無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)課件

1、無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程 2021/2/61無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程 2NIPPV的基本操作程序2021/2/622NIPPV的基本操作程序2021/2/62無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥2021/2/63無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥2021/2/634心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險(xiǎn)性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常,消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等）*未引流的氣胸*頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)* 上呼吸道梗阻明顯不合作或極度緊張*嚴(yán)重低氧血癥（PaO224次/min，充血性心力衰竭患者的

2、呼吸頻率30次/min） 動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng); 血?dú)猱惓H45 mm Hg，或氧合指數(shù)200 mm Hg（氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）。（3）排除有應(yīng)用NPPV禁忌證52021/2/65一NPPV的總體應(yīng)用指征和臨床切入點(diǎn) NPPV主要NPPV的總體應(yīng)用指征和臨床切入點(diǎn)6疾病進(jìn)展或急性發(fā)作早期呼吸衰竭嚴(yán)重呼吸衰竭有創(chuàng)通氣撤機(jī)（穩(wěn)定后）無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn)(粗箭頭代表應(yīng)用指征與有創(chuàng)通氣有一定的重疊)2021/2/66NPPV的總體應(yīng)用指征和臨床切入點(diǎn)6疾病進(jìn)展早期嚴(yán)重有創(chuàng)通氣二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用（一）COPD急性加重期（AECOPD）-A級(jí) 輕度呼吸

3、性酸中毒（pH7.35） 中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35) 重度呼吸性酸中毒（pH 7.25） 72021/2/67二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用（一）COPD急性加重期（ANPPV治療AECOPD對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率24次/分）的AECOPD患者,推薦應(yīng)用NPPV。推薦級(jí)別:A級(jí)對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH7.35，PaCO245mmHg）AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。 推薦級(jí)別：C級(jí)對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。 推薦級(jí)別：C級(jí)對(duì)

4、于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。推薦級(jí)別：D級(jí)2021/2/68NPPV治療AECOPD對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25（二）穩(wěn)定期COPD -C級(jí) 穩(wěn)定期COPD中NPPV應(yīng)用的指征如下:（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀;（2）氣體交換異常：PaCO255 mm Hg 或在低流量給氧情況下PaCO2為5055 mm Hg, 伴有夜間SaO24 h/d)、治療有效則繼續(xù)應(yīng)用。建議持續(xù)夜應(yīng)用!92021/2/69（二）穩(wěn)定期COPD -C級(jí) 穩(wěn)定期COPD中NPPV應(yīng)（三）心源性肺水腫NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀,改善心功能，降低氣管插管率和死亡率A級(jí)。首

5、選CPAP，而B(niǎo)iPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO245 mm Hg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。102021/2/610（三）心源性肺水腫NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀（四）免疫功能受損合并呼吸衰竭對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者,建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率A級(jí)。因?yàn)榇祟?lèi)患者總死亡率較高，建議在ICU密切監(jiān)護(hù)的條件下使用。112021/2/611（四）免疫功能受損合并呼吸衰竭對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭（五）支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)

6、用存在爭(zhēng)論,在沒(méi)有應(yīng)用禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用C級(jí)。治療過(guò)程中應(yīng)該同時(shí)給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無(wú)改善應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。122021/2/612（五）支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的（六）NPPV輔助撤機(jī)建議在合適的病例中,可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A級(jí)。此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意密切監(jiān)護(hù)和做好再插管的準(zhǔn)備。在非COPD 患者中，NPPV輔助撤機(jī)拔管策略的有效性依據(jù)尚不足C級(jí)，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。132021/2/613（六）NPPV輔

7、助撤機(jī)建議在合適的病例中,可以應(yīng)用NPPV（七）輔助支氣管纖維鏡檢查對(duì)于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者,NPPV輔助支氣管纖維鏡檢查操作過(guò)程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風(fēng)險(xiǎn)B級(jí)，但應(yīng)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備。142021/2/614（七）輔助支氣管纖維鏡檢查對(duì)于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血（八）手術(shù)后呼吸衰竭NPPV可應(yīng)用于防治手術(shù)后呼吸衰竭,在COPD或充血性心衰患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯B級(jí)，但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全中應(yīng)用。152021/2/615（八）手術(shù)后呼吸衰竭NPPV可應(yīng)用于防治手術(shù)后呼吸衰竭,在（九）肺炎NPPV治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗

8、率較高,應(yīng)用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進(jìn)展等問(wèn)題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對(duì)于合適的患者，可以常用在ICU中密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療C級(jí)。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時(shí)氣管插管。162021/2/616（九）肺炎NPPV治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗率較高,應(yīng)用（十）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS,但對(duì)于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療C級(jí)。如NPPV治療12 h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。172021/2/617（十）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）不（十一）胸壁畸形或神經(jīng)肌肉

9、疾病 參考指征主要如下:（1）癥狀：疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢(mèng)、遺尿、呼吸困難等;（2）體征：肺心??；（3）氣體交換指標(biāo)：白天PaCO245 mm Hg；或夜間SaO2下降（SaO2 10 %的總監(jiān)測(cè)時(shí)間）； （4）急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復(fù)住院；（5） FVC90%的最低氧濃度一般氧流量在5-8升/分2021/2/654氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度90%的最低氧濃度202墻壁氧流量與面罩內(nèi)對(duì)應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%2021/2/655墻壁氧流量與面罩內(nèi)對(duì)應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246面罩

10、漏氣對(duì)吸入氧濃度的影響面罩漏氣對(duì)面罩內(nèi)氧濃度影響大,密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時(shí)， 面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志2004;27（12）868-8692021/2/656面罩漏氣對(duì)吸入氧濃度的影響面罩漏氣對(duì)面罩內(nèi)氧濃度影響大,密參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-20分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加壓力上升時(shí)間:0.1秒呼氣敏感度：2-3吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-16次/分2021/2/657參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-20分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模

11、式:建議患者夜間持續(xù)使用,以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12-25cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-16次/分2021/2/658NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式:建議患者夜NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天:ST模式IPAP:12-25cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-16次/分夜間:ST模式IPAP:12-25cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲壓力上升時(shí)

12、間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-18次/分2021/2/659NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天:ST模式夜心源性肺水腫60有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間:100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分首選CPAP模式CPAP 6-12cmH2O2021/2/660心源性肺水腫60有二氧化碳潴留者可用ST模式首選CPAP模胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病61ST模式IPAP:12-25cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力

13、上升時(shí)間:100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分2021/2/661胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病61ST模式2021/2/66162主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)2021/2/66262主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)2021/2/662療效判斷起始治療后12 h是評(píng)價(jià)NPPV是否起到輔助通氣的效果,使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善。觀察臨床和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉?lái)判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加，心率改善等;（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2，pH和PaO2改善。最終治療效果的評(píng)估：最終評(píng)估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率63

14、2021/2/663療效判斷起始治療后12 h是評(píng)價(jià)NPPV是否起到輔助通氣的64治療的時(shí)間和療程 AECOPD的治療時(shí)間每次用36 h,每天13次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療37 d。慢性呼吸衰竭治療4 h/d，2個(gè)月后作療效評(píng)價(jià)。如果有效者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用2021/2/66464治療的時(shí)間和療程 AECOPD的治療時(shí)間每652021/2/665652021/2/665NPPV失敗的指標(biāo)如下,如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)。神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無(wú)法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO

15、2潴留加重治療14 h后如無(wú)改善 PaCO2 無(wú)改善或加重、出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（FiO20.5條件下，PaO2 8 kPa或OI120 mm Hg)662021/2/666NPPV失敗的指標(biāo)如下,如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管，常見(jiàn)問(wèn)題呼吸機(jī)頻煩報(bào)警PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高PaO2持續(xù)不升2021/2/667常見(jiàn)問(wèn)題呼吸機(jī)頻煩報(bào)警2021/2/667呼吸機(jī)頻煩報(bào)警漏氣量太大壓力監(jiān)測(cè)管堵塞或脫落報(bào)警參數(shù)設(shè)置是否合適2021/2/668呼吸機(jī)頻煩報(bào)警漏氣量太大2021/2/668PaCO2持續(xù)增高的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調(diào)節(jié)psv水平嚴(yán)重面罩漏氣檢查面罩或換用漏氣孔是否合適更換漏氣量較大的漏氣孔重復(fù)呼吸死腔過(guò)大更換面罩、呼氣閥2021/2/669PaCO2持續(xù)增高的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調(diào)節(jié)pVAPaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VA2VA1= VA2VA1:PaCO2 =70VA2 :P