深靜脈血栓課件

1、深靜脈血栓deep venous thrombosis DVT深靜脈血栓深靜脈血栓deep venous thrombosis D1掌握下肢深靜脈血栓的概念、形成機(jī)制及診斷|2熟悉下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)及體征|3了解下肢深靜脈血栓的處理措施|4重點(diǎn)下肢深靜脈血栓的預(yù)防|講課目的：深靜脈血栓1掌握下肢深靜脈血栓的概念、形成機(jī)制及診斷|2熟悉下肢深靜脈深靜脈血栓形成（DVT）：血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。DVT是婦科盆腔手術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。下肢深靜脈血栓是指下肢筋膜內(nèi)靜脈血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、肌肉靜脈竇）、腘靜脈、股深靜脈、

2、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈。以左下肢多見。深靜脈血栓深靜脈血栓形成（DVT）：血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞下肢深靜脈血栓好發(fā)于左側(cè)機(jī)制： 相對于幾乎是垂直上升延續(xù)至下腔靜脈的右側(cè)髂總靜脈，左側(cè)髂總靜脈上升時更趨向橫向方向，而且右側(cè)髂總動脈還要從左向右跨過左側(cè)髂總靜脈。在左側(cè)髂總靜脈上行過程中，正好位于右髂總動脈的后方和腰椎和骶骨岬的前方。 右側(cè)髂總動脈慢性跳動的壓縮力可以在左側(cè)髂總靜脈周圍發(fā)展出纖維束性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致靜脈流出道狹窄?？s小的通道容易使患者靜脈血栓形成，并往往導(dǎo)致側(cè)枝血管形成。深靜脈血栓下肢深靜脈血栓好發(fā)于左側(cè)機(jī)制：深靜脈血栓DVT三大因素：血液高凝狀態(tài)血流緩慢血管壁的損傷深靜脈

3、血栓DVT三大因素：血液高凝狀態(tài)血流緩慢血管壁的損傷深靜脈血栓DVT臨床表現(xiàn)和體征：疼痛01肢體腫脹02淺靜脈曲張03肺栓塞04 DVT的臨床經(jīng)過往往比較隱匿，約80的DVT病例無臨床癥狀，尤其是遠(yuǎn)端DVT形成者。深靜脈血栓DVT臨床表現(xiàn)和體征：疼痛01肢體腫脹02淺靜脈曲張03肺栓下肢深靜脈彩超：無創(chuàng)檢查，對于下肢近端和遠(yuǎn)端DVT的敏感性分別為95%和73%，總的特異性96%。靜脈造影：有創(chuàng)檢查，腔內(nèi)充盈缺損。初發(fā)DVT的診斷：深靜脈血栓下肢深靜脈彩超：無創(chuàng)檢查，對于下肢初發(fā)DVT的診斷：深靜脈初發(fā)DVT的排除：血D二聚體（D-dimer）：正常，陰性預(yù)測值98.4%，敏感性99%，特異性4

4、5%。靜脈超聲：無異常。靜脈造影：所有深靜脈無充盈缺損。靜脈阻抗體積描記法：在大腿部位袖帶加壓并排氣減壓后靜脈回流無異常。無創(chuàng)檢查，特異性低，陰性預(yù)測值97%。深靜脈血栓初發(fā)DVT的排除：深靜脈血栓DVT的處理：1非手術(shù)治療2手術(shù)治療 深靜脈血栓DVT的處理：1非手術(shù)治療 急性期絕對臥床，患肢抬高30o左右。適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。保持大便通暢，避免肢體活動過多及腹壓過高，引起血栓脫落。同時全身給予足量抗生素預(yù)防感染。病情允許，著醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶后起床活動 一般治療非手術(shù)治療DVT的治療深靜脈血栓急性期絕對臥床，患肢抬高30o左右。一般治療非手術(shù)治療DV抗凝治療肝素：首選，首次劑量

5、可用5000U或80U/kg，病情穩(wěn)定者持續(xù)用7-10天，總劑量為每日36000-42000U。低分子肝素：常用的有兩種。1）那屈肝素：常規(guī)劑量無需監(jiān)測凝血功能，2）依諾肝素：每日0.4ml皮下注射 ，持續(xù)7日。香豆素類衍生物：華法林最常用的，開始時每日10-15mg，3日后根據(jù)凝血酶原時間再確定用量，維持量范圍為每日2.5-5mg，用藥期間凝血酶原時間應(yīng)保持在25-30s，凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的25%-40%。非手術(shù)治療DVT的治療溶栓治療尿激酶較常用。出血是抗凝、溶血治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，且劑量的個體差異很大，一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥應(yīng)及時予相應(yīng)處理。深靜脈血栓抗凝治療肝素：首選，首次劑量可用

6、5000U或80U/kg，抗血小板治療常作為輔助用藥，最常用的是阿司匹林，多主張小劑量應(yīng)用，100mg qn。非手術(shù)治療中醫(yī)治療通塞脈片：改善血瘀證患者的血液濃、黏、凝、聚狀況。維腦路通：抑制血小板，防止血栓形成作用。DVT的治療深靜脈血栓抗血小板治療常作為輔助用藥，最常用的是阿司匹林，多主張小劑量手術(shù)治療取栓術(shù)：最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂股靜脈血栓形成的早期病例。方法主要有：Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后輔用抗凝、抗血小板藥物2個月，以防復(fù)發(fā)。靜脈濾網(wǎng)DVT的治療深靜脈血栓手術(shù)治療取栓術(shù)：最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂股靜脈DVT的預(yù)防措施深靜脈血栓DVT的預(yù)防措施深靜脈血栓

7、一般措施：A對高?；颊邞?yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，縮短手術(shù)時間、縮小手術(shù)范圍。B術(shù)前補(bǔ)充晶體液，防止血液濃縮；對于術(shù)中失血，無需等量補(bǔ)充，適度的低血細(xì)胞比容可能對患者是有利的。應(yīng)適當(dāng)增加晶體輸入量，以改善機(jī)體脫水狀態(tài)；術(shù)后應(yīng)及時補(bǔ)充晶體液，使血液稀釋，減少DVT的發(fā)生率。C減少不必要的止血藥應(yīng)用，慎用或不用血凝酶。D輸液時盡量不要從下肢靜脈輸液，更不能從下肢輸入麻醉藥；反復(fù)穿刺應(yīng)注意避免在同一部位、同一條靜脈，尤其在輸用刺激性較強(qiáng)的藥物如紅霉素、氯化鉀等時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免靜脈炎的發(fā)生。E對長期臥床患者，術(shù)后行雙下肢按摩或下肢使用彈力繃帶，鼓勵其早期下床活動，主動進(jìn)行下肢活動，增加小腿肌肉運(yùn)動

8、，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血流淤滯，減少血栓形成。深靜脈血栓一般措施：A對高?；颊邞?yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，縮短手術(shù)時間、縮小低危：40歲，30分鐘以內(nèi)小手術(shù)，或年齡超過40歲但無危險因素者。13高危：60歲以上做任何手術(shù)者，有深靜脈血栓形成史或肺栓塞或有其他危險因素者。2可能發(fā)生DVT者按危險度分三類：藥物預(yù)防中危：40歲以下手術(shù)者，口服避孕藥或年齡40歲以上做任何手術(shù)。深靜脈血栓低危：40歲，30分鐘以內(nèi)小手術(shù)，或年齡超過40歲但無危險藥物預(yù)防小劑量肝素：具體方法是術(shù)前2h，肝素5000U皮下注射；術(shù)后每隔8一12h，肝素5000U皮下注射。由于人種的不同，我國肝素的用量應(yīng)適當(dāng)減小，一般為3000U?？诜鼓帲褐饕獮橄愣顾仡愃?，最常用的為華法林，需注意華法林起效時間一般在服藥后3一4日，用藥期間需監(jiān)測凝血酶原時間，其INR應(yīng)控制在2 . 0一3 .0。低分子量肝素：具體劑量應(yīng)參照各產(chǎn)品的說明書，低分子量肝素由于半衰期較長，每日僅需皮下注射1一2次?？诜寡“逅幬铮鹤畛Ｓ玫氖前⑺酒チ?，多數(shù)主張應(yīng)用小劑量，如50一100 mg，每24小時1次。低分子右旋糖酐：手術(shù)中及術(shù)后每日靜脈滴注sooml右旋糖醉，對預(yù)防下肢深靜脈血栓有一定的作用深靜脈血栓藥物預(yù)防小劑量肝