變異型心絞痛課件

1、彌漫性冠脈痙攣致變異型心絞痛一例1編輯版ppt彌漫性冠脈痙攣致變異型心絞痛一例1編輯版ppt背景介紹變異型心絞痛由冠脈痙攣導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)生胸痛，心電圖 ST 段短暫性抬高。近期，來自美國約翰霍普金斯醫(yī)院的 Miller 博士等報道了一例彌漫性冠脈痙攣導(dǎo)致變異型心絞痛，并發(fā)生室顫的病例，全文發(fā)表在 JAMA Internal Medicine 上。 2編輯版ppt背景介紹變異型心絞痛由冠脈痙攣導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)生病例介紹患者，男，50 歲，因突發(fā)胸痛入院，1 年前因室顫發(fā)生心臟驟停后植入 ICD?；颊呋加新宰枞苑渭膊。–OPD）和高血壓，吸煙和酗酒史多年，均未戒除。否

2、認血脂紊亂和家族冠脈疾病史。起始癥狀為右手感覺異常，隨后進展為上肢感覺異常并出現(xiàn)胸部緊縮感和呼吸困難，過去 1 年共發(fā)生 6 次相似癥狀，系列心電圖和心肌損傷標志物檢查排除心?？赡苄?。 3編輯版ppt病例介紹患者，男，50 歲，因突發(fā)胸痛入院，1 年前因室顫發(fā)病例介紹入院血壓 109/77mmHg，心率 66 次 / 分，血氧飽和度（未額外吸氧）97%?；颊咴诩痹\室又出現(xiàn) 3 次 ICD 放電，每次放電在胸痛和心電圖改變之前，胸痛和心電圖變化在舌下含服硝酸甘油后緩解，其中一份心電圖檢查結(jié)果如圖 1。 4編輯版ppt病例介紹入院血壓 109/77mmHg，心率 66 次 / 圖1：患者發(fā)作時心電

3、圖心電圖解析心電圖檢查結(jié)果顯示 II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，I 導(dǎo)聯(lián)和 aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，V5、V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，提示可能存在急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死。 5編輯版ppt圖1：患者發(fā)作時心電圖心電圖解析心電圖檢查結(jié)果顯示 II、I臨床分析根據(jù)心電圖表現(xiàn)，患者行緊急冠脈造影。冠脈造影檢查結(jié)果無阻塞性冠脈疾病，僅發(fā)現(xiàn)回旋支狹窄 30%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右冠和左冠存在彌漫性血管痙攣，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油后痙攣緩解（圖 2）。實驗室檢查結(jié)果顯示肌酸激酶和肌鈣蛋白 T 水平正常，總膽固醇 127mg/dL，低密度脂蛋白 67mg/dL。 6編輯版ppt臨床分析根據(jù)心電圖表現(xiàn)，

4、患者行緊急冠脈造影。冠脈造影檢查結(jié)果圖2：患者冠脈造影結(jié)果圖 2：冠脈造影結(jié)果：A 圖冠脈彌漫性痙攣，B 圖冠脈內(nèi)注射硝酸甘油后痙攣緩解 7編輯版ppt圖2：患者冠脈造影結(jié)果圖 2：冠脈造影結(jié)果：A 圖冠脈彌漫性臨床分析根據(jù)冠脈造影和心電圖檢查結(jié)果，該患者診斷為冠脈痙攣，室顫由冠脈痙攣導(dǎo)致。治療上予他汀、抗血小板藥物、長效硝酸酯類藥物和苯磺酸氨氯地平（二氫吡啶類鈣離子拮抗劑）。經(jīng)藥物治療后，患者依舊出現(xiàn)胸痛和心電圖 ST 段抬高改變，因此改用氨氯地平為維拉帕米（苯基烷胺類鈣離子拮抗劑），自此患者無胸痛和心電圖 ST 段抬高改變，勸導(dǎo)戒煙和戒酒之后出院。 8編輯版ppt臨床分析根據(jù)冠脈造影和心電

5、圖檢查結(jié)果，該患者診斷為冠脈痙攣，討論冠脈痙攣是由于心外膜冠脈突然劇烈收縮導(dǎo)致血管完全或幾乎完全閉塞的一種現(xiàn)象，其引起的心絞痛被定義為變異型心絞痛。變異型心絞痛在胸痛病因中并不常見，其心電圖特征性表現(xiàn)為短暫性 ST 段抬高。典型變異型心絞痛往往發(fā)生于靜息狀態(tài)下，或許清晨更為常見，冠脈造影表現(xiàn)為無血流受限性狹窄。但是，存在冠脈疾病的患者也可以出現(xiàn)冠脈痙攣。 9編輯版ppt討論冠脈痙攣是由于心外膜冠脈突然劇烈收縮導(dǎo)致血管完全或幾乎完討論目前對于冠脈痙攣的病理生理機制尚未完全清楚，其可能機制包括內(nèi)皮功能障礙和血管平滑肌高反應(yīng)性等。吸煙、一氧化氮合酶異常和基因多態(tài)性均可能與冠脈痙攣相關(guān)，患者往往較年輕

6、，且無常見心血管危險因素（吸煙除外）。 10編輯版ppt討論10編輯版ppt討論本病例中患者冠脈造影時發(fā)現(xiàn)彌漫性冠脈痙攣，提示存在內(nèi)皮功能障礙，可能是由于吸煙導(dǎo)致。另外，患者在接受硝酸酯類和氨氯地平治療后仍出現(xiàn)胸痛和心電圖 ST 段抬高改變，可能與交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致冠脈痙攣有關(guān)。 11編輯版ppt討論11編輯版ppt討論當 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或 24 小時動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)與胸痛一致的短暫性 ST 段抬高，并且冠脈造影未見血流受限性狹窄或存在冠脈痙攣時，提示變異型心絞痛診斷。對于存在冠脈痙攣癥狀并且不存在明顯造影狹窄的患者，可以考慮使用乙酰膽堿或麥角新堿激發(fā)，非藥物激發(fā)試驗可選擇過度換氣試驗，其敏

7、感性和特異性分別為 62% 和 100%，值得一提的是，過度換氣試驗陽性的患者更可能出現(xiàn)胸痛和嚴重心律失常。本病例中患者胸痛時出現(xiàn)典型的短暫性 ST 段抬高，胸痛緩解后 ST 段下降，冠脈造影時明確存在彌漫性冠脈痙攣，因此未行激發(fā)試驗。 12編輯版ppt討論當 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或 24 小時動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)與胸討論一般而言，冠脈痙攣患者藥物治療效果良好，5 年預(yù)后理想。至少在短期內(nèi)，戒煙明確可減少心絞痛發(fā)作，必須向患者強調(diào)戒煙的重要性。鈣離子拮抗劑通常作為一線治療藥物，劑量往往達到最大耐受劑量，如癥狀持續(xù)，考慮加用硝酸酯類藥物或換用另外一種類型鈣離子拮抗劑。 13編輯版ppt討論13編輯版ppt討論有研究表明，在標準鈣離子拮抗劑治療基礎(chǔ)上添加氟伐他汀可減少乙酰膽堿誘導(dǎo)的冠脈痙攣發(fā)生率。另外，對于硝酸酯類和鈣離子拮抗劑聯(lián)合治療抵抗的患者，可以選擇選擇性磷酸二酯酶 -3 抑制劑西洛他唑，但是該藥潛在致心律失常作用。對于難治性胸痛患者，可以考慮行冠脈搭橋或 PCI。也有 1 項小型隊列研究表明，存在冠脈痙攣以及缺血導(dǎo)致心律失常的患者，植入 ICD 或可帶來臨床獲益。 14編輯版ppt討論14編輯版ppt總結(jié)1. 斑塊破裂并非 ST 段抬高的唯一病因；2. 變異型心絞痛診斷提示包括急性非勞