齊魯醫(yī)學(xué)流行病學(xué)課件及實習(xí)材料及答案

1、臨床流行病學(xué)研究設(shè)計類型（三） 隊列研究福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院許能鋒2011年9月20日 上街校區(qū)第16/6教室2021/9/3013種研究設(shè)計類型的時間方向示意圖暴露 結(jié)局 暴露 結(jié)局暴露 結(jié)局病例對照研究隊列研究橫斷面研究2021/9/302提綱（一）定義、分類與用途（二）設(shè)計與實施（三）資料分析（四）優(yōu)點與局限性2021/9/303（一）定義、特性、分類與用途1定義 隊列研究（cohort study）又稱定群研究，是在特定范圍的人群中按其是否暴露于某因素分成兩個隊列或按不同暴露水平分成若干個隊列，隨訪觀察一定時間，比較兩組或多組間的結(jié)局發(fā)生率，以檢驗暴露因素與結(jié)局發(fā)生有無聯(lián)系。隊列研

2、究是一種以因推果的病因研究方法。2021/9/304 目標(biāo)人群 未患某研究 疾病代表性樣本Yes NoYes No暴露組非暴露組時間順序 是否暴露某個危險因子結(jié)局（疾病）隊列研究的結(jié)構(gòu)模式圖現(xiàn)在將來調(diào)查方向：收集未來資料2021/9/3052特性.屬于觀察法 暴露是客觀存在的，這是與實驗研究的根本區(qū)別。.設(shè)立對照組 設(shè)立對照組以資比較，與病例對照研究相同，而有別于描述性流行病學(xué)。.由因及果 在探求暴露因素與疾病的先后關(guān)系上，先確知其因，再觀察其果，與實驗研究一致，與病例對照研究相反。.能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系 由于觀察者能確切知道暴露的作用和疾病的發(fā)生，且能準(zhǔn)確計算發(fā)病率。2021/9/30

3、63分類隊列研究按研究對象進(jìn)入隊列時間分為3種類型。 前瞻性隊列研究 歷史性隊列研究 雙向性隊列研究2021/9/307時間順序 過去 現(xiàn)在 將來 歷史性隊列研究雙向性隊列研究前瞻性隊列研究回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊列研究類型示意圖2021/9/308母親孕期服用反應(yīng)停與兒童肢體缺陷的歷史性隊列研究分組肢體缺陷兒童數(shù)無肢體缺陷兒童數(shù)合計發(fā)病率（%）懷孕后8周內(nèi)服用反應(yīng)停史者10142442.00孕早期無服用反應(yīng)停史者5121434214850.24合計612144821509RR=42.00%/0.24%=175McBride WG（19

4、63）Med Australia,12:6892021/9/309前瞻性隊列研究Prospective Cohort Study 要點：研究隊列的確定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn)2021/9/3010優(yōu)點時間順序增強病因推斷可信度；直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信；能獲得發(fā)病率。缺點所需樣本量大，花費大，時間長；執(zhí)行難度較大。2021/9/3011應(yīng)用條件已有明確的假設(shè)需驗證；所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5；明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量；可靠的測量手段；足夠的觀察人群和暴露情況；能完成隨訪的人群；足夠的人、財、物力

5、。2021/9/3012歷史性隊列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study要點：根據(jù)研究開始時研究者掌握的有關(guān)研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)2021/9/3013優(yōu)點短期內(nèi)完成資料的收集和分析；時間順序仍是由因到果；省時、省力、出結(jié)果快。缺點資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求；需要足夠完整可靠的過去某段時間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料。 2021/9/3014雙向性隊列研究 Mixed (Ambispective) Cohort Study要點：研究隊列的確定是過去；根據(jù)研究

6、對象過去某時刻的暴露情況分組；需要隨訪；結(jié)局可能已出現(xiàn)。2021/9/30154用途驗證某種暴露因素對某病發(fā)病率或死亡率的影響，但它同時也可觀察某種暴露因素對人群健康的多方面影響。描述疾病的自然發(fā)展過程，包括疾病的易感期、臨床前期、臨床期到結(jié)局的全過程。2021/9/3016（二）設(shè)計與實施1確定研究目的2暴露人群的選擇3非暴露人群的選擇4樣本含量5資料的收集2021/9/30171確定研究目的（隊列研究工作是否開展）是否有明確的假設(shè)供檢驗，檢驗的因素是否已找準(zhǔn)。所研究疾病的發(fā)病率或死亡率高低，低于不適宜。是否規(guī)定了明確的暴露因素，暴露資料能否完整獲得。是否規(guī)定了明確的結(jié)局變量，有無簡便可行手

7、段獲得結(jié)局材料。有無足夠的研究人群。隨訪人、財、物有無保證，隨訪依從性如何？2021/9/30182暴露人群的選擇職業(yè)暴露人群：常為隊列研究的首選對象。在某些職業(yè)中常存在特殊暴露因素，在職業(yè)人群中引發(fā)疾病的發(fā)病率或死亡率高于一般人群，便于證實暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)。如選擇染料廠工人來研究聯(lián)苯胺的致癌作用。特殊暴露人群：如選擇原子彈爆炸的受害者，接受過放射線治療的病人，以研究射線與白血病的關(guān)系。2021/9/30192暴露人群的選擇一般人群：即某地區(qū)的全體人群，選擇其中暴露于所研究因素的人做暴露組。研究的因素和疾病往往在一般人群中比較常見，如人們生活環(huán)境中所存在的因素。美國富萊明漢地區(qū)的心臟病研究

8、就屬于這種情況。有組織的團體：這是一般人群的特殊形式，如醫(yī)學(xué)會會員，或機關(guān)、團體和學(xué)校的成員。選擇這種人群主要是利用他們的組織系統(tǒng)便于有效地收集追訪資料，而且他們的職業(yè)和經(jīng)歷往往是相同的，可使非暴露組與暴露組增加可比性。如在英國醫(yī)師會員中選擇吸煙和不吸煙的人群研究吸煙的危害。2021/9/30203非暴露人群的選擇 設(shè)立非暴露是為了比較，沒有比較就看不出暴露的作用，故其重要性不亞于暴露組。 非暴露組的基本要求是有較高的可比性，即對照人群除未暴露于所研究的因素（暴露因素）外，其它各種因素的影響或人群的特征（年齡、性別、民族、職業(yè)等）都應(yīng)盡可能地與暴露組相同。2021/9/3021外對照： 職業(yè)人

9、群及特殊暴露人群常需在該人群之外去尋找非暴露組，故名外對照。 如以放射科醫(yī)生為研究射線致病作用的暴露對象時，可選擇不接觸射線或接觸射線極少的五官科醫(yī)生為外對照。 其優(yōu)點是觀察隨訪時可免受暴露組的影響，缺點是需費力去另外選擇一個人群進(jìn)行隨訪。 3非暴露人群的選擇2021/9/3022人群對照： 這可看作不設(shè)對照，它實際上并未與暴露組平行地設(shè)立一個對照組，而是利用了整個地區(qū)的現(xiàn)成發(fā)病或死亡的統(tǒng)計資料，進(jìn)行對比分析。3非暴露人群的選擇2021/9/3023內(nèi)對照： 先選擇一組人群，將其中暴露于所研究因素的對象作為暴露組，其余即為非暴露組。就是說在選定的研究對象內(nèi)部就形成了對照組，而不需另外設(shè)立對照組

10、。 其優(yōu)點是比較省事，且可以準(zhǔn)確無誤地反映該研究對象的發(fā)病率情況。當(dāng)某項暴露定量地分成若干層次，則可以最低層次的人群為非暴露組。例如飲用水中的氟、血清膽固醇含量等。3非暴露人群的選擇2021/9/3024多重對照： 用上述2種或2種以上的型式同時作非暴露組，以減少只用一種對照所帶來的偏性。 3非暴露人群的選擇2021/9/3025公式法4樣本含量：暴露組、對照組發(fā)病率的平均值P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率P0：對照組預(yù)期發(fā)病率2021/9/3026 已知 p0=0.007，RR=2.5，=0.05，=0.1，計算樣本量。 根據(jù)上述條件 Z=1.96， Z=1.282 ，q0=0.993 p1=p0RR

11、=0.0175，q1=0.9825 代入公式得 N=2310 考慮到失訪，實際上每組需擴大10%，即2541人。2021/9/3027查表法 條件 已知、 、p0、 RR2021/9/30285資料的收集基礎(chǔ)資料的收集隨訪 2021/9/3029基礎(chǔ)資料的收集查閱記錄或檔案：如醫(yī)院的病歷、工廠工作檔案等；調(diào)查詢問：調(diào)查研究對象或其他能夠提供信息的人，了解對象的暴露史和疾病史，以及其他有關(guān)資料；對研究對象進(jìn)行測定或檢查：定期作體格檢查和疾病的檢查。如測定血壓、血脂水平等；環(huán)境調(diào)查與檢測：根據(jù)不同的研究假設(shè)，可作不同暴露測量。如對水質(zhì)進(jìn)行化驗、食物成分的測定。也可調(diào)查家庭環(huán)境、居住環(huán)境、工作環(huán)境和

12、區(qū)域環(huán)境等。2021/9/3030隨訪 隨訪對象：所有被選定的研究對象，不論是暴露組或?qū)φ战M，都一律同等時間隨訪至觀察終點。觀察終點是指研究的疾病發(fā)生和死亡或一項某水準(zhǔn)的檢測指標(biāo)。觀察終點必須事先明確規(guī)定，并始終保持不變。隨訪內(nèi)容與方法：同基線調(diào)查。觀察終止時間及隨方間隔：觀察終止時間可長可短，應(yīng)以所研究疾病的自然史和潛伏期而定，但應(yīng)縮短觀察期，以節(jié)約人力、物力和減少失訪。如果觀察期較短，在觀察終止時一次搜集資料即可。反之需要多次隨訪，其間隔與次數(shù)視具體研究的需求而定。隨訪執(zhí)行者：由經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行隨訪，由操作技術(shù)規(guī)范化的技術(shù)人員和各項檢驗與測量工作。要求調(diào)查員在各暴露組中查找隨訪

13、綹信息時應(yīng)付出相同的努力。最好采用單盲或雙盲方法隨訪。2021/9/3031（三）資料分析1率的計算2聯(lián)系強度的測量2021/9/30321率的計算隊列的類型與描述指標(biāo)固定隊列累積發(fā)病率動態(tài)隊列發(fā)病密度2021/9/3033固定隊列 Fixed Cohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局2021/9/3034動態(tài)隊列 Dynamic Cohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪2021/9/3035累積發(fā)病率累積發(fā)病率（cumulative incidence）：當(dāng)研究人群的數(shù)量較多，且人口比較穩(wěn)定，可用累積發(fā)病率來計算。2021/9/3036 發(fā)病密度（incidence density）：

14、若暴露人口不固定，人群產(chǎn)生了較大的變動，例如由于遷移他處、死于其他疾病、中途加入等，應(yīng)將變動著的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r數(shù)代替人數(shù)來計算，此種發(fā)病率稱發(fā)病密度。2021/9/3037人年數(shù)計算2021/9/3038表 發(fā)病密度的計算組別發(fā)病數(shù)人時數(shù)發(fā)病密度暴露組aPT1a/PT1非暴露組cPT2c/PT2合計DPTD/PT2021/9/30392聯(lián)系強度的測量 為了估計疾病或死亡與暴露的聯(lián)系，常用的指標(biāo)有相對危險度(RR)、特異危險度(AR)、特異危險度百分比(AR%)、人群特異危險度(PAR)、人群特異危險度百分比(PAR%)。 相對危險度（relative risk，RR）：它是反映暴露與發(fā)?。ɑ蛩?/p>

15、亡）關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)，也叫危險比（risk ratio）或率比（rate ratio），是暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞逝c非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实谋戎?，簡稱RR。2021/9/3040 RR說明暴露組發(fā)病或死亡概率為非暴露組的倍數(shù)。RR1說明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露因素可能是危險因素；RR1說明暴露因素與疾病為負(fù)聯(lián)系，暴露因素可能是保護因素；不論是RR大于或小于1，距1越遠(yuǎn)，意義越大。2021/9/3041歸因危險度（attributive risk，AR）：也稱特異危險度，簡稱AR，或稱RD（rate difference），是暴露組與非暴露組發(fā)病危險之差值，即暴露組的危險特異地歸因于暴露因素的程度

16、。AR計算式如下：2021/9/3042歸因危險度百分比（attributive risk percent, ARP）：又稱病因分值（etiologic fraction, EF），指暴露人群中歸于暴露的發(fā)病或死亡占全部發(fā)病或死亡的百分比。2021/9/3043人群歸因危險度（population attributive risk，PAR）：它說明某一人群的某病發(fā)病率可歸因于該暴露的部分。RR和AR都說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，但不能說明其對一個人群的危害或消除這種因素后可能致發(fā)病率或死亡率下降的程度，即暴露的社會效應(yīng)。PAR公式為： 式中It為全人群的發(fā)病率，I0為非暴露組的發(fā)病率。2021/9/3044人群歸因危險度百分比（population attributive risk percent，PARP或PAR%）：它表示人群中暴露于某因素所致發(fā)?。ㄋ劳觯┞收既巳喊l(fā)病率（死亡）率的百分比。PAR%不僅考慮了暴露的RR，而且與某因素在人群中的暴露率有關(guān)。2021/9/30452021/9/3046（四）優(yōu)點與局限性 1）優(yōu)點選擇偏倚較小、信息偏倚；能計算發(fā)病率及RR、AR；可進(jìn)行劑量-反