抗凝治療病人的麻醉處理策略課件

1、抗凝治療病人的麻醉處理策略抗凝治療病人的麻醉處理策略1抗凝治療病人的麻醉處理策略抗凝治療病人的麻醉處理策略1需要長(zhǎng)期抗凝治療的病人（靜脈血栓栓塞、人工瓣膜置換、冠心病、中風(fēng)），需要避免圍術(shù)期因抗凝不足發(fā)生栓塞，又要預(yù)防圍術(shù)期出血抗凝治療病人的麻醉處理策略2需要長(zhǎng)期抗凝治療的病人（靜脈血栓栓塞、人工瓣膜置換、冠心病、抗凝治療病人的圍術(shù)期處理是麻醉醫(yī)師面 臨的一大挑戰(zhàn)抗凝治療病人的麻醉處理策略3抗凝治療病人的麻醉處理策略3機(jī)體的凝血系統(tǒng)包括抗凝和凝血兩個(gè)方面完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能有效的血小板數(shù)量和質(zhì)量正常的血漿凝血因子活性抗凝治療病人的麻醉處理策略4機(jī)體的凝血系統(tǒng)包括抗凝和凝血兩個(gè)方面抗凝治療病人

2、的麻醉處理策凝血功能實(shí)驗(yàn)室評(píng)估內(nèi)源性凝血途徑：參加的凝血因子全部來(lái)源于血液，由活化的XII因子啟動(dòng)，到X因子的激活。臨床上常以APTT來(lái)反映狀況外源性凝血途徑：參加的凝血因子并非全部存在于血液，有外來(lái)的凝血因子參與止血。由組織因子啟動(dòng)，到X因子的激活。臨床上常以PT來(lái)反映狀況抗凝治療病人的麻醉處理策略5凝血功能實(shí)驗(yàn)室評(píng)估內(nèi)源性凝血途徑：參加的凝血因子全部來(lái)源于血凝血功能實(shí)驗(yàn)室評(píng)估正常的止血機(jī)制包括血管收縮與血小板反應(yīng)、凝血與抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)三個(gè)部分抗凝治療病人的麻醉處理策略6凝血功能實(shí)驗(yàn)室評(píng)估正常的止血機(jī)制包括血管收縮與血小板反應(yīng)、凝1.PT 正常值為12-14秒，超過(guò)正常對(duì)照組3秒以上有臨

3、床意義。主要由肝臟合成的凝血因子I、II、VII 、X的水平?jīng)Q定2.APTT 正常值為35-45秒，超過(guò)正常對(duì)照組10秒以上有臨床意義。延長(zhǎng)最常見(jiàn)的疾病為血友病，也見(jiàn)于凝血酶原重度減少、纖維蛋白原重度減少、DIC抗凝治療病人的麻醉處理策略71.PT 正常值為12-14秒，超過(guò)正常對(duì)照組3秒以上有臨3.FIB 正常值24g/l。增高見(jiàn)于糖尿病、急性心梗、休克、大手術(shù)后、妊高征及血栓前狀態(tài)4.INR國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù) 正常值0.81.5.靜脈血栓患者INR值保持在2.02.5，房顫患者2.03.0， INR高于4.0時(shí)，提示血液凝固需要很長(zhǎng)時(shí)間，可引起無(wú)法控制的出血，甚至死亡抗凝治療病人的麻醉處理策略

4、83.FIB 正常值24g/l。增高見(jiàn)于糖尿病、急性心梗、休抗血栓藥與麻醉處理策略抗血栓藥可分為抗凝血藥、抗血小板藥、溶血栓藥物抗凝治療病人的麻醉處理策略9抗血栓藥與麻醉處理策略抗凝治療病人的麻醉處理策略9抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷等用于高危人群的血管栓塞、防止心瓣膜術(shù)后血栓形成、不穩(wěn)定性心絞痛抗凝血藥：肝素、低分子肝素、華法林溶栓藥物：尿激酶、阿普替酶抗凝治療病人的麻醉處理策略10抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷等用于高危人群的血管栓塞、防止華法林與麻醉華法林是目前最常用的長(zhǎng)效抗凝藥，也是唯一在臨床使用的VitK拮抗劑，適用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，主要是干擾肝臟合成依賴(lài)于VitK的凝血

5、因子II、 VII、 IX 、X，抑制血液凝固抗凝治療病人的麻醉處理策略11華法林與麻醉華法林是目前最常用的長(zhǎng)效抗凝藥，也是唯一在臨床使服用華法林的圍術(shù)期處理不同血栓風(fēng)險(xiǎn)病人的處理：在INR1.5的情況下,大多數(shù)外科手術(shù)可以安全實(shí)施.高血栓風(fēng)險(xiǎn)的病人接受低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),術(shù)前不建議停用華法林,血栓低危患者接受高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)則建議停用45天抗凝治療病人的麻醉處理策略12服用華法林的圍術(shù)期處理不同血栓風(fēng)險(xiǎn)病人的處理：抗凝治療病人的服用華法林的圍術(shù)期處理不同實(shí)施手術(shù)時(shí)間病人的處理:手術(shù)必須在兩天內(nèi)實(shí)施,停用華法林的同時(shí)應(yīng)靜脈注射VitK1(1.02.0mg),必須在一天內(nèi)實(shí)施，停用華法林的同時(shí)應(yīng)靜脈注

6、射VitK1(2.55.0mg),必要時(shí)可以給病人輸注新鮮冰凍血漿抗凝治療病人的麻醉處理策略13服用華法林的圍術(shù)期處理不同實(shí)施手術(shù)時(shí)間病人的處理:抗凝治療病華法林與椎管內(nèi)麻醉口服華法林的病人，在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停藥35天，INR正常后方可進(jìn)行，硬膜外導(dǎo)管拔出后可立即恢復(fù)使用華法林已經(jīng)留置了硬膜外導(dǎo)管，同時(shí)已經(jīng)開(kāi)始口服華法林，在INR1.5時(shí)方可拔出硬膜外導(dǎo)管，24h內(nèi)必須監(jiān)測(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能抗凝治療病人的麻醉處理策略14華法林與椎管內(nèi)麻醉口服華法林的病人，在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停藥阿司匹林與麻醉低濃度的阿司匹林能影響血小板的聚集及抗血栓形成，達(dá)到抗凝作用小劑量的阿司匹林治療缺血性心臟病、腦缺血病

7、、房顫、人工心臟瓣膜等手術(shù)后的血栓形成抗凝治療病人的麻醉處理策略15阿司匹林與麻醉低濃度的阿司匹林能影響血小板的聚集及抗血栓形成服用阿司匹林病人的圍術(shù)期處理風(fēng)險(xiǎn)：增加術(shù)中出血及椎管內(nèi)血腫擇期手術(shù)前至少停用7天，其他NSAID（非甾體抗炎藥）在手術(shù)前至少停用48h抗凝治療病人的麻醉處理策略16服用阿司匹林病人的圍術(shù)期處理風(fēng)險(xiǎn)：增加術(shù)中出血及椎管內(nèi)血腫抗質(zhì)疑：圍術(shù)期停用抗血小板藥物者比繼續(xù)使用者心血管死亡率增高510倍2012年，Gerstein等提出停用阿司匹林會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。除了顱內(nèi)、中耳、眼后房、髓內(nèi)脊柱、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)等出血風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)外，其他手術(shù)中應(yīng)繼續(xù)使用

8、阿司匹林抗凝治療病人的麻醉處理策略17質(zhì)疑：圍術(shù)期停用抗血小板藥物者比繼續(xù)使用者心血管死亡率增高5阿司匹林與椎管內(nèi)麻醉單獨(dú)使用阿司匹林或NSAID不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不影響椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管、拔出硬膜外導(dǎo)管等操作的時(shí)間聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)于目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療責(zé)任問(wèn)題，北京協(xié)和醫(yī)院擇期手術(shù)患者術(shù)前仍停用一周以上抗凝治療病人的麻醉處理策略18阿司匹林與椎管內(nèi)麻醉單獨(dú)使用阿司匹林或NSAID不增加椎管內(nèi)使用肝素病人的圍術(shù)期處理皮下注射低劑量的標(biāo)準(zhǔn)肝素，可以進(jìn)行椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯，但應(yīng)考慮在操作完成后進(jìn)行靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)肝素，椎管內(nèi)麻醉6h前停用硬膜外置管1h后繼續(xù)使用肝素，停用肝素6h

9、后，當(dāng)ACT和APTT正常后方可拔出導(dǎo)管恢復(fù)使用肝素應(yīng)該在拔管后1h內(nèi)進(jìn)行抗凝治療病人的麻醉處理策略19使用肝素病人的圍術(shù)期處理皮下注射低劑量的標(biāo)準(zhǔn)肝素，可以進(jìn)行椎經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入與麻醉PCIs對(duì)于即將實(shí)施非心臟手術(shù)的患者，需要心臟病學(xué)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師的共同參與，權(quán)衡出血與血栓的風(fēng)險(xiǎn)，為患者制定個(gè)體化的抗血小板方案，幫助患者順利實(shí)施外科手術(shù)抗凝治療病人的麻醉處理策略20經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入與麻醉PCIs對(duì)于即將實(shí)施非心臟手術(shù)的患者，雙重抗血小板治療（阿司匹林）停用問(wèn)題：對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較小的(如拔牙、白內(nèi)障)等采用局部措施可有效止血，不必要要停用在一些危及生命的緊急手術(shù)時(shí)，在常規(guī)止血措施下，即使血小板計(jì)數(shù)正常，輸注