頸動脈內(nèi)膜剝脫培訓課件

1、概 況 頸動脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦血管病，常導致偏癱失語甚至死亡。1995年，Mattos報道美國一個社區(qū)醫(yī)院3年治療病例2243例。隨著國人生活水平的提高，頸動脈硬化在我國也將越來越多。1頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022概 況 頸動脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦發(fā)病情況腦血管病是死亡的三大病因之一20-30%的中風是因為頸動脈狹窄或閉塞 中風的發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高每年新增病例150萬/年卒中的發(fā)生率 700,000人 / 年72% 的缺血性卒中發(fā)生于65歲以上的人群在所有慢性疾病治療機構(gòu)中15%是卒中患者2頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022發(fā)病情況腦血管病是死亡的三大病

2、因之一2頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3頸動脈疾病的自然史原發(fā)性缺血性卒中的死亡率為 15%-33%繼發(fā)性卒中死亡率 =5%-20%/年. (6-12%/年)短暫性缺血(TIA) 5年內(nèi)引起卒中30-35% 第1年10% ，之后以每年6%遞增 無癥狀的頸動脈狹窄 狹窄程度 50% 每年有 4% 發(fā)生卒中80%，出現(xiàn)癥狀或閉塞每兩年就增加 35%的危險性3頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022頸動脈疾病的自然史原發(fā)性缺血性卒中的死亡率為 15%-33%無癥狀性頸動脈疾病自然史 Roederer Stroke 1984, 167名有血管雜音的患者每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為4% 狹窄為 80%，半年出現(xiàn)癥狀或閉塞為3

3、5% ，1年 為46% Moore Ann Surg 1985 294名患者狹窄50% 每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為15% 狹窄1% - 49%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為3% Chambers & Norris N Eng J Med 1986 500名患者狹窄75%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率 22% ，每年卒中發(fā)生率為5% 4頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022無癥狀性頸動脈疾病自然史 Roederer Stroke 1頸動脈狹窄的原因先天性肌纖維發(fā)育不良動脈炎動脈粥樣硬化5頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022頸動脈狹窄的原因先天性5頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3/2022頸動脈狹窄的分類輕度（狹窄程度小于30%

4、）中度（狹窄程度30%-69%）重度（狹窄程度70%-90%）6頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022頸動脈狹窄的分類輕度（狹窄程度小于30%）6頸動脈內(nèi)膜剝脫1頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無癥狀頭暈短暫性腦缺血（TIA）腦梗塞7頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無癥狀7頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3/20治療情況頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）頸動脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）8頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022治療情況頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）8頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3/概 述1954Eastcott and DeBakey最早報道成功完成頸動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，為治療此病打開了希望之門。經(jīng)過五十余

5、年的發(fā)展，大量的臨床病例，已被公認為治療頸動脈狹窄和閉塞癥的一種行之有效的方法9頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022概 述1954Eastcott and DeBak概 述由于頸動脈具有高度的風險性，1995年才開始球囊擴張和支架介入治療，但腦梗塞的發(fā)生率仍較高。近年來隨著腦保護傘的出現(xiàn)和不斷改進，風險性已明顯縮小，因此頸動脈支架已廣泛開始推廣。10頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022概 述由于頸動脈具有高度的風險性，1995年才開始球囊擴張手術(shù)指征年齡在80歲以下；無明顯的心肺疾病；估計能耐受麻醉和手術(shù)的打擊；不論有無癥狀病人，狹窄程度大于70%。11頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022手術(shù)指征11頸動

6、脈內(nèi)膜剝脫10/3/2022相對適應癥近6個月TIA發(fā)作，狹窄 50%-69%進行性腦卒中，狹窄70%近6個月輕-中度腦卒中，狹窄 50%-69%狹窄70% 同時須行CABG12頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022相對適應癥近6個月TIA發(fā)作，狹窄 50%-69%12頸動脈不肯定的適應癥TIAs 發(fā)作，狹窄 50%輕度腦中風，狹窄 50%TIAs 發(fā)作，狹窄70% 同時需CABG有癥狀的急性頸動脈血栓13頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022不肯定的適應癥TIAs 發(fā)作，狹窄 50%13頸動脈內(nèi)膜剝下列情況不適合手術(shù)中度中風，狹窄50%, 未服阿斯匹林單純TIA,狹窄 50%,未服阿斯匹林高?；颊撸啻?/p>

7、TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林高危患者，輕-中度腦梗塞,狹窄50%,未服阿斯匹林急性夾層，應用肝素且無癥狀14頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022下列情況不適合手術(shù)中度中風，狹窄50%, 未服阿斯匹林14 診 斷 與 檢 查 大部分經(jīng)顱腦多普勒超聲篩選而得，然后經(jīng)CT血管成像和頸動脈造影確診。15頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022 診 斷 與 檢 查 大部分經(jīng)顱腦多普勒如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達成90%以上，最好不要行頸動脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。CT頸動脈三維成像 可以明確診斷16頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達成90%以上，最好不要行頸動血管造

8、影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查頸動脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5% - 1.2%單獨無創(chuàng)性檢查可以明確診斷血管造影僅是為進一步治療服務可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài)可以明確無創(chuàng)性檢查無法解釋的矛盾現(xiàn)象細線樣圖象17頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022血管造影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查17頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3術(shù)前禁用頸動脈壓迫試驗(Matas)；準備好大隱靜脈，或人造血管補片，以備不測之需。18頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022術(shù)前禁用頸動脈壓迫試驗(Matas)；18頸動脈內(nèi)膜剝脫10 頸 動 脈 內(nèi) 膜 剝 脫 術(shù)分離頸動脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡

9、單。頸內(nèi)動脈頸外動脈頸總動脈19頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022 頸 動 脈 內(nèi) 膜 剝 脫 術(shù)分離頸動脈分叉，并置帶術(shù)中使用顱腦超聲，觀測頸動脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開放血流后微栓子進入顱內(nèi)的情況。但實際上毫無意義，對手術(shù)無任何幫助。術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測20頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022術(shù)中使用顱腦超聲，觀測頸動脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開球囊阻斷頸內(nèi)動脈如果斑塊部位較高，建議不使用無創(chuàng)阻斷鉗，而用4F取栓導管插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子進入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動脈因易脆而被阻斷鉗損傷。同時又減少了對頸內(nèi)動脈的過多分離。舌下神經(jīng)21頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022球囊阻斷

10、頸內(nèi)動脈如果斑塊部位較高，建議不使用無創(chuàng)阻斷鉗，而用急診頸動脈切開取栓加CEA右側(cè)頸動脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦梗塞應爭取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風險大。22頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022急診頸動脈切開取栓加CEA右側(cè)頸動脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦結(jié) 果圍手術(shù)期死亡率為1.7%。手術(shù)死亡率為0.8%。神經(jīng)并發(fā)癥：4%總的并發(fā)癥發(fā)生率：6.8%23頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022結(jié) 果23頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3/2022結(jié) 果頸動脈阻斷時間為7-35分鐘24頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022結(jié) 果頸動脈阻斷時間為7-35分鐘24頸動脈內(nèi)膜剝脫1討 論 11、血流阻斷后血壓不要太低

11、，以保證健側(cè)血供；血流恢復后，均須使用20%甘露醇降顱壓，以預防腦再灌注損傷；2、術(shù)后適當使用降血壓藥，以預防腦血管意外；3、取栓或內(nèi)膜剝脫后，頸內(nèi)動脈須放血， 剝脫部位沖洗干凈，預防微栓子，發(fā)生腦梗塞。并發(fā)癥和遠期通暢率與手術(shù)操作及術(shù)中術(shù)后處理關(guān)系密切。建議: 常規(guī)放置引流管,以預防血腫.25頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022討 論 11、血流阻斷后血壓不要太低，以保證健側(cè)血供；血流最后開放頸內(nèi)動脈討論3殘端的內(nèi)膜固定應視情況而定。沒有必要過分地強調(diào)阻斷時間，據(jù)DOPPLER探測，當狹窄大于80%以上時，顱內(nèi)側(cè)支豐富。26頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022最后開放頸內(nèi)動脈討論326頸動脈內(nèi)膜剝脫

12、10/3/2022 頸動脈的使用補片近年來，許多文獻CEAP明顯提高了遠期通暢率。但延長了手術(shù)時間，增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率。27頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022 頸動脈的使用補片近年來，許多文獻CEAP明顯提高了遠期當雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預計阻斷頸動脈時間較長，可以使用頸動脈轉(zhuǎn)流管。頸動脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準備好頸動脈轉(zhuǎn)流管28頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022當雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預計阻斷頸動脈時間較長，可以使用支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較支架優(yōu)點：創(chuàng)傷小，無手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時間短。手術(shù)死亡率明顯降低。缺點：費用昂貴，對于嚴重狹窄者風險加大。手術(shù)優(yōu)點：病變已切除，對于補片的病人遠

13、期通暢率明顯提高。費用低。缺點：手術(shù)風險加大，術(shù)后并發(fā)癥相對較多。29頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較支架29頸動脈內(nèi)膜剝脫總 結(jié) 1自1995年，血管內(nèi)支架首次運用于頸動脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。為了比較二者的療效，Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成立了多中心的“頸動脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評估”組織（CRES

14、T）。目前尚無明確定論。30頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022總 結(jié) 1自1995年，血管內(nèi)支架首次運用于頸動脈后，文獻報道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或 纖維蛋白物沉積 支架與CEA的選擇31頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022文獻報道將斑塊分為四類 支架與CEA的選擇 附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動脈似乎仍有血流通過，但切開后有大量血栓，顯然不適合支架。32頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022 附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動脈似乎仍有

15、血流通過此病人為隔膜型，植放支架較為合適33頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022此病人為隔膜型，植放支架較為合適33頸動脈內(nèi)膜剝脫10/3/總 結(jié) 2由于腦保護傘的使用，頸動脈支架更趨于安全；但當有附壁血栓時，造影時高壓注射、導絲及腦保護傘穿過狹窄，隨時可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費用昂貴，因此在選擇病人時仍應仔細考慮。而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡單，費用低。據(jù)國外文獻統(tǒng)計，50個月ICA再狹窄率為2.5%，完全閉塞率為0.2%。34頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022總 結(jié) 2由于腦保護傘的使用，頸動脈支架更趨于安全結(jié) 論頸動脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。推薦術(shù)前了解心血管情況。術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。頸內(nèi)動脈直徑6mm應補片加寬。對頸動脈狹窄的治療推薦CEA。35頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022結(jié) 論頸動脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。35頸動脈內(nèi)膜剝結(jié)論次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超聲診斷是頸動脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)如對側(cè)狹窄大于，應先行近閉塞側(cè)，后擇期行對側(cè)手術(shù)36頸動脈內(nèi)膜剝脫10/5/2022結(jié)論次全閉