小兒腹瀉培訓課件

1、教學目標與要求掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療和護理熟悉：幾種常見類型腸炎的臨床特點了解：小兒腹瀉的發(fā)病機制及鑒別診斷小兒腹瀉PPT10/6/20221教學目標與要求掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療和護理小兒教學內容一、概述二、病因三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療八、護理計劃小兒腹瀉PPT10/6/20222教學內容一、概述小兒腹瀉PPT10/2/20222概 述定義小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征，重者可引起水和電解質紊亂。是嬰幼兒最常見疾病之一6個月2歲多見，1歲以內約占1/2小兒腹瀉PPT10/

2、6/20223概 述定義小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以小兒腹分類按病因分 感染性、非感染性按病程分 急性：2周 遷延性：2周2個月 慢性：2個月按病情分 輕型：僅有大便改變，無脫水及電解質改變或 全身癥狀 重型：腹瀉伴有脫水和電解質改變和/或全身 感染中毒癥狀小兒腹瀉PPT10/6/20224分類按病因分 感染性、非感染性小兒腹瀉PPT10/2/20易感因素1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2.機體防御功能差 1）嬰兒胃內酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA 均較低3）正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調 3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高 小兒腹瀉PPT10/6/2022

3、5易感因素1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟小兒腹瀉PPT10/病 因（一）感染性腹瀉1.腸道內感染 病毒、細菌、真菌、寄生蟲2.腸道外感染 癥狀性腹瀉3.腸道菌群紊亂 抗生素相關性腹瀉 （二）非感染性腹瀉1.飲食因素 喂養(yǎng)不當、過敏、雙糖酶缺陷2.氣候因素小兒腹瀉PPT10/6/20226病 因（一）感染性腹瀉小兒腹瀉PPT10/2/20226病 因（一）感染性腹瀉1.腸道內感染小兒腹瀉腸道內感染 小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見，其中以輪狀病毒為主要病原 小兒夏季腹瀉以細菌感染多見，其中以致腹瀉大腸桿菌最多見小兒腹瀉PPT10/6/20227病 因（一）感染性腹瀉小兒腹瀉腸道內感染小兒腹瀉PPT1

4、0/病 因 2.腸道外感染上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時可伴有腹瀉癥狀。3.腸道菌群失調 長期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調，導致藥物較難控制的腸炎，稱為抗生素相關性腹瀉（AAD）。小兒腹瀉PPT10/6/20228病 因 2.腸道外感染上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染病 因（二）非感染因素1.飲食因素食物質和量變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉 大豆或牛奶過敏雙糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.氣候因素腹部受涼致腸蠕動增加天氣過熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過多小兒腹瀉PPT10/6/20229病 因（二）非感染因素1.飲食因素小兒腹瀉PPT10/2/2發(fā)病機制腹

5、瀉常有多種機制共同作用“滲透性”腹瀉：腸腔內大量不能吸收的具有滲透活性的物質“分泌性”腹瀉：腸腔內電解質分泌過多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常 小兒腹瀉PPT10/6/202210發(fā)病機制腹瀉常有多種機制共同作用小兒腹瀉PPT10/2/20感染性腹瀉發(fā)病機制 雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙 1分子乳糖 6分子乳酸 葡萄糖鈉轉運吸收障礙 糖、脂肪吸收減少 黏膜受累，絨毛被破壞 絨毛縮短 微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細胞上復制滲透壓增加一病毒性腸炎小兒腹瀉PPT10/6/202211感染性腹瀉發(fā)病機

6、制 感染性腹瀉發(fā)病機制二細菌性腸炎腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進行繁殖 激活 激活 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 ATP cAMP GTP cGMP cAMP cAMP 腸毒素性腸炎小兒腹瀉PPT10/6/202212感染性腹瀉發(fā)病機制二細菌性腸炎腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒發(fā)病機制炎癥改變（充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細胞嚴重中毒癥狀侵襲性細菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖 水和電解質不能完全吸收 附著在腸粘膜侵襲

7、和繁殖 侵襲性腸炎小兒腹瀉PPT10/6/202213發(fā)病機制炎癥改變腹瀉便中大量紅、白細胞嚴重中毒癥狀侵襲性細菌非感染性腹瀉發(fā)病機制腸蠕動增強中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質紊亂腸道下部細菌上移并繁殖內源性感染短鏈有機酸胺類腸腔內滲透壓增高 毒素進入血循環(huán) 食物發(fā)酵腐敗食物質和量不當消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道 胃酸度下降 肝解毒功能不全 飲食不當引起腹瀉小兒腹瀉PPT10/6/202214非感染性腹瀉發(fā)病機制腸蠕動增強中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質紊亂臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀 大便次數(shù)增多，稀便或水樣， 黃色或黃綠色，便檢有大量

8、脂肪球全身中毒癥狀 無脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調 無精神好，數(shù)日痊愈小兒腹瀉PPT10/6/202215臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：因飲食因素和腸臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及 電解質紊亂 全身中毒癥狀 發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克胃腸道癥狀 嘔吐腹瀉加重，大便量多，有 粘液，甚至粘液膿血便水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀 小兒腹瀉PPT10/6/202216臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)重型腹瀉：消化道癥狀+全臨床表現(xiàn)脫水程度 吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、

9、重度脫水性質 水、電解質丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見脫水表現(xiàn) 皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周圍循環(huán)障礙脫 水小兒腹瀉PPT10/6/202217臨床表現(xiàn)脫水程度 吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤臨床表現(xiàn)小兒腹瀉PPT10/6/202218臨床表現(xiàn)小兒腹瀉PPT10/2/202218臨床表現(xiàn)低鉀血癥原因吐、瀉丟失大量含鉀消化液進食少，鉀的攝入量少缺鉀時腎臟繼續(xù)排鉀在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn) 低鉀癥狀表現(xiàn) 精神不振、肌無力、腱反射消失、腹脹、 腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等小兒腹瀉PPT10/

10、6/202219臨床表現(xiàn)低鉀血癥小兒腹瀉PPT10/2/202219臨床表現(xiàn)低鈣血癥和低鎂血癥原因多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒腹瀉丟失鈣、鎂進食少，使鈣、鎂吸收不良脫水和酸中毒糾正后 血清鈣表現(xiàn) 手足搐搦或驚厥 應用鈣劑無效時 低鎂血癥小兒腹瀉PPT10/6/202220臨床表現(xiàn)低鈣血癥和低鎂血癥小兒腹瀉PPT10/2/20222（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點1.輪狀病毒腸炎發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見發(fā)病年齡：6個月2歲多見癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉； 全身感染中毒癥狀較輕大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多， 黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便， 無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細

11、胞。 自限性疾病：自然病程約38天 小兒腹瀉PPT10/6/202221（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點1.輪狀病毒腸炎發(fā)病季節(jié)：2.產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血大便鏡檢：無白細胞 自限性疾?。翰〕碳s37天 小兒腹瀉PPT10/6/2022222.產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見小兒腹瀉PPT103、侵襲性細菌性腸炎發(fā)?。喝昃砂l(fā)病癥狀：起病急高熱，可發(fā)生熱驚厥腹瀉頻 繁，惡心，嘔吐、腹痛和里急后重，全身中毒和休克癥狀大便性狀：粘液狀帶膿血，有腥臭味鏡檢：大量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞細菌培養(yǎng)：可找到相

12、應致病菌小兒腹瀉PPT10/6/2022233、侵襲性細菌性腸炎小兒腹瀉PPT10/2/2022234、出血性大腸桿菌腸炎癥狀：腹痛大便性狀：黃色水樣便轉為血水便，有特殊腥臭味大便鏡檢：大量紅細胞，一般無白細胞小兒腹瀉PPT10/6/2022244、出血性大腸桿菌腸炎小兒腹瀉PPT10/2/2022245、抗生素誘發(fā)腸炎的臨床特點金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)?。菏褂么罅靠股睾蟀Y狀：全身中毒癥狀嚴重，有不同程度的脫水和 電解質紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性發(fā)病機制小兒腹瀉PPT10/6/2022255、抗生素誘發(fā)腸炎的臨床特點

13、金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)病：使用大量真菌性腸炎發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【憾酁榘咨钪榫Y狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）小兒腹瀉PPT10/6/202226真菌性腸炎發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笮焊篂aPPT10/2/20（三）遷延性和慢性腹瀉持續(xù)腹瀉營養(yǎng)不良惡性循環(huán)小兒腹瀉PPT10/6/202227（三）遷延性和慢性腹瀉持續(xù)腹瀉營養(yǎng)不良惡性循環(huán)小兒腹瀉PPT（四）生理性腹瀉多見于出生6個月以內，小兒虛胖，常伴濕疹。出生后不久即出現(xiàn)，但除大便次數(shù)增加外，無其他癥狀，食欲好，生長發(fā)育正常。添加輔食后，大便即轉為正常。小兒腹瀉

14、PPT10/6/202228（四）生理性腹瀉多見于出生6個月以內，小兒虛胖，常伴濕疹。出輔助檢查1、血常規(guī) 白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，多為侵襲性細菌以外的病因引起嗜酸性粒細胞增多，多見寄生蟲感染或過敏性病變者小兒腹瀉PPT10/6/202229輔助檢查1、血常規(guī)小兒腹瀉PPT10/2/202229輔助檢查2、大便常規(guī)無或偶見白細胞 非侵襲菌或病毒感染較多的白細胞 各種侵襲菌感染所致 小兒腹瀉PPT10/6/202230輔助檢查2、大便常規(guī)小兒腹瀉PPT10/2/202230五、輔助檢查3、血液生化檢查血鈉測定提示脫水性質血鉀濃度反映身體內缺鉀程度血氣分析進一步了解體內酸堿平衡程度和性質。重癥

15、患兒同時測血尿素氮，必要時查血鈣和血鎂。小兒腹瀉PPT10/6/202231五、輔助檢查3、血液生化檢查小兒腹瀉PPT10/2/2022診斷及鑒別診斷1.臨床診斷發(fā)病季節(jié)+病史+臨床表現(xiàn)+大便性狀 臨床診斷2.病情診斷有無脫水（程度和性質）、電解質紊亂和酸堿失衡3.病因診斷小兒腹瀉PPT10/6/202232診斷及鑒別診斷1.臨床診斷小兒腹瀉PPT10/2/20223診斷及鑒別診斷1.大便無或偶見少量白細胞者 （1）生理性腹瀉 （2）導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病2 .大便有較多的白細胞者 （1）細菌性痢疾 （2）壞死性腸炎 小兒腹瀉PPT10/6/202233診斷及鑒別診斷1.大便無或偶

16、見少量白細胞者 小兒腹瀉PPT1治 療 要 點 腹瀉治療原則為調整飲食，糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡；合理用藥，控制感染，預防并發(fā)癥發(fā)生小兒腹瀉PPT10/6/202234治 療 要 點 腹瀉治療原則為調整飲食，糾正水、電解質紊 3.藥物治療抗生素水樣便者：一般不用抗生素黏液膿血便者：先根據(jù)臨床特點經(jīng)驗性選擇抗生素，然后依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗結果進行調整微生態(tài)制劑 雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑 腸黏膜保護劑 蒙脫石粉（思密達）避免用止瀉劑 小兒腹瀉PPT10/6/202235 3.藥物治療小兒腹瀉PPT10/2/2022354、預防并發(fā)癥 遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情復雜，必須

17、采取綜合治療措施應注意腸道菌群失調問題及飲食療法問題小兒腹瀉PPT10/6/2022364、預防并發(fā)癥 遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥遷延性和慢性腹瀉治療1.病因治療2.營養(yǎng)治療 調整飲食、要素飲食、靜脈營養(yǎng)3.藥物治療抗生素僅用于分離出特異病原者微量元素和維生素微生態(tài)調節(jié)劑和腸黏膜保護劑 中醫(yī)治療小兒腹瀉PPT10/6/202237遷延性和慢性腹瀉治療1.病因治療小兒腹瀉PPT10/2/20護理計劃【護理診斷/問題】一、體液不足 與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關二、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關三、體溫過高 與腸道感染有關四、有皮膚完整性受損的

18、危險 與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關五、知識缺乏 患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生知識及腹瀉患兒護理知識小兒腹瀉PPT10/6/202238護理計劃【護理診斷/問題】小兒腹瀉PPT10/2/20223【預期目標】1、患兒腹瀉、嘔吐次數(shù)逐漸減少至停止，大便性狀正常 2、患兒脫水、電解質紊亂得以糾正，體重恢復正常，尿量正常 3、患兒體溫逐漸恢復正常 4、患兒皮膚保持完整，無破損 5、家長能在醫(yī)護人員的指導下正確護理患兒小兒腹瀉PPT10/6/202239小兒腹瀉PPT10/2/202239護理措施【護理措施】1、 調整飲食 堅持繼續(xù)喂養(yǎng) ，嚴重嘔吐者可暫禁食46小時（不禁水）母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳暫停輔食

19、；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類代乳品或去乳糖奶粉腹瀉停止后，逐漸恢復營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐開放靜脈通道，遵醫(yī)囑補液及抗生素治療 2糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡、 （1）口服補液適應癥 脫水的預防及輕、中度脫水者液體種類 口服補鹽液（ORS）補液方法 輕度脫水5080mlkg， 中度脫水80100mlkg 812小時內將累積損失量補足小兒腹瀉PPT10/6/202240護理措施【護理措施】小兒腹瀉PPT10/2/202240（2）靜脈補液適應癥 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定 補液總量、補液種類、補液速度原則 先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣小兒腹

20、瀉PPT10/6/202241（2）靜脈補液小兒腹瀉PPT10/2/202241第一天補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量根據(jù)脫水程度確定輕度脫水 90120mlkg中度脫水 120150mlkg重度脫水 150180mlkg補液種類 根據(jù)脫水性質確定累積損失量 等滲性脫水 1/2張 常用11液、 231液 低滲性脫水 2/3張 常用432液 高滲性脫水 1/31/5張 常用生理維持液 判斷脫水性質困難時，先按等滲性脫水處理繼續(xù)損失量 繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量 ，1/2張液體生理需要量 1/5張液體，常用生理維持液小兒腹瀉PPT10/6/202242第一天補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生

21、理維持量小兒腹瀉P補液速度 根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定擴容階段 適應癥：重度脫水有周圍循環(huán)衰竭者 補液種類：21等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 補液量：20ml/kg（總量300ml） 速度：3060分鐘內快速輸入補液速度 補充累積損失量階段 不需要擴容者從本階段開始 補充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴容液量）的1/2 液體選擇：取決于脫水性質 速度：812小時內滴完，約810ml/(kgh)維持補液階段 補充生理和繼續(xù)損失量 補充量： 總量減累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇： 1/21/3張含鈉液 速度：余下的1216小時輸完，約為5ml/(kgh)小兒腹瀉PPT10

22、/6/202243補液速度 根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定小兒腹瀉P糾正酸中毒輕、中度酸中毒無需另行處理重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴容，也可根據(jù)臨床癥狀和血氣測定結果，另給堿性液糾正糾正低血鉀見尿補鉀，或就診前6小時曾排過尿補鉀濃度：0.150.3%（0.3% ）靜脈補鉀時間：不能少于68小時補鉀時間： 46天禁忌：靜脈直推！小兒腹瀉PPT10/6/202244糾正酸中毒小兒腹瀉PPT10/2/202244糾正低血鈣和低血鎂出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣510ml+葡萄糖液1020ml，靜脈緩注補鈣無效：25%硫酸鎂0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6 小時1 次，每日34 次，癥狀緩解后停用。小兒腹瀉PPT10/6/202245糾正低血鈣和低血鎂小兒腹瀉PPT10/2/202245第二天補液量補充繼續(xù)損失量和生理需要量繼續(xù)損失量 “丟多少補多少”，用1/21/3張液生理需要量 6080ml/kg，1/5張液1224小時內勻速滴入繼續(xù)補鉀，供給熱量小兒腹瀉PPT10/6/202246第二天補液量補充繼續(xù)損失量和生理需要