急性心肌梗死的溶栓治療課件

1、急性心肌梗死溶栓療法急性心肌梗死的溶栓治療急性心肌梗死溶栓療法急性心肌梗死的溶栓治療一、原則 應在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭分奪秒,盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間,目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。急性心肌梗死的溶栓治療一、原則 應在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭分奪秒,盡力縮短二、急性心肌梗死溶栓療法的原理 溶栓療法系從靜脈或冠脈內(nèi)注入溶栓劑，以溶解冠脈中的血栓，使冠脈再通。其原理基于以下各點： 1、冠脈內(nèi)血栓引起阻塞是透壁AMI的常見原因。 2、冠脈阻塞后最初數(shù)小時如能獲得再灌注，可以挽救缺血心肌。3、溶栓劑如尿激酶等可以溶解冠脈中的血栓，使血管再通，故溶栓療法和經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)

2、(PTCA)兩者統(tǒng)稱心肌再灌注療法。急性心肌梗死的溶栓治療二、急性心肌梗死溶栓療法的原理急性心肌梗死的溶栓治療三 、選擇對象的條件 1.持續(xù)性胸痛半小時,含服硝酸甘油癥狀不緩解。 2.相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)0. 1m V、胸導0. 2m V。 3.發(fā)病6小時者。 4.若患者來院時已是發(fā)病后612小時,心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。 5.年齡70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。急性心肌梗死的溶栓治療三 、選擇對象的條件 1.持續(xù)性胸痛半小時,含服硝酸甘四、禁忌證 1.兩周內(nèi)有活動性出血

3、 (胃腸道潰瘍、咯血等 ),做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查 ,有創(chuàng)傷性心肺復蘇術(shù),不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。 2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。 3.高度懷疑有夾層動脈瘤者。 4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史, 6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中 (包括 TIA)史。 5.有出血性視網(wǎng)膜病史。 6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。 7.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。急性心肌梗死的溶栓治療四、禁忌證 1.兩周內(nèi)有活動性出血 (胃腸道潰瘍、咯血等五、溶栓步驟 溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。(一 )即

4、刻口服水溶性阿司匹林 0.150. 3g,以后每日0.150.3g, 35日后改服 50 150mg,出院后長期服用小劑量阿司匹林。急性心肌梗死的溶栓治療五、溶栓步驟 溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間 五、溶栓步驟(二 )靜脈用藥種類及方法 1.尿激酶 (UK ):150萬IU (約2. 2萬 IU/kg )用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml 5% 10%葡萄糖液體中, 30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后 12小時,皮下注射肝素7500U,每12小時一次,持續(xù) 3 5天。 2.鏈激酶 (SK)或重組鏈激酶 (rSK):150U用10ml生理鹽水溶解 ,再加入 100ml 5% 10

5、%葡萄糖液體中 , 60分鐘內(nèi)靜脈滴入。急性心肌梗死的溶栓治療 五、溶栓步驟(二 )靜脈用藥種類及方法急性心肌梗死五、溶栓步驟3.重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA):用 rt- PA前先給予肝素 5000U靜脈滴注。同時按下述方法應用rt- PA: (1)國際習用加速給藥法 :15mg靜脈推注 ,0. 75mg/kg(不超過 50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注 ,隨后0. 5mg/kg(不超過 35mg )60分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量100mg。(2)近年來國內(nèi)試用小劑量法 :8mg靜脈推注 ,42mg于 90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?50mg。rt- PA滴畢后應用肝素每小時 700 1000U,

6、靜脈滴注 48小時 ,監(jiān)測 APTT維持 ,在 60 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小時一次 ,持續(xù) 3 5天。急性心肌梗死的溶栓治療五、溶栓步驟3.重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA):六、監(jiān)測項目 (一 )臨床監(jiān)測項目 1.癥狀及體征 :經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度 ,仔細觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。 2.心電圖記錄 :溶栓前應做 18導聯(lián)心電圖 ,溶栓開始后 3小時內(nèi)每半小時復查一次 12導聯(lián)心電圖 ,(正后壁、右室梗塞仍做 18導聯(lián)心電圖 )。以后定期做全套心電圖導聯(lián)電極位置應嚴格固定。 (二 )用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用 L ee

7、White三管法 ,正常為 4 12分鐘 ;或APTT法 ,正常為 35 45秒。(三 )發(fā)病后 6、8、10、12、 16、 20小時查 CK、CK-MB。急性心肌梗死的溶栓治療六、監(jiān)測項目 (一 )臨床監(jiān)測項目急性心肌梗死的溶栓治七、冠狀動脈再通的臨床指征 (一 )直接指征 :冠狀動脈造影觀察血管再通情況 ,依據(jù) TIMI分級 ,達到II、III級者表明血管再通。急性心肌梗死的溶栓治療七、冠狀動脈再通的臨床指征 (一 )直接指征 :冠狀動脈造七、冠狀動脈再通的臨床指征(二 )間接指征 1.心電圖抬高的 ST段在輸注溶栓劑開始后 2小時內(nèi) ,在抬高最顯著的導聯(lián) ST段迅速回降 50%。 2.

8、胸痛自輸入溶栓劑開始后 2 3小時內(nèi)基本消失。 3.輸入溶栓劑后 2 3小時內(nèi) ,出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。 4.血清 CK - MB酶峰提前在發(fā)病 14小時以內(nèi)或CK16小時以內(nèi)。具備上述 4項中 2項或以上者考慮再通 ,但第 2與第 3項組合不能判定為再通。對發(fā)病后 6 12小時溶栓者暫時應用上述間接指征 (第 4條不適用 ),有待以后進一步探討。急性心肌梗死的溶栓治療七、冠狀動脈再通的臨床指征(二 )間接指征 1.心電圖抬八、溶栓治療的并發(fā)癥 (一 )出血 1.輕度出血 :皮膚、粘膜、肉眼及顯

9、微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 ,需要輸血者。 3.危及生命部位的出血 :顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。 急性心肌梗死的溶栓治療八、溶栓治療的并發(fā)癥 (一 )出血 1.輕度出血 :八、溶栓治療的并發(fā)癥(二 )再灌注性心律失常 ：注意其對血液動力學影響。 (三 )一過性低血壓及其他的過敏反應 (多見于 SK或 r SK)等。急性心肌梗死的溶栓治療八、溶栓治療的并發(fā)癥(二 )再灌注性心律失常 ：注意其對血液九、梗塞相關(guān)冠狀動脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征 1.再度發(fā)生胸痛 ,持

10、續(xù)半小時 ,含服硝酸甘油片不能緩解。 2. ST段再度抬高。 3.血清 CK- MB酶水平再度升高。 上述三項中具備兩項者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象 ,可考慮再次應用溶栓藥物 ,劑量根據(jù)情況而定。但 SK或 rSK不能重復用 ,可改用其他溶栓劑。急性心肌梗死的溶栓治療九、梗塞相關(guān)冠狀動脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征 1.再度發(fā)生十、療效估價 (一 )心肌梗塞范圍1.急性早期 ST段抬高的導聯(lián) , R波未消失 ,提示尚有存活心肌。2.隨著病程的進展 ,異常 Q波導聯(lián)數(shù)未增加。提示梗塞區(qū)無擴展。急性心肌梗死的溶栓治療十、療效估價 (一 )心肌梗塞范圍1.急性早期 ST段十、療效估價(二 )溶栓后住

11、院期并發(fā)癥發(fā)生率 (5周內(nèi) )1.急性肺水腫 ,具明顯的臨床癥狀或 X線征象。2.心源性休克。3.嚴重的心律失常 :室性心動過速、心室纖顫、束支傳導阻滯或 度房室傳導阻滯。4.室壁瘤。5.室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。急性心肌梗死的溶栓治療十、療效估價(二 )溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率 (5周內(nèi) )十、療效估價三 )心功能狀態(tài)與左室重塑 (remodeling)1. X線遠達片 :觀察心影大小及形態(tài) ,肺瘀血及心胸比值。2.超聲心動圖和 (或 )核素心血池檢查 :觀察有無左室擴張 ,室壁運動異常 ,室壁瘤 ,心室收縮和 (或 )舒張功能異常等。急性心肌梗死的溶栓治療十、療效估價三 )心功能狀態(tài)與左室重塑 (remodelin十、療效估價(四 )病死率及隨訪觀察1.住院病死率 (5周 )及死因 (心臟性死亡或非