外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)一、概述食管癌是常見的一種消化道癌腫。食管癌的發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大，我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。男多于女；發(fā)病年齡多在40歲以上。全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。我國(guó)每年平均病死約15萬(wàn)人。河南林縣發(fā)病率478/10萬(wàn)，世界高發(fā)之一。2外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)一、概述食管癌是常見的一種消化道癌腫。2外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培我國(guó)食管癌以河南省為最高，此外江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)。河南、河北、山西三省交界（太行山）地區(qū)；四川北部地區(qū)；鄂豫皖交界（大別山）地區(qū)；閩南和廣東東北部地區(qū)；蘇北以及新疆哈薩克族聚居地

2、區(qū)。在世界范圍內(nèi)同樣存在高發(fā)區(qū)，哈薩克斯坦的古里亞夫、伊朗北部的土庫(kù)曼、南非的特蘭斯開等，其發(fā)病率均超過(guò)100/10萬(wàn)。 3外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)我國(guó)食管癌以河南省為最高，此外江蘇、山西、河北、福建、陜西、4外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)二、流行病學(xué)及病因?qū)W1、化學(xué)病因：亞硝胺（致癌性強(qiáng)）2、生物性病因：真菌（黃曲霉菌）。3、缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒4、缺乏維生素：缺乏維生素A、B2、C5、煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素6、食管癌遺傳易感因素。5外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)二、流行病學(xué)及病因?qū)W1、化學(xué)病因：亞硝胺（致癌性強(qiáng)）5外科食三、食管的解剖食管為一肌性管道，上連咽

3、部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當(dāng)于第6頸椎平面，在氣管后面向下進(jìn)入后縱隔，在相當(dāng)于第11胸椎水平穿過(guò)膈肌的食管裂孔下連胃賁門部。 6外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三、食管的解剖食管為一肌性管道，上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水7外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)食管的組織學(xué)和血液供應(yīng)食管由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成。食管無(wú)漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。食管的血液供應(yīng)來(lái)自不同的動(dòng)脈，上端有甲狀腺下動(dòng)脈的降支，氣管分叉部有支氣管動(dòng)脈的分支。盡管這些動(dòng)脈間有交通支，但不豐富，特別是主動(dòng)脈弓以上的部位血液供應(yīng)尤差，故食管手術(shù)后愈合能力較差。 8外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)食管的組織學(xué)和血液供應(yīng)

4、食管由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成。食管的分段食管分為：頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處（距上切齒18cm左右 ）；胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面（距上切齒約24cm ）；胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的上一半（下界距上切齒約32cm ）；胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的下一半（下界距上切齒約40cm ）。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)(見下圖)。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈水平。 9外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)食管的分段食管分為：頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸9外科食管的分段圖示10外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)食管的分段圖示10外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

5、食管的狹窄食管有三處生理性狹窄：第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處，距門齒15 cm；第二處在主動(dòng)脈弓水平位，有主動(dòng)脈和左支氣管橫跨食管,距門齒25 cm ；最后一處在食管下端，即食管穿過(guò)膈肌裂孔處,距門齒40 cm 。11外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)食管的狹窄食管有三處生理性狹窄：第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即四、病理學(xué)食管癌以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。食管癌發(fā)生于食管粘膜上皮的基底細(xì)胞，絕大多數(shù)是鱗狀上皮癌（95%），腺癌起源于食管者甚為少見，多位于食管末端。賁門癌多為腺癌，賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。12外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)四、病理學(xué)食管癌以胸中段食管癌較多見，下段次之

6、，上段較少。食病理分型1、髓質(zhì)型：約占70，食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，癌瘤的上下緣呈坡狀隆起，多數(shù)累及食管周徑的全部或大部分，惡性程度高。（圖a）2、蕈傘型：約占10，瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出。（圖b）3、潰瘍型：約占28，瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，而邊緣清楚。（圖c）4、縮窄型(硬化型)：約占44，瘤體部位形成明顯的環(huán)狀狹窄，累及食管全周；較早出現(xiàn)梗阻癥狀。（圖d） 5、腔內(nèi)型：較為少見，癌腫呈息肉樣向食管管腔內(nèi)突出，有蒂與食管壁相連，表面有糜爛、潰瘍、可侵入肌層。13外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)病理分型1、髓質(zhì)型：約占70，食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展14外科食管癌醫(yī)學(xué)

7、知識(shí)培訓(xùn)14外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)五、轉(zhuǎn)移途徑 主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚 1、直接擴(kuò)散 癌腫先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，很易穿過(guò)疏松的外膜侵入鄰近器官。 2、淋巴轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞經(jīng)粘膜下淋巴管，通過(guò)肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后；可向上轉(zhuǎn)移至胸、頸、縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)，或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。中、下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 3血行轉(zhuǎn)移 通過(guò)血液循環(huán)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。16外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)五、轉(zhuǎn)移

8、途徑 主要通過(guò)淋1976年我國(guó)擬定的食管癌臨床病理分期分期病變長(zhǎng)度病變范圍轉(zhuǎn)移情況早期0不定限于粘膜層無(wú)I5cm侵及肌層全層或有外侵有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期IV5cm有明顯外侵有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移17外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)1976年我國(guó)擬定的食管癌臨床病理分期分期病變病變范圍轉(zhuǎn)移情國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期(1997)Tis：原位癌 （粘膜表面） T1：腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管外膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官18外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期(1997)Tis：國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期

9、(1997)N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期(1997)N0：無(wú)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(1997) 與我國(guó)分期對(duì)照20外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(1997) 六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 早期 中期 晚期（二）體征 21外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 21外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（一）癥狀1、早期 常無(wú)明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感覺(jué)，包括咽下食物梗噎感，常因進(jìn)食固體食物引起，第一次出現(xiàn)梗噎感后，不經(jīng)治

10、療而自行消失，隔數(shù)日或數(shù)月再次出現(xiàn)。胸骨后疼痛，常在咽下食物后發(fā)生，進(jìn)食粗糙熱食或刺激性食物時(shí)加重。食物通過(guò)緩慢并有滯留感。胸骨后或劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時(shí)出現(xiàn)，食后減輕或消失。咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛。胸骨后悶脹不適。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。22外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（一）癥狀1、早期 常無(wú)明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不同2、中期 ：以進(jìn)行性吞咽困難為主。1）吞咽困難：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時(shí)進(jìn)食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進(jìn)行性加重，甚至流質(zhì)飲食亦不能咽下。吞咽困難的嚴(yán)重程度除與病期有關(guān)外，與腫瘤的類型亦有關(guān)系。縮窄型出現(xiàn)梗阻癥狀早而

11、嚴(yán)重，潰瘍型及腔內(nèi)型出現(xiàn)梗阻癥狀較晚。2）疼痛和嘔吐：見于嚴(yán)重吞咽困難病例，多將剛進(jìn)食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見癥狀，多位于胸骨后，肩胛間區(qū)，早期多呈間歇性，出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。3）賁門癌患者可出現(xiàn)便血、貧血。23外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2、中期 ：以進(jìn)行性吞咽困難為主。23外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培3、晚期：1）體重下降及惡病質(zhì)：因長(zhǎng)期吞咽困難，引起營(yíng)養(yǎng)障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現(xiàn)惡液質(zhì)是腫瘤晚期的表現(xiàn)。2）鄰近器官受累的癥狀：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應(yīng)的癥狀。3）癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶啞；侵入主動(dòng)脈，潰爛破裂，可引起大量嘔

12、血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺；高度阻塞可致食物反流，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染；持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織。24外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3、晚期：24外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）體征早期患者無(wú)明顯體征。中晚期病例可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，惡病質(zhì)者有腹水癥。晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。需特別注意：賁門癌常規(guī)作肛診。25外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）體征早期患者無(wú)明顯體征。中晚期病例可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大七、輔助檢查(一)食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影 可見食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；小龕影；食管有明顯的不規(guī)則狹窄，

13、狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張。 (二)脫落細(xì)胞學(xué)檢查 我國(guó)創(chuàng)用帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器作食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞，早期病變陽(yáng)性率可達(dá)9095。是一種簡(jiǎn)便易行的普查篩選診斷方法。 (三)纖維食管鏡檢查 對(duì)臨床已有癥狀或懷疑而又未能明確診斷者，應(yīng)早作纖維食管鏡檢查?？芍币暷[塊部位、大小及鉗取活組織作病理組織學(xué)檢查。26外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)七、輔助檢查(一)食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影 可見食管粘膜(四) CT、超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)、正電子發(fā)射斷層顯像（PET）等可用于判斷食管癌的浸潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展程度以及有無(wú)縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等。(五)胸腔鏡檢查。(六)粘膜染色：2%甲苯胺藍(lán)腫瘤組織藍(lán)染。3 %

14、 Lugol碘溶液正常上皮棕黑色27外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)(四) CT、超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)、正電子發(fā)射斷層顯像（P28外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)28外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)29外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)29外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)30外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)30外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)31外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)31外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)32外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)32外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件八、鑒別診斷早期：食管炎、食管靜脈曲張、食管憩室。晚期：賁門失馳癥、良性狹窄、良性腫瘤。34外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)八、鑒別診斷早期：食管炎、食管靜脈曲張、食管憩室。34外科食預(yù)防開展普查、宣教

15、：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，提高治愈率。1、病因?qū)W預(yù)防：改良飲水、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣、應(yīng)用化學(xué)藥物2、發(fā)病學(xué)預(yù)防：應(yīng)用預(yù)防藥物、維生素、治療食管上皮增生、處理癌前病變3、普及抗癌知識(shí)，普查、篩檢。35外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)預(yù)防開展普查、宣教：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，提高治愈率。35九、治療 惡性腫瘤是可以治愈的；惡性腫瘤是全身性疾病，應(yīng)綜合治療。故食管癌以手術(shù)治療為主，輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療。 36外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)九、治療 惡性腫瘤是可以治愈的；惡性腫瘤是全身（一）手術(shù)治療首選方法。食管癌的切除率為58%一92，術(shù)后5年和10年生存率分別8-30%、5.2-24%。早期5年生

16、存率達(dá)90%以上。適應(yīng)癥：（1）病人全身情況良好，心、腦、肺、肝、腎各主要臟器功能基本正常，估計(jì)能耐受手術(shù)者。（2）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）局部病變可以切除者。一般以頸段癌長(zhǎng)度3cm、胸上段癌長(zhǎng)度4cm、胸下段癌長(zhǎng)度5cm者切除的機(jī)會(huì)較大。 37外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（一）手術(shù)治療首選方法。食管癌的切除率為58%一92，37手術(shù)禁忌證： 全身情況差，呈惡液質(zhì)狀態(tài)。或有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。 病變范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象。例如出現(xiàn)：聲嘶或食管氣管瘺。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。38外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)手術(shù)禁忌證：38外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)手術(shù)方法：切除腫瘤、食管重建。手術(shù)徑路常經(jīng)左胸切口。中段食管

17、癌切除術(shù)有經(jīng)右胸切口者。聯(lián)合切口有經(jīng)胸腹聯(lián)合切口或頸、胸、腹三切口者。 食管下段癌切除后與代食管器官的吻合多在主動(dòng)脈弓水平以上，而食管中段或上段癌切除后吻合口多在頸部(圖2)。代食管器官大多為胃，有時(shí)為結(jié)腸或空腸(圖3)。常見的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。39外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)手術(shù)方法：切除腫瘤、食管重建。39外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)并發(fā)癥吻合口瘺：最嚴(yán)重吻合口狹窄肺部感染乳糜胸喉返神經(jīng)麻痹膈疝41外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)并發(fā)癥吻合口瘺：最嚴(yán)重41外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)食管癌姑息性減狀

18、手術(shù)對(duì)晚期食管癌，不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)如：食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或者胃造瘺術(shù)。43外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)食管癌姑息性減狀手術(shù)對(duì)晚期食管癌，不能根治或放射治療、進(jìn)食有（二）放射治療1、放射聯(lián)合手術(shù)治療，可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后，間隔23周再作手術(shù)較為合適。手術(shù)時(shí)不能完全切除的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記，一般在術(shù)后36周開始術(shù)后放療；2、單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，手術(shù)療效常不滿意；也可用于有手術(shù)禁忌證而病變長(zhǎng)度不長(zhǎng)，尚可耐受放療的病人。44外科食管癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）放射治療1、放射聯(lián)合手術(shù)治療，可增加手術(shù)切除率