新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血課件

1、第三節(jié) 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查Bone marrow examination Introduction 引導(dǎo)語This part introduces blood cells formation, development, morphological examination. We can know some hematology characteristic of blood diseases.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血1第三節(jié) 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查Introduction 引導(dǎo)語一、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用（一） 確診診斷某些造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾?。ǘ?輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病（三） 作

2、為鑒別診斷的應(yīng)用二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律及正常形態(tài)學(xué)特征（一） 血細(xì)胞的生成新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血2一、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血2（二）血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律l 細(xì)胞大小及外形l 核質(zhì)比例l 細(xì)胞核l 細(xì)胞質(zhì)（三） 血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)l 紅細(xì)胞系統(tǒng)l 粒細(xì)胞系統(tǒng)l 淋巴細(xì)胞系統(tǒng)巨核細(xì)胞系統(tǒng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血3（二）血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止四、 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容和方法（一） 低倍鏡檢查1、 確定骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是 否滿意2、 判斷骨髓增生程度新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血4四、 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

3、的內(nèi)容和方法新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝 有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞 有核細(xì)胞 有核細(xì)胞/1000個(gè)成熟紅細(xì)胞 范圍 平均 占全部細(xì) 范圍 平均 常見原因 胞百分比 增生極度活躍 1：0.5-2.0 1:1 50 238.96-521.07 351.96 各型白血病增生明顯活躍 1:5-12 1:10 10 43.78-230.77 114.51 各型白血病, 增生性貧血增生活躍 1:16-32 1:20 1-10 21.53-63.67 35.34 正常骨髓, 各種貧血增生減低 1:35-70 1:50 0.5-1 7.41-19.61 10.53 再生障礙性貧血 (慢性型)增生明顯減低 1:300

4、1:200 10個(gè)為異常 意 義 本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性 2. 常見于： 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血63 參考值新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血63二、出血時(shí)間（bleeding time,BT）原 理 測定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血64二、出血時(shí)間（bleeding time,BT）原 理方 法 用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm深，觀察出血自然停止的時(shí)間參考值 Duke法 1-3 min 4min為延長 Ivy 法 2-6min 7min為延

5、長 BT測定器法 6.92.1min 9min為延長新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血65方 法 用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm意 義1. BT長短主要受血小板因素和血管壁 因素的影響 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血66意 義1. BT長短主要受血小板因素和血管壁新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院意 義 2. BT延長 血小板明顯 50109/L 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。?血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 綜合：血管性假性血友?。╒WD）、DIC新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血67意 義 2. BT延長新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血6意 義3BT縮短 某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 心梗、腦梗、D

6、IC高凝期新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血68意 義3BT縮短新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血68三、血小板計(jì)數(shù)（Platelet count）參考值 100-300109/L 400109/L為增加新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血69三、血小板計(jì)數(shù)（Platelet count）參考值 新意 義1血小板減少 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病 破壞過多：ITP、SLE、脾亢 消耗過多：DIC、TTP新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血70意 義1血小板減少新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血702血小板增多 一過性增多： 急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后 持續(xù)性增多： 骨髓增生性疾?。郝！⒄婕t、原發(fā)性血小板增多癥意 義新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院

7、診斷學(xué)止血與凝血712血小板增多意 義新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血71血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出血塊縮小加固原理 四、血塊退縮試驗(yàn)（clot retraction test, CRT）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血72血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出原理 方法 全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血塊退縮的程度新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血73方法 全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察 表示血塊退縮參考值 30min-1h 開始退縮 18h-24h 完全退縮 退縮完全： 析出的血清 全血量 40-50%新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血74參考值 40-5

8、0%新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血74意義1主要用于血小板功能測定的初篩試驗(yàn)2退縮不良見于： a) 血小板功能異常或量（尤其正常對(duì)照10s以上者 延長 正常對(duì)照5s以上者 縮短六、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血78 原 理 XII 因子活化劑六、活化部分 與CT意義相同延長： 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原 3. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo) 意 義新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)

9、院診斷學(xué)止血與凝血79 與CT意義相同 意 義新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué) 縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血80 縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation stat 七、血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）原 理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿參考值 QUIK法：11-13s 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血81 七、血漿凝血酶原（Prothrombin ti意 義 為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長： 1因子II、V、VII、X 單獨(dú)或聯(lián)合缺乏 2嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其1g/L時(shí)）

10、3Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 4纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)：INR 2-3 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血82意 義 為外源性途徑的篩選試驗(yàn)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診縮短： 高凝狀態(tài)（hypercoagulation state）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血83縮短： 高凝狀態(tài)（hypercoagulation 八、凝血酶凝固時(shí)間（thrombin clotting time, TT） 原 理 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 血漿 參考值 16-18s 超過正常對(duì)照3s為延長新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血84 八、凝血酶凝固時(shí)間（thrombin clo意 義 主要檢測凝血過程第

11、三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血85意 義 主要檢測凝血過程第三階段新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診九、血漿纖維蛋白原定量參考值 雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 2DIC（消耗過多） 3嚴(yán)重肝病 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血86九、血漿纖維蛋白原定量參考值 雙縮脲法：2-4g/L 十、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)原 理 纖溶過程中FDP 魚精蛋白 十 游

12、離 纖維蛋白單體 凝集參考值 正常人陰性（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗(yàn)）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血87十、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)原 理 （plasma pro意 義陽性： 1提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn) 2溶栓治療后 3假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1正常人 2原發(fā)性纖溶 3DIC晚期新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血88意 義陽性： 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝初篩試驗(yàn) 篩選試驗(yàn) 確診試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇 N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長 N 不良 血小板功能異 常、vWD +

13、 N/ N N 血管因素 + 延長 不良 血小板量減少束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果試驗(yàn) BT 計(jì)數(shù) 試驗(yàn) 判斷新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血89初篩試驗(yàn) 篩選試驗(yàn) 確診試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇 N APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血90APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量1.僅有APTT延長 提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血漿糾正：提示抗 、 抗IX抗體存在 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血91APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量1.僅有APTT延長新鄉(xiāng) 2.僅有PT延

14、長 提示外源性因子異常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴因子） 嚴(yán)重肝病 延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血92 2.僅有PT延長APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量新鄉(xiāng)醫(yī) 3.全部異常 纖維蛋白原缺乏癥 FDP增多 血中抗凝物質(zhì)增多 肝功能衰竭 進(jìn)一步做有關(guān)因子的測定(確診試驗(yàn))APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血93 3.全部異常APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)習(xí)題：1、反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)為？A、CT B、AP

15、TTC、PT D、TT2、APTT延長見于？A、凝血因子、減少B、凝血因子、缺乏C、DIC早期 D、腦血栓形成前期3、PT縮短見于？A、血栓高凝狀態(tài)及血栓性疾病 B、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)C、血小板減少癥及血小板無力癥 D、嚴(yán)重肝炎新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血94習(xí)題：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血944、提示溶栓治療有效的指標(biāo)？A、血漿D二聚體持續(xù)上升B、血漿纖維蛋白原明顯上升后又逐漸下降C、凝血酶時(shí)間（TT）大于正常對(duì)照值的2.5倍D、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）明顯上升后逐漸下降5、原發(fā)性纖溶患者，F(xiàn)DP和DD檢查出現(xiàn)那種結(jié)果？A、FDP和DD均正常 B、FDP陽性和DD陰性C、FDP 陰性、 DD陽性 D、FDP和DD均陽性6、血塊收縮試驗(yàn)增高見于？A、先天性和獲得性因子缺乏癥 B、血小板增多癥C、血小板無力癥 D、低纖維蛋白原血癥新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血954、提示溶栓治療有效的指標(biāo)？新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)止血與凝血957、PDW增高表明（）A、血小板體積較正常值大 B、血小板體積較正常值小C、血小板大小懸殊 D、血小板血小板數(shù)量增多8、全血粘度降低見于（）A、冠心病 B、心肌梗塞C、貧血 D、高脂血癥9、關(guān)于抗凝血酶的臨床意義A、AT-活性增高為異常，活性降低無臨床意義B、AT-活性降低為異常，活性增高無臨床意義C、AT-活性增高為導(dǎo)致