支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)課件

1、支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-18272支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬2支氣管哮喘 一代歌后鄧麗君3支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 一代歌后鄧麗君3支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義4支氣管哮喘專

2、業(yè)基礎(chǔ)知識支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作5支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療5支氣管哮喘專哮喘作為一種常見的慢性疾病，影響全1億6仟萬人健康。6支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識哮喘作為一種常見的慢性疾6支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng) 病因和發(fā)病

3、機(jī)制7支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識一、病因病因和發(fā)病機(jī)制7支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 8支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 二、發(fā)病機(jī)制8支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 臨床表現(xiàn)9支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識一、癥狀臨床表現(xiàn)9支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)10支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 二、體檢10支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識1、血液檢查

4、2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測實(shí)驗(yàn)室和其它檢查11支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識1、血液檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查11支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘

5、息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)12支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng) (一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上13支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 (一)分期13支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 (二)病情嚴(yán)重程度分級 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個(gè)部分1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時(shí)間未應(yīng)用藥物治療 見表114支氣管哮喘專業(yè)基

6、礎(chǔ)知識 (二)病情嚴(yán)重程度分級14支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日常活動(dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%80% 預(yù)計(jì)值變異率 20-30%80% 預(yù)計(jì)值變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)15支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)

7、中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別表2 治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn)16支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有

8、焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 17支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級 臨床特點(diǎn)輕度中度重度容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小18支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識容易誤診的疾病哮喘喘息型支氣

9、管炎抗生素治療無效抗生素治療通常 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥19支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、并發(fā)癥19支氣一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷20支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識一、心源性哮喘鑒別診斷20支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 治 療 一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率21支氣

10、管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 治 療 一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 25支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 藥 物 低劑量2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍 26支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知

11、識2.口服給藥：26支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量27支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 3.靜脈用藥：27支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識(二) 2受體激動(dòng)劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激

12、動(dòng)劑治療哮喘 28支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識(二) 2受體激動(dòng)劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動(dòng) 舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg(三)茶堿29支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識(三)茶堿29支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕30支

13、氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識2、靜脈給藥：30支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱 起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好31支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效(五)白三烯調(diào)節(jié)劑32支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 包括半

14、胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥 (六)其他治療哮喘藥物33支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識(六)其他治療哮喘藥物33支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 34支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 急性發(fā)作期治療34支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療 1.輕度 效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動(dòng)劑控釋片吸入2受體激動(dòng)劑每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(20

15、0600g)或加用抗膽堿藥35支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療35支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長效2受體激動(dòng)劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d36支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 2.中度36支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行

16、機(jī)械通氣37支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識 3.重度至危重度 37支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級間歇發(fā)作* 不必 第級輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素 38支氣管哮喘專業(yè)基礎(chǔ)知識表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 注： *各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效2激動(dòng)劑以緩解癥狀， 但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于34次 *其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效2激動(dòng)劑、短作用茶堿 *間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按