珠網(wǎng)膜下腔出血新版課件

1、珠網(wǎng)膜下腔出血新版珠網(wǎng)膜下腔出血新版珠網(wǎng)膜下腔出血新版 二、病因病理 （一）西醫(yī)病因、先天性動(dòng)脈瘤：最常見，約占以上。 、腦血管畸形：多為動(dòng)靜脈畸形，多見于年青人。 3、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。 、腦底異常血管網(wǎng)：占兒童蛛網(wǎng)膜下腔出血的。 、其他：少見原因還有血液病、血管過敏性炎癥、腦及腦膜炎、抗凝治療后、顱內(nèi)腫瘤等。 6、原因不明占10%。 （二）西醫(yī)病理 1、血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔刺激腦膜，引起腦膜刺激征。 2、大量血液積聚于腦表面，壓迫腦組織，引發(fā)腦水腫顱內(nèi)高壓。 3、血液中多種活性物質(zhì)，如5-羥色胺、兒茶酚胺、血紅蛋白分解物刺激血管和腦膜，誘發(fā)腦血管痙攣，使腦組織缺血而出現(xiàn)意識(shí)障礙或腦梗塞

2、。2021/4/272珠網(wǎng)膜下腔出血新版珠網(wǎng)膜下腔出血新版珠網(wǎng)膜下腔出血新版 二、病因病理 （一）西醫(yī)病因、先天性動(dòng)脈瘤：最常見，約占以上。 、腦血管畸形：多為動(dòng)靜脈畸形，多見于年青人。 3、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。 、腦底異常血管網(wǎng)：占兒童蛛網(wǎng)膜下腔出血的。 、其他：少見原因還有血液病、血管過敏性炎癥、腦及腦膜炎、抗凝治療后、顱內(nèi)腫瘤等。 6、原因不明占10%。 （二）西醫(yī)病理 1、血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔刺激腦膜，引起腦膜刺激征。 2、大量血液積聚于腦表面，壓迫腦組織，引發(fā)腦水腫顱內(nèi)高壓。 3、血液中多種活性物質(zhì)，如5-羥色胺、兒茶酚胺、血紅蛋白分解物刺激血管和腦膜，誘發(fā)腦血管痙攣，使腦組織缺血

3、而出現(xiàn)意識(shí)障礙或腦梗塞。2021/4/272 二、病因病理2021/4/272 4、隨著時(shí)間推移，蛛網(wǎng)膜下腔大量紅細(xì)胞出現(xiàn)開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟硬腦膜呈現(xiàn)鐵銹色，并出現(xiàn)不同程度的粘連。 5、血液阻塞腦脊液循環(huán)通路，可導(dǎo)致梗阻性腦積水。二、中醫(yī)病因病機(jī) 病因：氣候驟變，煩勞過度，情志過激，酗酒等。 病機(jī)：多因積損正衰，勞倦內(nèi)傷，腎陰虧虛，肝陽亢盛; 情志不暢，肝氣不疏，肝郁化火，心火暴亢。 三、臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1、各年齡組均可發(fā)病，以青壯年多見。 2、起病急驟，無先兆。誘因如：情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、興奮、用力排便等。 3、突發(fā)劇烈頭痛，呈爆裂樣，以前額、后枕或整個(gè)頭部為著。甚至可延

4、及頸肩、背腰部，伴有惡心、噴射樣嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄、幻覺、煩躁等精神癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如輕癱、失語、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。 2021/4/273 4、隨著時(shí)間推移，蛛網(wǎng)膜下腔大量紅細(xì)胞出現(xiàn)開始溶 （二）體征方面 1、 早期不出現(xiàn)局灶性損傷癥狀，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)腦膜刺激征：頸強(qiáng)、雙下肢克氏征陽性、布魯津斯基征陽性。 2、部分病例可出現(xiàn)眼底出血，出血位于視網(wǎng)膜前部。此種特有的眼底出血，是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血特征性表現(xiàn)，出血幾率約為25，嚴(yán)重者可使視力發(fā)生永久性障礙。 3、腦血管痙攣多發(fā)生于病后515天，多表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失的體征，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)

5、障礙。 4、本病病人反射變化比較復(fù)雜，如紅細(xì)胞刺激脊神經(jīng)根，可使腱反射活躍，繼之可減弱或消失。并發(fā)癱瘓者，癱瘓側(cè)的腱反射在腦休克期內(nèi)出現(xiàn)減弱或消失，隨后可活躍或亢進(jìn)，同時(shí)出現(xiàn)病理反射。在血液作用下，大腦皮質(zhì)或腦干腹側(cè)面的錐體纖維受刺激，即使無癱瘓，可出現(xiàn)雙下肢病理反射。2021/4/274 （二）體征方面2021/4/274（三）并發(fā)癥（）再出血：死亡率為。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的內(nèi)再出血率最高。臨床表現(xiàn)為：經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，突然發(fā)生劇烈的頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有的局灶性癥狀和體征重新出現(xiàn)。（）腦血管痙攣：發(fā)生在出血后天，天為高峰期，周后逐漸減少，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意

6、識(shí)障礙，因痙攣所致腦梗死引起，頭CT檢查無再出血 。2021/4/275（三）并發(fā)癥2021/4/275（）急性非交通性腦積水：出血后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭CT可確定診斷。（）其他：如癲癇發(fā)作、低鈉血癥、神經(jīng)源性心功能障礙和肺水腫。2021/4/276（）急性非交通性腦積水：出血后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室2021/4/2772021/4/277 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1、頭顱：是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選診斷方法。下可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，可見腦溝、腦池及腦室內(nèi)積血，尤其以基底池積血

7、較常見，少量出血有時(shí)不能顯示。 2、頭顱：發(fā)病數(shù)天后（1-2周），的敏感性下降，可選。 3、腦血管影像學(xué)：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和發(fā)育異常的血管。 （）血管造影（DSA）是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽性率可達(dá)95%，可清楚的顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無血管痙攣、血管畸形和煙霧病等，以確定出血病因，制定治療方案，判斷預(yù)后。 （2）CT血管成像（）和：是無創(chuàng)傷的腦血管顯影方法，敏感性、準(zhǔn)確性不如DSA，主要用于動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者等。2021/4/278 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2021/4/278 4、：是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血

8、管痙攣傾向和痙攣程度的敏感方法，準(zhǔn)確性與操作者的水平密切相關(guān)，結(jié)果可靠性有限。 5、：檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，均勻一致的血性腦脊液是該病特征性表現(xiàn)。五、診斷與鑒別診斷 1、診斷要點(diǎn)多有情緒激動(dòng)或用力等誘因，突然頭痛持續(xù)不緩解，或進(jìn)行性加重。伴有嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)障礙。少數(shù)可有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如輕癱、失語等。頭CT證實(shí)：腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。腰穿：均勻一致血性腦脊液壓力增高。病因診斷：頭MRI、腦血管造影、TCD等。 2021/4/279 4、：是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣傾向和痙攣程度的敏感 2、鑒別診斷 各種類型腦膜炎（細(xì)菌性、病毒性、結(jié)核性等）：雖有頭

9、痛、惡心和腦膜刺激征，但常伴發(fā)熱、腦脊液常規(guī)提示感染。 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血：二者均為顱內(nèi)出血，但腦出血發(fā)病速度較慢，腦出血多有高血壓病，伴有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征，頭痛程度輕于本病。六、治療 治療原則為控制繼續(xù)出血，降顱壓，防止復(fù)發(fā)，去除病因，防止并發(fā)癥。 （一）西醫(yī)治療 1、一般處理及對(duì)癥治療：維持血壓穩(wěn)定，血壓過高者適當(dāng)降壓，使血壓保持在180/100mmHg以下，避免血壓降的過低，影響腦灌注。應(yīng)絕對(duì)臥床46周，避免用力和情緒刺激，保持尿便通暢。煩躁者予鎮(zhèn)靜藥；癲癇者予抗癇藥。 2、降顱壓：主要應(yīng)用脫水劑，如甘露醇、呋塞米、甘油果糖等，也可應(yīng)用白蛋白。如血腫較大，應(yīng)

10、盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命。 2021/4/2710 2、鑒別診斷2021/4/2710 、止血治療 止血芳酸：又稱抗血纖溶芳酸、氨甲苯酸。每次量400mg，加入葡萄液或生理鹽水中靜點(diǎn)，日12次，連用23周。4、防治腦血管痙攣及腦缺血（）鈣通道阻滯劑：常用尼莫地平口服，次，次天，必要時(shí)可靜脈使用。西比靈，每晚一次，連用周以上。（）高容血液稀釋療法：擴(kuò)容，改善缺血區(qū)的腦血流，降低血黏度，改善微循環(huán)，選用低分子右旋糖酐、血漿白蛋白等，但可誘發(fā)肺水腫、心衰，故臨床極少應(yīng)用。5、手術(shù)治療 目的在于去除病因，及時(shí)止血，預(yù)防再出血，及血管痙攣，防止復(fù)發(fā)，應(yīng)在發(fā)病1-3日內(nèi)進(jìn)行，對(duì)腦積水者可考慮

11、腦室分流術(shù)。6、其他血管內(nèi)介入治療、立體定位放射治療等。2021/4/2711 、止血治療2021/4/2711七、中醫(yī)治療（一）辨證論治、肝陽暴亢證候：平素偏頭痛或周期性頭痛，或頭暈、頭痛，心煩易怒，偏側(cè)肢體麻木或身體壯實(shí)，在用力等活動(dòng)狀態(tài)下突然頭痛、伴嘔吐、面紅目赤，煩躁不安，或譫妄，或肢體強(qiáng)勁拘急，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦緊。治法：平肝潛陽止痛。方藥：天麻鉤藤飲加減。、陰虛陽亢證證候：平素頭暈頭痛，耳鳴，失眠多夢，心煩易怒，腰膝酸軟，或有肢體麻痹，在活動(dòng)狀態(tài)下頭痛突然劇烈，惡心，嘔吐或煩躁不安，或兼偏側(cè)肢體麻木乏力，重則肢體強(qiáng)勁拘急，抽搐昏迷，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰潛陽，平肝熄風(fēng)方藥：鎮(zhèn)

12、肝熄風(fēng)湯加減2021/4/2712七、中醫(yī)治療2021/4/2712（二）其他中藥治療、三七粉，日2次口服，活血止血。、病情穩(wěn)定后，可日1次靜點(diǎn)三七、銀杏葉、丹參制劑等。預(yù)防與調(diào)護(hù)、預(yù)防：一旦發(fā)現(xiàn)劇烈難忍的頭痛，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。、調(diào)護(hù)：（）確定診斷者應(yīng)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，實(shí)施心、肺、腦全面監(jiān)護(hù)。（）絕對(duì)臥床周，保持大便通暢，避免用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等引起顱內(nèi)壓增高的因素。（）保持呼吸道通暢，給予吸氧。（）偏癱、昏迷者，應(yīng)定時(shí)翻身，變換體位，以防止發(fā)生褥瘡等。2021/4/2713（二）其他中藥治療2021/4/2713 第四節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作2021/4/2714 第四節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)

13、作2021/4/2714一、概述 1、定義：短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是指由于局部的腦動(dòng)脈病變導(dǎo)致局限性腦組織缺血而突然發(fā)生一系列局限性腦癥狀。常定位于某一供血系統(tǒng)（頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈）。 2、主要癥狀：臨床表現(xiàn)突然發(fā)病，幾分鐘至幾小時(shí)的局灶性神經(jīng)功能缺失如偏癱、失語、半身感覺障礙或眩暈、嘔吐、四肢無力等。最多24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，易反復(fù)發(fā)作。 3、轉(zhuǎn)歸：如任其發(fā)展，約13的病例在數(shù)年內(nèi)，有發(fā)生腦梗塞的可能。二、病因病理 有關(guān)本病的病因和發(fā)病機(jī)理，目前存在一定爭論。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為： 1、微栓塞學(xué)說：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，散落在血流中成為微栓子

14、，循血流進(jìn)入腦小動(dòng)脈，造成微栓塞，引起局部缺血癥狀。微栓子經(jīng)酶的作用而分解，或因栓塞遠(yuǎn)端血管缺血擴(kuò)張，使栓子移向末梢而不足為害，血流恢復(fù)，癥狀消失。2021/4/2715一、概述2021/4/2715 2、小動(dòng)脈痙攣：嚴(yán)重高血壓病人，易發(fā)生腦小動(dòng)脈痙攣，程度嚴(yán)重而持久者，則使該供血區(qū)缺血，而引起局灶性癥狀。 3、其他：心功能障礙、頸椎病、低血壓等亦可引發(fā)本病。 三、臨床表現(xiàn) （一）一般癥狀 1、短暫性腦缺血發(fā)作多在清醒狀態(tài)下發(fā)病，睡眠中發(fā)病者不足10。 2、發(fā)病迅速，從無癥狀到高峰，不超過5分鐘，一般小于2分鐘。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過12小時(shí)。 3、主要表現(xiàn)為局限性腦功能障礙，如偏癱、半身感

15、覺障礙、失語等。全腦癥狀如頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙甚輕或無。 4、每次發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的癥狀及體征基本相同。 5、在發(fā)作間歇期神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常；在發(fā)作期可出現(xiàn)較明顯體征。2021/4/2716 2、小動(dòng)脈痙攣：嚴(yán)重高血壓病人，易發(fā)生腦小動(dòng)脈痙攣，（二）定位癥狀 1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 表現(xiàn)為不完全性輕偏癱，較少見完全性偏癱。 半身麻木，多為上肢或下肢麻木，偶見面部麻木。 失語癥以運(yùn)動(dòng)性失語多見。 精神障礙表現(xiàn)為沉默不語或表情淡漠。 病灶同側(cè)單眼黑蒙。 雙眼同向性偏盲等。 臨床可見上述一或數(shù)個(gè)癥狀組合。 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，可自行緩解，不留任何后遺癥。易反復(fù)發(fā)作，每日數(shù)次或數(shù)月發(fā)作一次。 2021/

16、4/2717（二）定位癥狀2021/4/2717 2、椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng) 表現(xiàn)為眩暈或頭暈，重者多為旋轉(zhuǎn)性，伴惡心嘔吐。 可有視覺障礙，如弱視、復(fù)視、失明、偏盲、象限盲；耳鳴耳聾。 肢體癱瘓可表現(xiàn)為單癱、偏癱、四肢癱及交叉性癱瘓等多種組合。 還可出現(xiàn)后枕部疼痛。 延髓麻痹。 亦可有意識(shí)障礙，多表現(xiàn)為暈厥形式。 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 參閱腦梗塞 2021/4/2718 2、椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng) 2021/4/2718 五、診斷與鑒別診斷 短暫性腦缺血發(fā)作的診斷，主要依據(jù)病人及家屬提供的病史。如非發(fā)作期，多無客觀檢查的證據(jù)。（一）診斷要點(diǎn) 1、突發(fā)的短暫局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀。 2、迅速恢復(fù)正常。 3、常有反

17、復(fù)發(fā)作史，前后癥狀基本相同。 4、發(fā)作間歇無陽性體征發(fā)現(xiàn)。 5、多見于中老年人，有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓、頸椎病病史。 6、無全腦癥狀或甚輕。 7、頭CT除外小灶性出血。2021/4/2719 五、診斷與鑒別診斷2021/4/2719 （二）應(yīng)與下列疾病鑒別 1、局限性癲癇 癲癇發(fā)作，多呈刺激性癥狀，以抽搐為主要表現(xiàn)。局灶性癲癇雖為癥狀性，但可能查到腦部器質(zhì)性病灶，腦電圖多有異常；而且病人對(duì)發(fā)作無記憶或病人既往有類似發(fā)作史等。 2、暈厥 多有意識(shí)喪失，而無局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀。發(fā)作時(shí)血壓過低并非一定是中老年人發(fā)病，亦可見于青年人。 3、癔病 多見于中青年女性病人，多因精神緊張、精神受刺激發(fā)??；

18、檢查可見四肢腱反射活躍等癥狀，臨床不難鑒別。 4、心臟病 常見于伴有冠心病病人，在有心律失常、血壓過低、心力衰竭時(shí)，可誘發(fā)腦缺血發(fā)作，應(yīng)查明病因，適當(dāng)處理。2021/4/2720 （二）應(yīng)與下列疾病鑒別2021/4/2720 六、治療 TIA的治療，關(guān)鍵是弄清每個(gè)病人的發(fā)病原因，采取相應(yīng)措施，如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、頸椎病等。約13的病人在未來數(shù)年內(nèi)會(huì)發(fā)生腦梗塞，尤其頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。頻發(fā)缺血者，發(fā)生腦梗塞的可能性更大。 （一）抗血小板聚集藥物 對(duì)因動(dòng)脈粥樣硬化，考慮為微栓子來源者，可選用抗血小板聚集劑： 1、阿斯匹林50300mg/d，可分34次口服。 2、潘生丁25mg，日3次口服。 （二）抗凝治療 對(duì)于腦血管病的抗凝治療，多年來尚有爭論。 1、肝素50100mg加入5葡萄糖500ml中靜點(diǎn)，20滴分，日1次，可用35天。 2、低分子肝素0.4