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血3 蛛網(wǎng)膜下腔在哪呢？醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血3分類1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 原發(fā)性：各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。 繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血血液穿破腦室或?qū)嵸|(zhì)，流入蛛網(wǎng)膜下腔。 2.外傷性醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血4分類1.自發(fā)性：

2、分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔原發(fā)性繼發(fā)性醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血5原發(fā)性繼發(fā)性醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血5病因1.先天性動(dòng)脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎、血液病，抗凝治療的并發(fā)癥等。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血6病因1.先天性動(dòng)脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。好發(fā)部位好發(fā)于動(dòng)脈分叉部，80-90%見于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉處最為常見。原因：因動(dòng)脈分叉部彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的沖擊下逐漸向外突出形成動(dòng)脈瘤，多呈囊狀，一般為單發(fā)，10%

3、-20%為多發(fā)醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血7好發(fā)部位好發(fā)于動(dòng)脈分叉部，80-90%見于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血8醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血8蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血病理生理血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水?醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血9蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血病理生理血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池臨床表現(xiàn)1、可見任何年齡段：30-60歲間好發(fā)于動(dòng)脈瘤，女性多于男性， 青少年患者多見于腦血管畸形者， 50歲以上發(fā)病者多以動(dòng)脈硬化多見。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血10臨床表現(xiàn)1、可見任何年齡段：醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血10臨床表現(xiàn)2、誘因：發(fā)

4、病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒等;少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。3、先驅(qū)癥狀：1/3的患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血11臨床表現(xiàn)2、誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)臨床表現(xiàn)4、主要癥狀 突然起病，多以劇烈難以忍受的頭痛開始，可放射至枕后或頸部。常伴有惡心、嘔吐。并持續(xù)不易緩解或進(jìn)行性加重。可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)有癲癇發(fā)作。少數(shù)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的病例，在劇烈頭痛嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，甚至很快呼吸停止而猝死。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血12臨床表現(xiàn)4、主要癥狀 突然

5、起病，多以劇烈難以忍受的頭痛開始5、腦膜刺激征 明顯的頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格（Kerning）征和布魯律斯基（Bruzinski）征陽性。6、眼底改變 可見在視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下出血。臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血135、腦膜刺激征 明顯的頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格（Kerning）征腦膜刺激征2022/10/5?醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血14腦膜刺激征2022/10/2?醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血14腦膜刺激征1、頸項(xiàng)強(qiáng)直 ：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托起病人枕部，看有無強(qiáng)直。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血15腦膜刺激征1、頸項(xiàng)強(qiáng)直 ：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左腦膜刺激征2

6、. Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135以上， 伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。 醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血16腦膜刺激征2. Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖腦膜刺激征Kernig征 醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血17腦膜刺激征Kernig征 醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血17腦膜刺激征3. Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血18腦膜刺激征3. Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸 腦膜刺激征

7、Brudzinski征 醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血19 腦膜刺激征Brudzinski征 醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出臨床表現(xiàn)7、臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。8、60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)不明顯，頭痛較輕、腦膜刺激征不顯著，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血20臨床表現(xiàn)7、臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者并發(fā)癥1.再出血 是 SAH致命的并發(fā)癥。出血后一 個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出

8、現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血21并發(fā)癥1.再出血 是 SAH致命的并發(fā)癥。出血后一 2.腦血管痙攣 是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血222.腦血管痙攣 是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死醫(yī)3.腦積水 急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血233.腦積水 急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及輔助檢查顱腦CT 是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腦脊液檢查 常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常D

9、SA 可確定動(dòng)脈瘤的位置，對確定手術(shù)方案有重要價(jià)值MRI 在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血24輔助檢查顱腦CT 是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)1、突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本病；2、如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。3、 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷?！驹\斷要點(diǎn)】醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血251、突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，治療SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和

10、防止復(fù)發(fā)。內(nèi)科處理外科手術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血26治療SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去內(nèi)科處理一般處理降顱壓治療防治再出血防治遲發(fā)性血管痙攣放腦脊液療法醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血27內(nèi)科處理一般處理醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血27一般處理發(fā)病后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常，給氧。須絕對臥床4-6周，頭部抬高，保持病房安靜、舒適和暗光，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒因素和勞累，煩躁不安者可適當(dāng)給予止痛鎮(zhèn)靜藥，可用緩瀉劑保持大便通暢，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血28一般處理發(fā)病后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常，給氧。須絕

11、對臥床4降顱壓SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進(jìn)行脫水降顱壓治療，可用甘露醇速尿白蛋白等.藥物效果不佳并有腦疝可能時(shí),可行顳下減壓術(shù)和腦室引流.醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血29降顱壓SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極防治再出血用抗纖維蛋白溶解藥來抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊的溶解，防止再出血的發(fā)生常用藥物：6-氨基己酸，止血芳酸，止血環(huán)酸醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血30防治再出血用抗纖維蛋白溶解藥來抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀.常用有尼莫地平,尼莫通,西比靈醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血31防

12、治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀.放腦脊液療法腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10-20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率。但須注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血32放腦脊液療法腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10-20ml，每手術(shù)治療是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)在24-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行.醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血33手術(shù)治療是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)護(hù)理問題醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血34護(hù)理問題醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出

13、血34【護(hù)理問題】1、疼痛：頭痛 與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管痙攣有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔再出血3、睡眠形態(tài)紊亂 與頭痛、環(huán)境改變有關(guān)。4、焦慮 與疾病知識(shí)缺乏，對預(yù)后悲觀失望有關(guān)。5、其他：？醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血35【護(hù)理問題】1、疼痛：頭痛 與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管病重者護(hù)理問題其他 1.意識(shí)障礙 與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān) 2.體溫過高 與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。 3.自理能力缺陷 與絕對臥床和醫(yī)源性限制有關(guān) 4.便秘 與長期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān) 5.軀體移動(dòng)障礙：與患者意識(shí)障礙和四肢乏力有關(guān)。 6.有

14、皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān) 7.有廢用綜合征的危險(xiǎn)；與長期臥床有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血36病重者護(hù)理問題其他 1.意識(shí)障礙 與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血減輕頭痛措施觀察頭疼的程度、伴隨的癥狀。消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人使用放松療法，如聽音樂、深呼吸及引導(dǎo)式想象等方法減輕疼痛，必要時(shí)給予脫水、止痛藥物。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血37減輕頭痛措施觀察頭疼的程度、伴隨的癥狀。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下防治再出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對臥床休息4-6周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活動(dòng)。應(yīng)為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。避免精神緊張，情緒波動(dòng)

15、，用力排便、屏氣，劇烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏及頭痛嘔吐的變化并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊、雙側(cè)瞳孔不等大、血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐等反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。高維生素高纖維營養(yǎng)豐富的飲食，防止便秘。煩躁不安者給鎮(zhèn)靜劑并防止墜床。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血38防治再出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對臥床休息4-6周，臥床期間睡眠障礙做好心理護(hù)理，減輕恐懼心理適當(dāng)給止痛藥及鎮(zhèn)靜劑保持環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對病人睡眠的干擾盡量滿足病人以往入睡習(xí)慣和入睡方式醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血39睡眠障礙做好心理護(hù)理，減輕恐懼心理醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血焦慮做好入院告

16、知，介紹主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士創(chuàng)造安靜無刺激的休息環(huán)境給予止痛劑減輕頭痛耐心解釋病人及家屬提出的有關(guān)疾病的問題醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血40焦慮做好入院告知，介紹主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下意識(shí)障礙護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。（2）絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，做好患者的生活護(hù)理，定時(shí)更換體位，防止壓瘡形成。加強(qiáng)患者的營養(yǎng)。（3）保證呼吸道的通暢，必要時(shí)吸痰或氣管插管。（4）在應(yīng)用止血藥、降壓藥同時(shí)要注意觀察藥物的療效、神志及血壓的改變。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血41意識(shí)障礙護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血41高熱患者

17、護(hù)理1、臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)是以的濕度及溫度。2、遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)氖褂梦锢砑八幬锝禍?，并記錄降溫效果?、發(fā)熱時(shí)應(yīng)更換衣服及被褥，及時(shí)擦干汗液，保持皮膚的清潔。4、加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。應(yīng)補(bǔ)充患者足夠的水、鹽及維生素，以補(bǔ)充發(fā)熱的消耗保證水、電解質(zhì)的平衡。5、應(yīng)用抗炎藥物，控制感染。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血42高熱患者護(hù)理1、臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)是以的濕度及 預(yù)防壓瘡的措施（1）保持皮膚清潔.選擇質(zhì)地柔軟.寬松的衣服。（2）定時(shí)翻身.動(dòng)作輕柔.避免推.拖.拉的動(dòng)作（3）睡氣墊床已減輕局部受壓.（4）禁用熱水袋避免燙傷.如燙傷給予燙傷膏外涂醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血43 預(yù)防

18、壓瘡的措施（1）保持皮膚清潔.選擇質(zhì)地柔軟.寬松的衣健康教育 向病人解釋絕對臥床休息的重要性.。蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對臥床休息可以避免再出血，一般需要臥床4-6周，包括大小便。講解再出血的誘因如咳嗽、打噴嚏、情緒激動(dòng)、用力大便，用力搬重物等。如果做腰穿，介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng) 告訴病人及家屬保持大便通暢的方法醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血44健康教育 向病人解釋絕對臥床休息的重要性.。蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng)：(1)腰穿的目的： 1 、可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據(jù)之一 2、 放出血性腦脊液，可減輕對腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。 3 、預(yù)防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓增高。(2)腰穿的注意事項(xiàng)：腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血45介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng)：(1)腰穿的目的：醫(yī)學(xué)知識(shí)教導(dǎo)蛛網(wǎng)告訴病人及家屬保持大便通暢的方法(1)便秘時(shí)用力大便是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見誘發(fā)因素，所以病人要保持大