特發(fā)性膜性腎病的診治進展課件

1、特發(fā)性膜性腎病的診治進展特發(fā)性膜性腎病的診治進展特發(fā)性膜性腎病的診治進展概述發(fā)病機制臨床病理表現(xiàn)與診斷治療策略預(yù)后小結(jié)特發(fā)性膜性腎病的診治進展概述定 義 膜性腎病(membranous nephropathy, MN) 是臨床上以無癥狀蛋白尿或腎病綜合癥為主要表現(xiàn)、病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚為特點的一組疾病，膜性腎病是導(dǎo)致ESRD常見的腎小球疾病之一。定 義 膜性腎病(membranous nephropa流行病學(xué)Analysis based on 13,519 renal biopsies. LEI-SHI LI. Kidney International,

2、Vol. 66 (2004), pp. 920923流行病學(xué)Analysis based on 13,519 r流行病學(xué)特點MN是成人腎病綜合癥常見的病理類型之一流行病學(xué)特點MN是成人腎病綜合癥常見的病理類型之一膜性腎病分類特發(fā)性(原發(fā)性)膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)繼發(fā)性膜性腎病(Secondary MN)自身免疫性疾?。篠LE、過敏性紫癜、 自身免疫性甲狀腺炎感染：乙型、丙型肝炎、結(jié)核藥物：青霉胺、金制劑惡性腫瘤：結(jié)腸癌、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤代謝及變性性疾?。禾悄虿?、淀粉樣變膜性腎病分類特發(fā)性(原發(fā)性)膜性腎病(idiopathic

3、 特發(fā)性膜性腎病的診治進展概述發(fā)病機制臨床病理表現(xiàn)與診斷治療策略預(yù)后小結(jié)特發(fā)性膜性腎病的診治進展概述足細胞受損機制上皮下免疫復(fù)合物的形成補體激活C5b-9膜攻擊復(fù)合物形成足細胞受損及病理改變B細胞的增殖及活化特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機制足細胞受損機制上皮下免疫復(fù)合物的形成B細胞的增殖及活化特發(fā)性補體激活途徑以及C5b-9膜攻擊復(fù)合物形成Contrasting Roles of Complement Activation and Its Regulation in Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol 16: 12141222, 2005補體激活途徑以及C5

4、b-9膜攻擊復(fù)合物形成ContrastiC5b-9活化足細胞致組織損傷機制釋放氧自由基釋放蛋白水解酶，致GBM降解破壞釋放細胞因子,TGF-1,PDGF活化PLA2，產(chǎn)生花生四稀酸，前列環(huán)素細胞外基質(zhì)合成增加，增厚，“釘突”形成C5b-9破壞足細胞骨架蛋白復(fù)合體的錨定組合C5b-9抑制足細胞細胞周期蛋白活性，DNA損傷，細胞增殖受抑，凋亡加速C5b-9活化足細胞致組織損傷機制釋放氧自由基上皮下免疫復(fù)合物的形成機制局限在上皮下的免疫復(fù)合物上皮細胞表面抗原成份，致原位(in situ)免疫復(fù)合物形成外源性抗原(分子量小，帶正電荷)種 植在上皮下，致原位(in situ) 免疫 復(fù)合物形成循環(huán)免疫復(fù)

5、合物在腎小球毛細血管內(nèi)皮側(cè)解離，穿過GBM，再次在上皮下形成免疫沉積物上皮下免疫復(fù)合物的形成機制局限在上皮下的免疫復(fù)合物上皮細胞表上皮側(cè)免疫復(fù)合物的研究歷程1956年Mellors和Ortega首次報道了通過免疫熒光及電鏡在膜性腎病中發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物出現(xiàn)在腎小球基底膜上皮下1959年Heymann等用近端腎小管刷狀緣的組織成分免疫大鼠建立了近似人類膜性腎病病理表現(xiàn)的Heymann腎病模型，發(fā)現(xiàn)足細胞膜蛋白megalin的自身抗體上皮側(cè)免疫復(fù)合物的研究歷程1956年Mellors和Orte上皮側(cè)免疫復(fù)合物的研究歷程2002年Ronco等發(fā)現(xiàn)新生兒膜性腎病靶抗原為中性內(nèi)切肽酶，其表達于足細胞2009

6、年Laurence等發(fā)表了存在于正常足細胞表面的膜性腎病的靶抗原-M型磷脂酶A2受體（PLA2R），血中PLA2R自身抗體是IMN的重要發(fā)病機制上皮側(cè)免疫復(fù)合物的研究歷程2002年Ronco等發(fā)現(xiàn)新生兒膜N Engl J MedN Engl J Med上皮側(cè)免疫復(fù)合物的研究歷程2010年Marco Prunotto等報道醛糖還原酶(AR)和超氧化物歧化酶(SOD2)也是導(dǎo)致人IMN的抗原成分上皮側(cè)免疫復(fù)合物的研究歷程2010年Marco Prunot特發(fā)性膜性腎病的診治進展概述發(fā)病機制臨床病理表現(xiàn)與診斷治療策略預(yù)后小結(jié)特發(fā)性膜性腎病的診治進展概述臨床表現(xiàn)腎綜： 70%-80%高血壓： 13%-

7、55%腎靜脈血栓形成：4%-52%，腰痛、 血尿、腎功能異常腎功能突然惡化：低血容量，腎靜脈 血栓形成臨床表現(xiàn)腎綜： 70%膜性腎病病理（I 期）光鏡無明顯變化少量上皮下電子致密物沉積，足突上皮廣泛融合膜性腎病病理（I 期）光鏡無明顯變化74(274):133-156穩(wěn)定 7 (15.34例激素CTX膜性腎病病理（IV期）輕度水腫可選用噻嗪類利尿惡心 1人 嘔吐1人對癥治療血栓形成放棄治療4人 放棄治療2人IMN病人存在低蛋白血癥，低免疫球蛋白血癥，低補體血癥，免疫功能低下特發(fā)性(原發(fā)性)膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)Ponticell

8、i C, et al.粒細胞下降2人 腦缺血發(fā)作1人Drug Design, Development and Therapy 2011:5Cameron,et al.重度水腫病人采用單超脫水治療腎臟（非透析）存活率膜性腎病病理（II期）基底膜增厚,“釘突”形成可見較多中等大小的上皮下電子致密物沉積74(274):133-156膜性腎病病理（II期）膜性腎病病理（III期）基底膜高度增厚,“鏈環(huán)狀”結(jié)構(gòu)形成電子致密物在基底膜內(nèi)沉積,成“鏈環(huán)狀”增厚膜性腎病病理（III期）基底膜高度增厚,“鏈環(huán)狀”結(jié)構(gòu)形成膜性腎病病理（IV期）基底膜極度增厚,系膜增生,腎小球硬化基底膜內(nèi)有“蟲嗜狀”空白區(qū), 內(nèi)含

9、少量電子致密物膜性腎病病理（IV期）基底膜極度增厚,系膜增生,腎小球硬化特發(fā)性膜性腎病免疫病理鑒別原發(fā)性：原位形成的免疫復(fù)合物，不分布在系膜區(qū)，只分布在毛細血管襻繼發(fā)性：循環(huán)免疫復(fù)合物，分布在系膜區(qū)和周圍毛細血管襻，因此，在系膜區(qū)有電子致密物沉積，提示繼發(fā)性膜性腎病特發(fā)性膜性腎病免疫病理鑒別原發(fā)性：原位形成的免疫復(fù)合物，不分診 斷膜性腎病的診斷是一個病理診斷 診斷特發(fā)性膜性腎病需排除繼發(fā)性膜性腎病 自身免疫性疾病：SLE、過敏性紫癜、 自身免疫性甲狀腺炎 感染：乙型、丙型肝炎、結(jié)核 藥物：青霉胺、金制劑 惡性腫瘤：結(jié)腸癌、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤 代謝及變性性疾?。禾悄虿?、淀粉樣變診 斷膜性腎病的診

10、斷是一個病理診斷 PLA2R抗體在特發(fā)性膜性腎病中的診斷價值Copyright 2011 by the American Society of NephrologyIMN lupus-associated MN HBV-associated MN tumor-associated MN 例數(shù) 60 20 16 10抗PLA2R抗體 （+） 49 1 1 3抗PLA2R抗體 （-） 11 19 15 7 Western blot assayPLA2R抗體在特發(fā)性膜性腎病中的診斷價值CopyrightPLA2R抗體在特發(fā)性膜性腎病中的診斷價值N ENGL J MED, 2011PLA2R抗體在特發(fā)

11、性膜性腎病中的診斷價值N ENGL J PLA2R抗體的檢測方法-IIFT PLA2R自身抗體的檢測可能為膜性腎病的診斷、活動性的判斷、治療時機的把握、藥物的選擇及療效判斷提供了一個理想的標志物。PLA2R抗體的檢測方法-IIFT PLA2R自身抗體特發(fā)性膜性腎病的診治進展概述發(fā)病機制臨床病理表現(xiàn)與診斷治療策略預(yù)后小結(jié)特發(fā)性膜性腎病的診治進展概述特發(fā)性膜性腎病的治療策略治療策略 對癥治療 并發(fā)癥治療 危險分級治療 免疫抑制劑特發(fā)性膜性腎病的治療策略治療策略膜性腎病自然病程蛋白尿持續(xù)腎功能穩(wěn)定1/31/31/3自發(fā)緩解進行性發(fā)展腎功能不全膜性腎病自然病程蛋白尿持續(xù)1/31/31/3自發(fā)緩解進行性

12、發(fā)特發(fā)性膜性腎病的治療策略治療策略 對癥治療 并發(fā)癥治療 危險分級治療 免疫抑制劑特發(fā)性膜性腎病的治療策略治療策略對癥治療1. 飲食 腎功能正常時，蛋白質(zhì)攝入 蛋白質(zhì)的攝入限制,能否提高緩解率還未得到證實2. 降壓ACEI和ARB類藥物 降低蛋白尿 保護腎功能鈣拮抗劑降血壓、輔助ACEI降尿蛋白血壓控制目標 12575 mmHg對癥治療1. 飲食對癥治療(續(xù))3. 治療水腫限制鈉鹽、臥床利尿 對有效循環(huán)血容量不足的患者（體位性低血壓、頸靜脈充盈差）應(yīng)先擴容，糾正容量不足后再利尿 擴容 可選用右旋糖酐、血漿、白蛋白等對癥治療(續(xù))3. 治療水腫對癥治療（續(xù)）利尿劑的選用： 輕度水腫可選用噻嗪類利

13、尿 中重度水腫選用速尿等袢利尿劑，速尿20120mg/次，利尿治療不可過快，防止血栓形成 聯(lián)合用藥 部分病人因低蛋白血癥重、限鹽不足等原因，應(yīng)改變給藥途徑，聯(lián)合兩種利尿藥物；重度水腫病人采用單超脫水治療對癥治療（續(xù)）利尿劑的選用：特發(fā)性膜性腎病的治療策略治療策略 對癥治療 并發(fā)癥治療 危險分級治療 免疫抑制劑特發(fā)性膜性腎病的治療策略治療策略高脂血癥NS患者多伴有血膽固醇和甘油三酯水平升高 可致動脈粥樣硬化，還能促進腎小球硬化甘油三酯增高為主選用貝特類 非諾貝特0.1 g，3/d, 苯扎貝特，3/d膽固醇增高為主者選用他汀類高脂血癥NS患者多伴有血膽固醇和甘油三酯水平升高 血栓形成及栓塞膜性腎病

14、肺栓塞發(fā)生率11, 腎靜脈血栓形成發(fā)生率35血漿白蛋白20gL的高?；颊邞?yīng)常規(guī)應(yīng)用抗凝藥:潘生丁0.1g, 3/日, 或阿司匹林2030mg，3/日高粘血癥和高凝血癥患者：低分子肝素5000 IU, IH，1 2/d 尿激酶 5萬U， 1/d, 靜脈滴注, 20-30d (但需監(jiān)測抗Xa或凝血酶原時間)血栓形成及栓塞膜性腎病肺栓塞發(fā)生率11, 腎靜脈血栓形成發(fā)減少因治療所致的合并癥：骨病糖皮質(zhì)激素通過增加鈣、磷的代謝, 影響腸道對鈣的重吸收, 易引起骨質(zhì)疏松、骨折, 與激素的劑量、療程相關(guān), 長期小劑量激素也可引起骨密度降低在激素治療的同時應(yīng)補充鈣劑和維生素D， 二磷酸鹽類藥物如依替磷酸鈉、阿

15、倫磷酸鈉可治 療激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松使用鈣劑時要預(yù)防發(fā)生腎結(jié)石和腎功能不全減少因治療所致的合并癥：骨病糖皮質(zhì)激素通過增加鈣、磷的代謝,減少因治療所致的合并癥：感染IMN病人存在低蛋白血癥，低免疫球蛋白血癥，低補體血癥，免疫功能低下細菌感染：血行播散性肺結(jié)核最嚴重，卡氏囊蟲性肺(PCP)易誤診，可使用TMP-SMZ治療 真菌感染：IMN病人長期使用免疫抑制藥物，深部真菌感染可能性大，早期治療是降低病死率的關(guān)鍵出現(xiàn)感染后應(yīng)迅速調(diào)整激素用量；丙種球蛋白，靜滴，1次/23周減少因治療所致的合并癥：感染IMN病人存在低蛋白血癥，低免疫特發(fā)性膜性腎病的治療策略治療策略 對癥治療 并發(fā)癥治療 危險分級治療 免

16、疫抑制劑特發(fā)性膜性腎病的治療策略治療策略IMN患者危險分級及治療低度危險患者：腎功能正常，6個月內(nèi)蛋白尿4g/24h 治療：ACEI, ARB 隨訪：腎功能、血壓、蛋白尿、評估危險度中度危險患者：腎功能正常，6個月內(nèi)蛋白尿4g/24h但8g/24h 治療：激素+ 細胞毒藥物或CsA高度危險患者：腎功能不全（SCr265.2 umol/L）或腎萎縮，蛋白尿8g/24h 治療：視情應(yīng)用免疫抑制劑，非透析療法IMN患者危險分級及治療低度危險患者：腎功能正常，6個月內(nèi)蛋激素治療IMN作者病例數(shù)治療方案結(jié)果Csains72Pred 100-150mg, 隔日8-12周腎綜或蛋白尿部分或完全緩解，對照組腎

17、功下降Cameron107Pred125-150mg ,隔日8周 早期3-6個月，蛋白尿減少36個月后無差別Cattran158Pred 45mg/m2 , 隔日6個月 6-12個月或長期48個月無差別1.Collaborative study of theAdult Idiopathic Nephrotic .N Engl J Ned,1979 301(24):1301-13062.Cattran,et al. N Engl JNed, 1989,320(4):210-2503.Cameron,et al.Q JNed.1990.74(274):133-1564. Hogan,et al.A

18、m J k,1995,25 (6):862-875 結(jié)論：激素并不能提高治療IMN的療效 治療組與非治療組在 5、10、15年存活率無明顯差別激素治療IMN作者病例數(shù)治療方案結(jié)果Csains72Pred中度危險IMN患者的治療前瞻性RCT研究 MP+CH方案治療組（n42）: 第1、3、5個 月靜注MP 1g/d x3d, 隨后口服潑尼松04 mg（kgd）27d；第2、4、6個月口服CH 0.2 mg（kgd）對照組（n39）：對癥治療總療程半年,隨訪10年P(guān)onticelli ,the Kindey Int,1995,48(5)：1600-1604中度危險IMN患者的治療前瞻性RCT研究

19、MP+CH方案P治療效果評價 完全緩解（complete remession，CR)（g/d） 部分緩解(partial remission，PR )（g/d） 腎功能不全 SCr上升超過標準值50治療效果評價 完全緩解（complete remession腎病綜合癥緩解率 CR+PR 1.虛線： 治療組(n=42) 35人, 2.實線：對照組(n=39) 15人 ( P=0.0000),校正后數(shù)據(jù)，緩解率僅與治療相關(guān)腎病綜合癥緩解率 CR+PR 1.虛線： 治療組( 腎臟（非透析）存活率P=0.0038, 治療組，對照組治療組（42）：2人; 對照組（39）：9人, 接受透析治療 腎臟（非透

20、析）存活率P=0.0038, 治療組結(jié) 論 6個月療程的MP+CH 方案在很長一段時間里，提高了蛋白尿的緩解率，保護了腎功能，這一治療方案使1/3的膜性腎病患者在10年內(nèi)避免了死亡和透析。結(jié) 論 6個月療程的MP+CH 方案在很長一段時間中度危險IMN患者的治療MP+CTX 組：n43 MP+CH 組：n44，腎功均能正常第 1、3、5月，MP lgd， 3天靜滴, 接著口服強的松 （kg d）27天第2、4、6個月口服（kgd）或（kgd）30天Ponticelli C, et al. J Am S Nephrol, 1998中度危險IMN患者的治療MP+CTX 組：n43 Pont兩組治療

21、結(jié)果比較 治療 MP+CH MP+ CTX (44例) （43例）隨訪時間（平均） 36 42完全緩解 （CR） 12 (27.2%) 16 (37.2%) 部分緩解 （PR） 24 (54.5%) 24 (55.8%) 穩(wěn)定 7 (15.9%) 1 (2.31%) 加重 1 (2.3%) 2 (4.6%) 平均蛋白尿（g/L） 2.112.89 1.692.36 平均血清肌酐（mg/dL） 1.351.37 1.321.72療效無明顯差異，均有保護腎功能的作用 Ponticelli C, et al. J Am S Nephrol, 1998兩組治療結(jié)果比較 治療 兩組治療結(jié)果比較注：實線：

22、 環(huán)磷酰胺 虛線： 苯丁酸氮芥兩組患者緩解率（CR+PR) 無明顯差異兩組患者完全緩解率（CR）無明顯差異兩組治療結(jié)果比較注：實線： 環(huán)磷酰胺 虛線： 苯丁酸氮芥兩副 作 用 MP+CH（44 ） MP+CTX（43） 放棄治療4人 放棄治療2人粒細胞下降2人 腦缺血發(fā)作1人貧血、血小板減少1人惡心 1人 嘔吐1人帶狀皰疹4人喉癌 1人 發(fā)現(xiàn)前列腺癌1人閉經(jīng)1人（年齡40y )副 作 用 MP+CH（44 ） 結(jié) 論 使用MP+CTX或MP+CH方案治療IMN, 都能緩解腎病綜合癥，減少蛋白尿，具有保腎功能的作用，兩者療效之間無明顯差異; 但副 作 用MP+CTX組比MP+CH組輕。結(jié) 論 使

23、用MP+CTX或MP+CH方案高危IMN患者的治療TORRES的研究，入圍標準：和Ccr60ml/min治療組:pred 1mg/kg/d,減至0.5mg/kg/d(6m)CH 0.15mg/kg/d,14周對照組:保守治療隨訪：4y對照組（20）治療組（19）PR05（26）CR02（10.5%）UPro2.5g伴正常腎功正常腎功能05(26%)腎功能不全2(10%)4(21%)透析13(65%)2(10%)死亡5(25%)2(10%)TorresA,Kidney,2002隨訪終點時病人臨床特點高危IMN患者的治療TORRES的研究，對照組（20）治療組結(jié)果及結(jié)論 血肌酐與尿蛋白在治療開始與

24、隨訪結(jié)束時的兩組的比較 免疫抑制劑治療腎功能不全的IMN患者，在腎功能出現(xiàn)下降、腎功能惡化早期會有較好的治療效果，而如果不治療，這類患者會不可避免的出現(xiàn)腎功能衰竭 TorresA,Kidney,2002結(jié)果及結(jié)論 血肌酐與尿蛋白在治療開始與隨訪結(jié)束時的兩組的比激素細胞毒藥物 實線：duBuf ; 虛線：Torres1.TorresA,Kidney,2002 2.du Buf,NephrolDialTransplant,2004激素細胞毒藥物 實線：duBuf ; 虛線：Tor Membranous nephropathy: When and how to treat. Kidney Inter

25、national (2007) 71, 841843 Membranous nephropa特發(fā)性膜性腎病的治療策略治療策略 對癥治療 并發(fā)癥治療 危險分級治療 免疫抑制劑特發(fā)性膜性腎病的治療策略治療策略(1) 35mg/kg/d，分二次口服，612個月 根據(jù)谷濃度120200 ng/ml調(diào)整藥物劑量(2) 加服強的松 12mg/kg，1/隔日 一旦有效，逐漸減量環(huán)孢素A (CsA)(1) 35mg/kg/d，分二次口服，612個月環(huán)環(huán)孢素 (CsA) 動物實驗證明CsA可以降低腎小球濾過率, 很多短期隨訪臨床研究證實了其降低尿蛋白的作用CsA發(fā)揮降尿蛋白的作用局限在開始治療的3個月內(nèi), 超過

26、4月不再有效.Ponticelli建議: Ccr60ml/min 和/或嚴重腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮的患者不推薦使用。環(huán)孢素 (CsA) 動物實驗證明CsA可以降低霉酚酸酯治療IMN Miller等人的研究治療組( n16): 15例激素抵抗、6例CTX治療失敗, 5例CsA治療失敗 , Scr1.5 mg/dL有11例治療方法： MMF:0.5-2.0g/d 8m緩解標準CR: Upro，腎功能穩(wěn)定PR: Upro減少50%,Upro，腎功能穩(wěn)定Miller G,et al.Am J kidney Dis,2000,36:250-256霉酚酸酯治療IMN Miller等人的研究Mill霉酚酸

27、酯治療IMN結(jié)果 CR:2例, 尿蛋白減半6例,另外4例尿蛋白無顯著減少,4例中途停止治療，血漿白蛋白、血清肌酐與治療前相比無明顯差異MMF主要副作用 1例因胃腸道反應(yīng),1例白細胞暫時性減少,1例帶狀皰疹感染而停止治療，1例因自身原因放棄治療結(jié)論 MMF對于治療既往有激素、細胞毒藥物、環(huán)孢素抵抗IMN患者有較好的降低尿蛋白作用霉酚酸酯治療IMN結(jié)果 CR:2例, 尿蛋白減半6例,另外4他克莫司(FK-506)抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性,抑制T輔助細胞合成及分泌IL-2抑制IL-2 對T細胞激活、增殖及T細胞依賴性抗體的生成特異性高、副作用少治療狼瘡性腎炎、難治性原發(fā)性NS有效他克莫司(FK-506)

28、抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性,抑制T輔助細胞他克莫司(FK-506)25例 IMN蛋白尿g/d 3-6個月觀察期12例激素他克莫司48ng/mL 24w13例激素CTX 750 mg/m2，每2周一次，共8周；每4周一次，共16周J Nephrol. 2008 Jul-Aug;21(4):584-91.他克莫司(FK-506)25例 IMN蛋白尿g/d J 結(jié)果：24周 完全緩解他克莫司8例（） CTX4例（） 部分緩解他克莫司3例（25） CTX7例（）他克莫司(FK-506)結(jié)論：中國成人大量蛋白尿的IMN患者， 激素他克莫司治療緩解較高、較快J Nephrol. 2008 Jul-Aug;21(

29、4):584-91.結(jié)果：24周他克莫司(FK-506)結(jié)論：中國成人大量蛋白尿多中心、隨機、對照研究73例 NSIMN患者 39例激素他克莫司 0.1 mg/kg/d 濃度：510ng/mL 6個月 25 ng/mL 3個月 34例激素CTX他克莫司(FK-506)中國膜性腎病研究組Am J Med Sci. 2010 Mar;339(3):233-8.多中心、隨機、對照研究他克莫司(FK-506)中國膜性腎病 結(jié)果：6個月緩解率他克莫司：CTX85：65（）他克莫司組蛋白尿下降顯著他克莫司組：易發(fā)生糖耐量異常、感染、高血壓再次腎活檢未發(fā)現(xiàn)明顯腎毒性他克莫司(FK-506)中國膜性腎病研究組

30、Am J Med Sci. 2010 Mar;339(3):233-8.結(jié)論：IMN的治療中激素他克莫司是另一種選擇，短期療效優(yōu)于激素CTX 結(jié)果：6個月他克莫司(FK-506)中國膜性腎病研究組抗CD20單克隆抗體Ritumximab是針對B細胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體CD20抗原是信號傳導(dǎo)通道復(fù)合物的一部分，參與調(diào)節(jié)B淋巴細胞的生長和分化Ritumximab可以抑制細胞增殖，誘導(dǎo)B淋巴細胞凋亡抗CD20單克隆抗體Ritumximab是針對B細胞表面抗原利妥昔單抗治療IMN療效評價14例患者，第 1 、15天Rituximab 1.0g 靜滴，隨訪12個月 該研究表明利妥昔單抗

31、能顯著降低IMN患者蛋白尿，可能有助于提高總體緩解率（57.1%），能否提高遠期腎臟存活率有待證實。 Rituximab treatment of idiopathic membranous nephropathy. Kidney International (2008) 73, 117125利妥昔單抗治療IMN療效評價14例患者，第 1 、15天Ri抗C5抗體（Eculizumab）補體C5b-9導(dǎo)致足細胞損傷，形成蛋白尿Eculizumab是一種單克隆抗體，阻止補體C5分解生成炎癥因子C5a和C5b-9膜攻擊復(fù)合物臨床試驗中未得出治療IMN的有意義結(jié)論完善的治療方法需要進一步研究抗C5抗體

32、（Eculizumab）補體C5b-9導(dǎo)致足細胞損促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）Clin Nephrol. 2009 Jun;71(6):637-42.4例患者，平均年齡50歲NS，平均蛋白尿病理證實膜性腎病，診斷IMN平均已用過激素、CsA，CTX, MMF或AZAIM合成ACTH ，mg/w,平均8個月隨訪2482個月促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）Clin Nephrol. 20結(jié)果：第一年，2例完全緩解，2例部分緩解隨訪期間3例蛋白尿較少，1例有波動所有患者GFR穩(wěn)定副作用：輕微體重增加、血壓升高、高脂血癥促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）Clin Nephrol. 2009 Jun;71(6):

33、637-42.結(jié)論：4例IMN在應(yīng)用ACTH后能保持長期緩解，且副作用較小結(jié)果：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）Clin Nephrol.21例患者，其中11例IMN,10例非膜性腎病ACTH治療6個月，隨訪至少6個月完全緩解：腎功能正常、蛋白尿500mg/d部分緩解：腎功能正常、蛋白尿500- 3500mg/d促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）美國Drug Design, Development and Therapy 2011:521例患者，其中11例IMN,10例非膜性腎病促腎上腺皮質(zhì)激患者基線資料Drug Design, Development and Therapy 2011:5患者基線資料Drug Design, DevelopmentACTH劑量、治療時間和