感染性休克指南解讀課件

1、背景 治療指南 ,2004,32(3):858-873 ： . ,2008,36(1):296-327 , 2008, 34(1):17-602008第二版由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科李春盛教授主持摘譯 背景 治療指南背景為發(fā)起“拯救膿毒血癥患者”運(yùn)動(dòng)，歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)()，國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（）聯(lián)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（）在休斯敦2012年美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上對(duì)2004及2008版重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南進(jìn)行修訂 ( .)其主要制定前提如下：26個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織（原先是16個(gè)），65名國(guó)際專家，與任何企業(yè)基金無(wú)關(guān)；更新文獻(xiàn)收索至2011年背景為發(fā)起“拯救膿毒血癥患者”運(yùn)

2、動(dòng)，歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)()，證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)2004指南2008指南 2012指南 證據(jù)質(zhì)量 、 高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究()或薈萃分析研究中等質(zhì)量或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究D病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn),低質(zhì)量研究 AB降級(jí)，加級(jí)的觀察性研究；C完成良好的觀察性研究D病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)建議力度 A、B、C、D、E 1（,強(qiáng)力推薦:做或不做 ）、2（,弱度推薦:可能做或可能不做） 兩級(jí)建議，(1),表示選擇是肯定的，盡管價(jià)值不同多數(shù)患者應(yīng)采用。(2),表示選擇不甚肯定，采用與否取決于各患者狀況和價(jià)值證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)2004指南2008指南 2012指南 證【 】(初始復(fù)蘇

3、)誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度4）一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住才啟動(dòng)推薦對(duì)誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇【 】(初始復(fù)蘇)誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)【 】(初始復(fù)蘇)2012：在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇階段的，缺乏監(jiān)測(cè)中央靜脈氧飽和度設(shè)施下，提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（ 2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性【 】(初始復(fù)蘇)2012：在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇【 】(初始復(fù)蘇)提議6h復(fù)蘇時(shí)，盡管已達(dá)到目標(biāo)，若2 70%(或2 65%)，輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到30%

4、，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20）（ 2C）【 】(初始復(fù)蘇)提議6h復(fù)蘇時(shí)，盡管已達(dá)到目標(biāo)，若2 7感染相關(guān)建議 2008：選擇性腸道凈化主要目的：預(yù)防繼發(fā)性感染，尤其是院內(nèi)感染分歧較大，不推薦使用感染相關(guān)建議 2008：選擇性腸道凈化感染相關(guān)建議 2012：感染預(yù)防提議采用或探討(選擇性口咽去污) 或（選擇性消化道去污）以減少；這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行，因已證明在這些場(chǎng)所仍有效（1B）：僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素: 頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B J ,2009,360(1):20-31.感染相關(guān)建議 2012：感染預(yù)防感染診斷2

5、012：建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（45） ；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為48h的近期放置）(1C )感染診斷2012：建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)感染診斷 2012：侵襲性真菌感染的早期診斷 ：對(duì)于膿毒癥有真菌感染高?；颊?，建議可通過(guò)以下試驗(yàn)，如：1,3-葡聚糖試驗(yàn)(G實(shí)驗(yàn) )（2B）、甘露聚糖(實(shí)驗(yàn) )及抗甘露聚糖抗體試驗(yàn)（2C）感染診斷 2012：侵襲性真菌感染的早期診斷 ：抗生素治療 建議盡早開(kāi)始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重?zé)o休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）(20081D)抗生

6、素治療 建議盡早開(kāi)始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h抗生素治療 2012：指南不推薦或建議使用原降鈣素作為嚴(yán)重膿毒癥診斷指標(biāo)然而，在抗生素治療期間，若未發(fā)現(xiàn)感染，建議臨床醫(yī)生使用原降鈣素低水平作為停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療一個(gè)標(biāo)記（2C級(jí)）抗生素治療 2012：感染源控制(2008)對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)感染源控制(2008)對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜感染源控

7、制 （2012）建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）感染源控制 （2012）建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如液體治療(2008) 推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B) 但晶體液用量明顯多于膠體,晶體液更便宜 液體治療(2008) 推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)液體治療（2012） 嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇推薦使用晶體液（1A級(jí)）建議不用分子量大于200D或取代度超過(guò)0.4的羥乙

8、基淀粉（1B級(jí)）不推薦使用低分子羥乙基淀粉，試驗(yàn)結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)，也不推薦使用明膠建議在和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C） 液體治療（2012） 嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇推薦使用晶體液（ () 200 a 0.4 ( ; 1B). “ ,” () 200 a 液體治療 2008：對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000 晶體液或300500 膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療)(1D) 2012：建議對(duì)誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液1000開(kāi)始（最初4-6小時(shí)至少30）；部分患者可能需

9、要更大更快的輸液（1B）液體治療 2008：液體治療2008：推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。在只有心臟充盈壓(或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)2012：建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（、）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（1C）液體治療2008：推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力縮血管藥物的應(yīng)用 2008：去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥(1C)如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B) 2012：推薦去甲腎上腺素作

10、為首選血管加壓類藥物(1B)縮血管藥物的應(yīng)用 2008：縮血管藥物的應(yīng)用 2012：建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí) 用腎上腺素（加用或替代）（2B）提議可增加血管加壓素0.03，與同時(shí)或后續(xù)替代（2A）。提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做的替代（2C）縮血管藥物的應(yīng)用 2012：建議需要更多縮血管藥才能維持足正性肌力藥2008:在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C) 即使患者左心室充盈壓及足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分) 2012:存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續(xù)灌注不足

11、的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓素，即使血容量足夠及平均動(dòng)脈壓65 (1C)正性肌力藥2008:在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心皮質(zhì)醇激素 2008:對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300 (1A) 2012:建議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（）200天靜滴持續(xù)輸注（2C）皮質(zhì)醇激素 2008:皮質(zhì)醇激素 2008:如可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞

12、米松(2B)如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C) 由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性,因此對(duì)于是否加用氟可的松還有爭(zhēng)議 2012:提議感染性休克患者用而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)用，而不是用氟氫松（ 1B） 皮質(zhì)醇激素 2008:皮質(zhì)醇激素對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證(1D)停藥指征：不需使用升壓藥時(shí)(2D) 皮質(zhì)醇激素對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)重組活化蛋白C

13、（2008） 適應(yīng)癥成年人有下列情況： 1、膿毒癥伴器官功能不全 2、臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)（25或有器官功能衰竭） 3、沒(méi)有禁忌重組活化蛋白C（2008） 適應(yīng)癥重組活化蛋白C (2012)沒(méi)有關(guān)于的建議，因藥品已不能獲得 重組活化蛋白C (2012)沒(méi)有關(guān)于的建議，因藥品已不能獲得血液制品的輸注 2008:一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于7.0 (70 )時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.09.0 (7090 )(1B)2012:一旦消除組織低灌注，且無(wú)削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血（或其他相關(guān)心臟?。?yán)重缺

14、氧、急性出血或嚴(yán)重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使 7.0（1B）血液制品的輸注 2008:一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心所致的機(jī)械通氣建議對(duì)患者的潮氣量目標(biāo)是6，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求，兼顧平臺(tái)壓前提下，可有例外（1A）(20081B) 例外：若潮氣量6 時(shí)平臺(tái)壓仍高于30 2O,就將潮氣量降至4 建議對(duì)患者測(cè)量平臺(tái)壓（1B）。被動(dòng)充氣患者平臺(tái)壓上限目標(biāo)為302O(在正常肺外順應(yīng)性時(shí))(20081C)所致的機(jī)械通氣建議對(duì)患者的潮氣量目標(biāo)是6，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)所致的機(jī)械通氣2008:推薦設(shè)定以防止呼氣末肺泡萎陷(1C), 5 2O是防止肺泡萎陷的下限 的設(shè)定取決于兩個(gè)因素： 胸廓與肺

15、的順應(yīng)性 缺氧程度和吸氧濃度2012:提議對(duì)嚴(yán)重者，在給定2下給于更高水平的（2C）所致的機(jī)械通氣2008:推薦設(shè)定以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)所致的機(jī)械通氣 2012:提議對(duì)更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）提議對(duì)嚴(yán)重患者實(shí)施肺復(fù)張后仍然22100,采用俯臥位通氣（2C）2008：在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(2)和平臺(tái)壓的患者,如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)所致的機(jī)械通氣 2012:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥 （2008）鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑()如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程

16、中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥 （2008）鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥 建議對(duì)而無(wú)者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）提議對(duì)嚴(yán)重誘導(dǎo)的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過(guò)48小時(shí)（2C）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥 建議對(duì)而無(wú)者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有血糖控制 2008； 對(duì)進(jìn)入后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B) 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150 以下(2C)2012:建議對(duì)嚴(yán)重的患者進(jìn)行程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平180開(kāi)始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖180，而非110 (1A)血糖控制 2008；腎臟替代治療2008 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B) 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D) 4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(均非專門針對(duì)膿毒癥)探討了持續(xù)腎臟替代的劑量是否影響患者預(yù)后,其中3項(xiàng)提示較高劑量可降低患者死亡率,但尚不能輕易推廣此結(jié)論 2012： 提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有（表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿）