醫(yī)療文書書寫規(guī)范版

1、關于醫(yī)療文書書寫規(guī)范版第1頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四第一部分 門、急診病歷及處方書寫規(guī)范 第2頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四1、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。2、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。第3頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四4、實名就診5、初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不

2、是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。第4頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四5、復診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效。6、同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重

3、點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復診后，盡可能作出明確診斷。第5頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四7、留觀記錄應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫并簽名8、死亡患者病歷記錄說明 對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間(具體到分鐘)，死亡前的重要檢驗結(jié)果，死亡時間必須確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。第6頁，共48頁，2022年，5月20日，

4、1點45分，星期四處方書寫基本規(guī)范1、患者一般情況 、臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。3、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、 “自用”等含糊不清的用語。第7頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四4、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明

5、體重。5、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應當單獨開具處方。6、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。第8頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四7、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須在處方上注明過敏試驗以及結(jié)果的判定。8、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存

6、期限為3年第9頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四9、麻醉藥或第一類精神藥品門急診患者開具的控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。10、門急診的癌痛患者開具控緩釋劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。11、哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。鹽酸二氫埃托啡處方為一日常用量第10頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四注射劑為門急診開具的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。為癌痛患者開具的麻醉和第一類精神藥品每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

7、鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用?？瞻财室蠡厥铡５?1頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四開具毒、麻藥品注意事項1、醫(yī)生必須親自診查病人后才能為其辦理開具毒、麻藥品的相關手續(xù)。2、三個月后醫(yī)生必須親自復診病人，才能繼續(xù)為其開具藥品。3、嚴格控制處方用量，不到時間醫(yī)生不得開具。第12頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四第二部分 住院病歷書寫規(guī)范第13頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四住院病歷基本要求 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言通順、標點正確除醫(yī)囑需要取消時，使用紅色

8、墨水標注“取消”并簽名字樣,以及重整醫(yī)囑、術后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑用紅色下劃線外，一律使用藍黑墨水或者碳素墨水應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。嚴禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員和試用期醫(yī)務人員，以及尚末取得合法執(zhí)業(yè)權利的進修醫(yī)務人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名第14頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四上級醫(yī)務人員具有

9、審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時，如系錯字、錯句，用雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數(shù)并簽名.醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后48小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周12次。 嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范（試行）第九條的規(guī)定：“因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明”。住院病歷基本要求 第15頁，共48頁，2022年，5月20日，1

10、點45分，星期四凡是規(guī)定應取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關系。若簽字人是文盲的可按手印代替認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應標明）實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)需要，可要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權委托書。住院病歷基本要求 第16頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四(1

11、)24小時內(nèi)入出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。 (2)24小時內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。 (3)“出院情況”要求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽

12、名。 (4)“出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復診”。24小時內(nèi)入、出院記錄說明第17頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四 1、24小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄和首程。 2、24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄時間具體到分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。 3、“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導致死亡的直

13、接原因/或并發(fā)癥。（例：腦出血、腦疝、中樞性呼吸功能衰竭、心衰） 4、“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。（如急性淋巴細胞性白血病、腦出血、腦疝）24小時內(nèi)入院死亡記錄說明第18頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四 住院志是住院病歷的主要組成部分。本規(guī)范的手術科室住院志和非手術科室住院志，是根據(jù)病歷書寫規(guī)范（試行）規(guī)定的住院志基本內(nèi)容，結(jié)合手術科室和非手術科室的特點制定的。本格式可作為臨床外科和內(nèi)科系統(tǒng)的通用格式。 1一般項目應填寫完整,眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫,基本情況項目兒科可增加患者出生日期，父母（或監(jiān)護人）姓名及聯(lián)系方式（可省去聯(lián)系人

14、、聯(lián)系人地址及電話項目）。其他專科基本情況格式可通用于手術科室和非手術科室住院志。 2主訴：體現(xiàn)癥狀+部位+性質(zhì)+時間，應以專業(yè)術語，不超過20字,精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞.但同一種疾病反復入院或腫瘤病人再次入院化療、放療除外。（另制定了腫瘤患者再次入院病歷） 例:1、右下腹持續(xù)性疼痛1天-(導出第一診斷闌尾炎) 2、腫瘤病人再次入院主訴可用診斷性名詞，如“子宮內(nèi)膜癌 術后第2次化療”2住院志第19頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四 3現(xiàn)病史：必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病起始、演變及診療過程；要求重點突出、

15、層次分明、概念明確、運用術語準確。書寫內(nèi)容包括： *起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。 *主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。 *伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關 系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。 *診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應 注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、療程及療效、副反應等。 *一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。住院志第20頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四4既往史：包括平素健康狀況、疾病史（應系統(tǒng)回顧）、傳染病史、預防接種史、手術、外傷史、輸血史、藥物過敏史，要求完整無缺。根據(jù)不同?？铺攸c，

16、既往史回顧，建議采用本格式，如有?？菩枰?，需簡化或具體化，可參照診斷學要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏。5個人史：與本病有關的經(jīng)歷、職業(yè)、習慣、嗜好、接觸史等。6婚育史：已婚者應有生育史。7月經(jīng)史：女病人應有月經(jīng)史。8家族史：與本病有關的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。9病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫。 陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務人員詢問病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認。 各醫(yī)療機構(gòu)在印刷病歷時，可按本規(guī)范的格式印刷；若認為可以執(zhí)行也可將陳述者（簽名）欄印置在每頁病

17、史記錄的下方，但必須每頁履行簽字手續(xù)。住院志第21頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四 10、體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學檢查結(jié)果及描述要準確。 專科情況：手術科室要求有?？魄闆r，（特殊專科按?？埔髾z查記錄）。體格檢查要求采用表格格式書寫，以避免漏查；如?？撇v有特殊需要，可增加?？企w檢欄，根據(jù)專業(yè)體檢需要，參照本格式制定表格

18、，同時相應通科體檢部分可省略。 11、門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果 住院志第22頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四 12病史小結(jié)：要求簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗及各種特檢的結(jié)果。（要求層次分明） 13初步診斷：主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。 14簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡辨認。 15上級醫(yī)師審閱住院志時，如需修改，用藍黑或碳素墨水筆，按病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。 16、完成時間：在病人入院24小時內(nèi)完成。 住院志第23頁，共

19、48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四 （1）日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由醫(yī)師、實習醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘，對病重患者至少2天記錄1次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者至少3天1次病程記錄，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄1次病程記錄。 （2）實習醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時給予審查、修正并簽名。僅帶教的上級主管醫(yī)師為審閱者簽名。 （3）日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。日常病程

20、記錄第24頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四 （1）上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄。要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。首次查房記錄。（要求在日期記錄后注明上級醫(yī)生查房的姓名及技術職稱） （2）主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次，其查房內(nèi)容主要是： 補充的病史及體征； 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析； 診療計劃； 更改診療計劃具體意見。例： 2008.3.12 柳意林主治醫(yī)生查房記錄 患者女性,昨日入院，今日嘔吐兩次、右下腹腹痛、腹脹不適。查體腹軟，右下腹有

21、明顯壓痛，反跳痛。入院時下腹部疼痛，經(jīng)過一天的觀察腹疼轉(zhuǎn)移為右下腹，復查血常規(guī)：WBC：15000，中性粒細胞98%,考慮蘭尾炎診斷確立,依據(jù)充分,因是已婚女性,平時月經(jīng)不規(guī)則,要與宮外孕相鑒別，急申請做腹部B超，查尿HCG，停用青霉素，改用第三代頭孢菌素抗炎治療。并告訴患者禁食，及時與患者和其家屬談話，作好手術準備。 柳意林/成剛 上級醫(yī)師查房記錄說明第25頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四患者入院48小時之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄?？梢暈樯霞夅t(yī)生查房記錄，但必須注意技術職務。首次病程記錄不得書寫為“首次病程記錄并上級醫(yī)

22、師查房記錄”。第26頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四 1、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對患者處理意見的一種表格。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護士執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據(jù)。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單兩種。醫(yī)囑上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項目均應填寫完整、正確。 2、醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權的醫(yī)師（包括實習醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面(如帶教醫(yī)師簽名/實習醫(yī)生簽名)。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字。藥名不能寫化學分子式，藥名和操作名稱不得

23、任意簡化。 3、醫(yī)囑應用鋼筆書寫，字跡清楚，準確無誤，嚴禁涂改。每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間(具體到分鐘)。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑“取消”時，應當在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時間。如執(zhí)行護士已簽名，護士也應用紅色墨水在相應格內(nèi)簽全名。 凡取消醫(yī)囑的，應在病程記錄中記錄原因。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應按停止醫(yī)囑處置。 4、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑說明第27頁，共48頁，2

24、022年，5月20日，1點45分，星期四5、臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。 6、長期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。 7、重整醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑欄”下的第一格居中處使用藍黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個字，并在四個字下加劃單紅線。重整醫(yī)囑的開始日期和

25、時間欄按照重整的時間據(jù)實書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)生簽名。對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實際日期和時間。醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止，變更或者是停用的醫(yī)囑不再書寫不再停止書寫日期時間和簽名。 術后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處置書寫，改變以往用紅筆、打雙紅線或藍線的書寫習慣，一律不再采用紅筆、雙紅、藍線。8、一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑。第28頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四(1)每項內(nèi)

26、容開頭不空格，各行對齊。(2)兩種以上藥物組成一項醫(yī)囑時，每種藥物寫一行，如：Inj 5%Glucose 500mlInj Dexamethason 10mgInj 10%Pot chloride 15mliv drip 40gtt/min (3)上述藥物若停用其中一種時，要全部停止此組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。(4)應注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。(5)藥物分組書寫時，應按照每組實際液體包裝量或者低于包裝量的實際液體使用量進行分組書寫。由執(zhí)行者據(jù)實記錄時間。時間應按上、下午分別表示凌晨0點中午12點之前用Am表示，下午12點到凌晨0點前用Pm表示。醫(yī)囑不允許修改，出現(xiàn)文字書寫錯誤時，用紅色筆取消簽

27、字日期。出院帶藥時，注明總量、單劑、用法。一次臨時執(zhí)行完成的開臨時醫(yī)囑，一次以上的開長期醫(yī)囑。不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整合或整瓶藥品在臨時醫(yī)囑上記帳，用法在長期醫(yī)囑上注明。臨時醫(yī)囑若作為記帳用時只能是記帳的憑證。醫(yī)保相關非醫(yī)囑項目記入臨時醫(yī)囑也只能作為記帳憑證。第29頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四手術有關記錄1、術中所使用的特殊醫(yī)用器械的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術記錄頁中，以便備查。2、手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成。3、未安排器械護士的手術，手術用物的3次核對工作由主刀醫(yī)生與巡回護士進行核對，手術結(jié)束時醫(yī)生應在“手術護理記錄”的“其他”欄

28、目中簽名。第30頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四病歷書寫中存在的問題病程記錄里沒有反映會診意見，主診醫(yī)師是否采用了會診意見沒有體現(xiàn);用圓珠筆和復寫紙書寫重要記錄（手術記錄、麻醉前談話、出院小結(jié)等）;裝訂不規(guī)范，顯得零亂（用紙不統(tǒng)一，手寫與打印并存），檢查單粘貼不規(guī)范； 有的病歷只有“初診”，沒有“確診”及“補充診斷”；入院記錄由實習大夫書寫第31頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四病歷書寫的時限要求1、搶救急危患者應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記;2、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘;3、病?；颊叩牟〕逃涗洃斁唧w到分鐘;4、醫(yī)囑應注明下達時間，并

29、具體到分鐘;5、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成;6、24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成;第32頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四7、24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成;8、病案首頁填寫應當在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成;9、日常病程記錄的時限要求（1）病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘;（2）病重患者至少2天記錄一次病程記錄；（3）對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄;（4）對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天一次病程記錄;10、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者

30、入院48小時內(nèi)完成;11、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)生完成第33頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四12、接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成;13、轉(zhuǎn)出記錄應當由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）;14、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成;15、首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成;16、手術首次病程記錄應當在患者術后即刻完成;17、手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成;18、出院記錄應當在患者出院后24小時內(nèi)完成;19、死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘;第34頁，共48頁，2022年，5月20日，1點

31、45分，星期四第三部分授權委托書、知情同意書第35頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四授權委托書授權委托書適用于:患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況；因保護性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況；術中可能更改手術方案，需近親屬簽字。第36頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四授權委托書代理權限：全權代理簽署所有知情同意書，代理執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權利。簽署部分知情同意書，代理執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕之中的部分權利，應具體填寫。第37頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四授權委托書委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明委托人和被委托人的關系。為保證合法性，經(jīng)治醫(yī)師見證簽署授權委托書。被委托人如為2人，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。第38頁，共48頁，2022年，5月20日，1點45分，星期四新舊知情同意書的區(qū)別告知風險強調(diào)加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）、甚至危及生命固定了背面舉例講解的內(nèi)容拒絕的風險輸