外科護理第十章-第一節(jié)-顱內壓增高病人的護理課件

1、1大家好1大家好第十章 顱腦疾病病人的護理第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理第十章 顱腦疾病病人的護理第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理顱內壓：是指顱內容物對顱腔內壁所產生的壓力腦組織腦脊液血液顱內容物成人顱腔是由顱骨構成的半封閉的體腔，其容積不變，約為1400-1500ml。通常以側臥位腰穿測得的腦脊液壓力來代表，成人正常值為70200mmH2O，兒童為50100mmH2O。當顱內壓持續(xù)高于正常范圍時，稱為顱內壓增高。顱內壓：是指顱內容物對顱腔內壁所產生的壓力腦組織腦脊液血液顱顱內壓顱內壓顱內容物增加顱腔占位性病變腦體積增加腦積水顱內壓增高顱腔容積縮小腦血流量增加凹陷性顱骨骨折狹顱癥病 因顱內容物增加顱

2、腔占位性病變腦體積增加腦積水顱內壓增高顱腔容積病 理 生 理病 理 生 理病人是否有顱腦外傷、顱內感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內壓增高的原因。護理評估有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導致顱內壓增高的誘因。詢問癥狀出現的時間和病情進展情況，以與發(fā)病以來所做的檢查和用藥等情況。病人是否有顱腦外傷、顱內感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱護理評估顱內壓增高“三主征”1是最常見的癥狀。當壓力增加，如病人低頭、彎腰、用力、咳嗽時常使頭痛加重。頭痛呈噴射狀。常出現于劇烈頭疼時，易發(fā)生于飯后，嘔吐后頭痛可有所緩解。嘔吐是顱內壓增高的重要客觀體征。表現為視神經乳頭充血水腫、視

3、野縮小，嚴重時可伴視力減退甚至失明。視神經乳頭水腫護理評估顱內壓增高“三主征”1是最常見的癥狀。當壓力增加，如護理評估視神經乳頭水腫護理評估視神經乳頭水腫護理評估意識障礙2慢性顱內壓增高病人神志淡漠，反應遲鈍。急性顱內壓增高者常有明顯的進行性意識障礙，甚至昏迷。護理評估意識障礙2慢性顱內壓增高病人神志淡漠，反應遲鈍。急性護理評估生命體征紊亂3血壓增高，脈搏慢而有力，呼吸深慢，即“二慢一高”血壓下降，脈搏細速，呼吸淺促，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。早期代償時后期失代償是腦組織對急性缺氧的一種代償反應護理評估生命體征紊亂3血壓增高，脈搏慢而有力，呼吸深慢，即“護理評估腦疝4成因：是小腦幕上方的顳葉海

4、馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位所形成的疝，常由一側顳葉或大腦外側的占位性病變引起。表現：在顱內高壓的基礎上出現進行性意識障礙、患側瞳孔暫時縮小后逐漸散大、病變對側肢體癱瘓，早期生命體征紊亂、呼吸不規(guī)則，最終呼吸循環(huán)衰竭而死亡。小腦幕切跡疝顱內疾病發(fā)展到一定程度導致顱內各分腔壓力不一致時即可發(fā)生腦疝。護理評估腦疝4成因：是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕護理評估腦疝4成因：是小腦扁桃體與延髓經枕骨大孔向椎管內移位所形成的疝。表現：病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直，生命體征改變顯著且出現較早，而意識障礙和瞳孔改變出現較晚。由于延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡

5、。枕骨大孔疝護理評估腦疝4成因：是小腦扁桃體與延髓經枕骨大孔向椎管內移位護理評估小腦幕切跡疝枕骨大孔疝護理評估小腦幕切跡疝枕骨大孔疝顱內壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應。護理評估了解病人對疾病的認知程度和恢復信心，還應了解家屬對疾病的認知和心理反應，對病人的關心程度及家庭經濟情況。心理-社會狀況顱內壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心輔 助 檢 查護理評估腰椎穿刺測量顱內壓并取腦脊液檢查，但當顱內壓明顯增高時應禁忌，以避免出現腦疝。X線檢查：診斷顱骨骨折，開放性損傷具有一定價值。CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。影像學檢查輔

6、助 檢 查護理評估腰椎穿刺測量顱內壓并取腦脊液檢查護理評估女性，70歲，因顱內壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據身體狀況分析，應為枕骨大孔疝。案例啟迪 原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。護理評估女性，70歲，因顱內壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺處 理 原 則（1）凡有顱內壓增高者, 應留院觀察（包括神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓的變化，掌握病情發(fā)展）。急性期迅速降壓，與時明確診斷，解除病因，全面對癥治療（2）頻繁嘔吐者, 暫禁食防吸入性肺炎：不能進食者

7、，補液量不可過多。大便干燥適量導瀉。保持呼吸通暢，吸氧有助于降低顱內壓。（1）側腦室外引流術：可迅速降低顱內高壓，特別適用腦積水，為顱腦手術前輔助性搶救措施。病因治療無手術禁忌癥的顱內占位病變，首先考慮手術切除（2）降壓術 小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝均可采用減壓術。處 理 原 則（1）凡有顱內壓增高者, 應留院觀察（包有體液不足的危險與劇烈嘔吐與應用脫水劑有關。潛在并發(fā)癥腦疝。有腦組織灌注無效的危險與顱內壓增高有關。急性疼痛與顱內壓增高有關。有體液不足的危險與劇烈嘔吐與應用脫水劑有關。潛在并發(fā)癥腦疝。2.體液保持平衡，無脫水癥狀和體征。 4.病人頭痛減輕或消除。1.病人腦組織灌注正常，未因顱內壓

8、增高造成腦組織進一步損害。 3.未發(fā)生腦疝或出現腦疝征象時被與時發(fā)現和處理。護 理 目 標2.體液保持平衡，無脫水癥狀和體征。 4.病人頭痛減輕或消除護 理 措 施一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導護 理 措 施一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導體位床頭抬高1530，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。護理措施一般護理吸氧持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，可降低PaCO2腦血管收縮，達到降低顱內壓目的。體位床頭抬高1530，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。護飲食與補液神志清醒者給予普食，限鹽；不能進食者，一般每日輸液不超過2000ml，保持每日尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加

9、重腦水腫；保持體液代謝和營養(yǎng)平衡。護理措施一般護理防感染與并發(fā)癥加強皮膚護理，防止壓瘡；保持大小便通暢，病人有尿潴留和便秘時，應與時處理。飲食與補液神志清醒者給予普食，限鹽；不能進食者，一般每日輸液護理措施病情觀察意識狀態(tài) 1意識狀態(tài)反映了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)。意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程是分析病情進展的重要指標。目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法。護理措施病情觀察意識狀態(tài) 1意識狀態(tài)反映了大腦皮層和腦干的功護理措施格拉斯哥昏迷計分表評定睜眼、語言與運動反應，以三者積分來表示意識障礙輕重。輕型1315分，傷后昏迷時間20min；中型 912，傷后昏迷時間6h或傷后24h內意識惡化(表10

10、-1）護理措施格拉斯哥昏迷計分表評定睜眼、語言與運動反應，以三者積護理措施病情觀察生命體征 2觀察呼吸的節(jié)律和深度，脈率的強弱。觀察血壓和脈壓的變化等。為避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸、脈搏，最后測血壓。護理措施病情觀察生命體征 2觀察呼吸的節(jié)律和深度，脈率的強弱護理措施病情觀察瞳孔3傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。傷側瞳孔先縮小后散大，伴對側肢體運動障礙，提示傷側顱內血腫。雙側瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示腦干損傷或臨終表現。對比雙側是否等大、等圓，有無對光反應。護理措施病情觀察瞳孔3傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓伴護理措施治療配合

11、防治顱內壓增高的護理1脫水療法護理高滲性脫水劑：20甘露醇利尿劑：呋塞米（速尿）激素護理亞低溫冬眠療法護理護理措施治療配合防治顱內壓增高的護理1脫水療法護理高滲性脫水護理措施治療配合腦室引流的護理2妥善固定保持通暢觀察記錄護理要點無菌操作適時拔管護理措施治療配合腦室引流的護理2妥善固定保持通暢觀察記錄護理護理措施治療配合預防腦疝發(fā)生3臥床休息，不要突然坐起。穩(wěn)定病人情緒，避免血壓升高，導致顱內壓增加。保持呼吸道通暢，重視基礎護理。避免便秘，可用緩洗劑?？刂瓢d癇發(fā)作，用鎮(zhèn)靜劑。躁動處理，不可強制約束。護理措施治療配合預防腦疝發(fā)生3臥床休息，不要突然坐起。穩(wěn)定病護理措施男，45歲，3天前因車禍傷與

12、頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現病人已呈昏迷狀態(tài)，左側瞳孔散大，對光反應消失，右側肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。案例啟迪 最后的考慮是：傷后病人已存在顱內壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內壓力驟升，出現瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以與生命體征改變，確定是發(fā)生了左側小腦幕切跡疝。護理措施男，45歲，3天前因車禍傷與頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重護理措施治療配合疼痛護理4觀察頭痛部位、性質、程度、持續(xù)時間與變化有無誘因，是否影響病人休息。以脹痛和撕裂痛為例，給予鎮(zhèn)痛劑，但忌嗎啡和哌替啶，防抑制呼吸中樞，可以使用可待因、芬太尼、美沙酮等。護理措施治療配合疼痛護理4觀察頭痛部位、性質、程度、持續(xù)時間心理護理及時發(fā)現病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶