圍手術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)專家共識(shí)課件

1、圍手術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)專家共識(shí)（2014）一、概述中心靜脈（CVP)是指上腔靜脈或下腔靜脈近右心房入口處的壓力或右心房壓力，正常值為5-12cmH2O，主要反映右心室前負(fù)荷及回心血量的排出能力。圍手術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)專家共識(shí)（2014）一、概述二、監(jiān)測(cè)前評(píng)估（一）適應(yīng)證1.術(shù)前存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環(huán)功能衰竭等；2.行較大手術(shù)、手術(shù)復(fù)雜或時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)計(jì)術(shù)中有體液或血液丟失；3.手術(shù)本身可引起血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變；4.術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓；5.在難以評(píng)估尿量情況下（如腎衰竭患者），需置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行容量評(píng)估；6.建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補(bǔ)充血容量，而外周不

2、能滿足補(bǔ)液需要；7.術(shù)后需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療，以及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療；二、監(jiān)測(cè)前評(píng)估8.需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入心臟臨時(shí)起搏器；9.需要反復(fù)采取血樣或臨時(shí)行血液透析；10.其他，如預(yù)計(jì)術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓等。（二）禁忌證1.穿刺部位存在感染；2.患有上腔靜脈綜合征，不能行上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管；3.近期安裝過(guò)起搏器的患者慎用；4.凝血功能障礙患者為相對(duì)禁忌證。8.需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入心臟臨時(shí)起搏器；三、監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備 根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）發(fā)布在2012年3月出版的麻醉學(xué)雜志上的中心靜脈穿刺置管實(shí)踐指南，中心靜脈穿刺置管前準(zhǔn)備主要包括以下幾方面：1.簽署知情同意書；

3、2.必須在無(wú)菌環(huán)境中進(jìn)行中心靜脈穿刺置管；3.準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化的壓力監(jiān)測(cè)裝置，如中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管、皮膚擴(kuò)張器、無(wú)菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測(cè)設(shè)備等。三、監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備中心靜脈穿刺徑路包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈最為常用。（一）頸內(nèi)靜脈徑路臨床上常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)。成人置管深度為1215cm。方法有：1.前路：胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)；2.中路：胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點(diǎn)即頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn)，將頸動(dòng)脈推向內(nèi)側(cè)，針軸與皮膚呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭；3.后路：乳突與

4、鎖骨中內(nèi)1/3交點(diǎn)連線與胸鎖乳突肌外緣之交點(diǎn)，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平，針尖向鎖骨切跡-右胸鎖關(guān)節(jié)方向。中心靜脈穿刺徑路包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈（二）鎖骨下靜脈徑路1.鎖骨下穿刺置管法穿刺點(diǎn)在鎖骨中外1/3交界點(diǎn)、中點(diǎn)或鎖骨中內(nèi)1/3交界點(diǎn)，鎖骨下1cm處。穿刺針指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)過(guò)鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈。2.鎖骨上穿刺置管法選擇胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm為穿刺點(diǎn)，穿刺針與矢狀面呈30 45 角，冠狀面水平呈10 15 角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)。（二）鎖骨下靜脈徑路圍手術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)專家共識(shí)課件 四、中心靜脈壓力測(cè)定 中心靜脈壓力測(cè)定包括水柱法

5、和換能器法。鑒于換能器連續(xù)測(cè)壓較為準(zhǔn)確直觀，現(xiàn)常用于臨床。影響壓力讀數(shù)準(zhǔn)確性的因素：導(dǎo)管置入深度操作者管理零點(diǎn)位置心功能，血容量和血管張力胸內(nèi)壓測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度 四、中心靜脈壓力測(cè)定五、cvp壓力波形的組成及臨床意義（一）cvp壓力波形的組成a波：位于ECG的P波之后，反映右心房收縮功能，作用是在右心室舒張末期向右心室排血。 c波：位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉向右心房突入，導(dǎo)致右心房壓力一過(guò)性增高所致。x波：在c波之后，隨右心室的繼續(xù)收縮，右心房開(kāi)始舒張，使右心房壓快速下降所致。v波：位于x波之后，是由于右心房舒張，快速充盈的結(jié)果。y波：位于v波之后，是由于三尖瓣開(kāi)放，右心房

6、血快速排空所致。五、cvp壓力波形的組成及臨床意義（一）cvp壓力波形的組（二）cvp壓力波形變化的臨床意義1.在竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，a、c波融合；當(dāng)心房纖顫時(shí)，a波消失；2.右房排空受阻時(shí)，a波增高變大，多見(jiàn)于右心室肥厚、三尖瓣狹窄、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動(dòng)脈高壓等；三尖瓣反流時(shí)v 波增大；3.右心室順應(yīng)性下降時(shí)a、v 波增大；4.在急性心包填塞時(shí)，x波變陡峭，而y波變平坦。圍手術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)專家共識(shí)課件六、監(jiān)測(cè)cvp的臨床意義臨床監(jiān)測(cè) cvp主要用于評(píng)估回心血容量與右心射血功能。cvp 正常范圍為 512cmH2O，小于5cmH2O表示循環(huán)容量不足，大于15

7、cmH2O，提示右心功能不全或容量超負(fù)荷；臨床上應(yīng)動(dòng)態(tài)地觀察cvp的變化，同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈血壓來(lái)綜合判斷。測(cè)定cvp應(yīng)注意及時(shí)完成零點(diǎn)校正。六、監(jiān)測(cè)cvp的臨床意義Cvp與心功能的關(guān)系及處理CVP 血壓 原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，利尿，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足強(qiáng)心、*補(bǔ)液試驗(yàn)*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高35 cmH2O 則提示心功能不全。Cvp與心功能的關(guān)系及處理CVP 血

8、壓 原因處理原則低低七、并發(fā)癥1.損傷血管、心臟，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞2.氣胸、血胸或液胸3.出血及血腫4空氣栓塞5.血栓性靜脈炎、感染七、并發(fā)癥八、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治（一）穿刺相關(guān)性感染1.置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，需采用嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；2.對(duì)于免疫功能低下者，除應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作外，還應(yīng)根據(jù)患者情況，預(yù)防性給予抗生素，但不應(yīng)常規(guī)使用；3.應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)成本和預(yù)期置管時(shí)間，選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶銀等涂層導(dǎo)管。但是置入抗微生物涂層導(dǎo)管不能替代感染預(yù)防措施；4.穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需要，同時(shí)兼顧穿刺位點(diǎn)避開(kāi)被污染區(qū)或易污染區(qū)（如燒傷或被感染皮膚、鄰近氣管造口術(shù)或開(kāi)放性手術(shù)傷口處）。成

9、人盡可能選擇上身穿刺點(diǎn)，以降低感染發(fā)生率；八、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治（一）穿刺相關(guān)性感染5.使用縫線、U形釘或無(wú)菌膠帶固定導(dǎo)管，并應(yīng)用透明封閉生物敷料以保護(hù)中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位不受感染；6.當(dāng)通過(guò)現(xiàn)有中心靜脈導(dǎo)管注射或抽吸時(shí)，每次進(jìn)行操作之前，均應(yīng)對(duì)導(dǎo)管通路口進(jìn)行消毒，不使用時(shí)應(yīng)關(guān)閉或遮蓋；7.每日檢查導(dǎo)管置入部位有無(wú)感染癥狀，當(dāng)懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，需拔除導(dǎo)管，更換穿刺點(diǎn)重新穿刺置管；8.應(yīng)該根據(jù)臨床需要，確定導(dǎo)管留置時(shí)間。圍手術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)專家共識(shí)課件（二）機(jī)械性損傷1.導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)的選擇應(yīng)基于臨床需求和醫(yī)師判斷、經(jīng)驗(yàn)及技能。對(duì)于成人，導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)應(yīng)考慮選擇上身，以最大限度地降低血栓形成

10、并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)；2.導(dǎo)管大小和型號(hào)的選擇應(yīng)基于臨床需求選擇最小型號(hào)的導(dǎo)管；3.選擇Seldinger技術(shù)（穿透法）或改良的Seldinger技術(shù)（穿入法）置管應(yīng)基于臨床需求和操作者的技能、經(jīng)驗(yàn)。在擴(kuò)張器或大腔導(dǎo)管置入前需確定導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)，此時(shí)采用改良的Seldinger技術(shù)置管可以提供更穩(wěn)定的靜脈通路；4.行穿刺置管時(shí)，可采用超聲成像引導(dǎo)進(jìn)行血管定位和確定血管通暢性；（二）機(jī)械性損傷5.通過(guò)引導(dǎo)針置入導(dǎo)管后，應(yīng)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，方法包括超聲、測(cè)壓法、壓力波形分析和靜脈血?dú)獾?，而不?yīng)基于血液顏色或無(wú)搏動(dòng)血流判斷；6.導(dǎo)管置入后，需證實(shí)導(dǎo)管尖端的位置，方法包括胸片、熒光透視和連續(xù)心電圖等；7.若擴(kuò)張