腹水的診斷以鑒別診斷培訓課件

1、腹水的定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動時起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體的聚積，超過 200ml 時稱為腹水可視為一種特殊形式的水腫腹水的定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動腹部影像檢查腹部影像檢查 腹部影像檢查 腹部影像檢查 腹水的診斷 腹水的診斷滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate 病因外觀凝固性李氏試驗炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質定量細菌 2.5g/dl感染者可找到細菌 500 100 腹水的實驗室分類滲出液、漏出液的概念滲出液漏出液病因炎癥性、惡性腫瘤門脈高壓腹水的

2、實驗室分類外觀：漿液性、化膿性、 血性、乳糜性、 膽汁性滲出性、漏出性腹水的實驗室分類外觀：漿液性、化膿性、 腹水的實驗室分類 腹水的實驗室分類腹水的實驗室分類乳糜腹水乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤、腹部手術、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴張乳糜樣由于膿細胞變性壞死所致病因： TB腹膜癌腹水的實驗室分類乳糜腹水乳糜性乳糜樣腹水的實驗檢查 常用實驗 選擇應用實驗 不常用實驗 細胞計數(shù) 葡萄糖 結核涂片 白蛋白 乳酸脫氫酶 和培養(yǎng) 培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶） 淀粉酶 細胞學 總蛋白 革蘭氏染色 摘自新英格蘭醫(yī)學雜志 1994，330（5）：338腹水的實驗檢查 常用實驗 腹水細胞

3、計數(shù)PMN(多形核白細胞)計數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗性抗菌治療的指征雖然腹水中PMN計數(shù)大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強，但可能將漏診少數(shù)PMN在250500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP腹水細胞計數(shù)PMN(多形核白細胞)計數(shù)大于250/mm3就高自發(fā)性細菌性腹膜炎發(fā)生率：10-27%腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險性增加臨床表現(xiàn)： 腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體征對感染反應差體溫不升脾功能亢進白細胞不高腹水性質：介于漏出液與滲出液之間腹水細菌培養(yǎng)自發(fā)性細菌性腹膜炎發(fā)生率：10-27%細菌學SBP的致病菌47為大腸桿

4、菌，鏈球菌屬占19，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占26。厭氧菌一般不引起SBP血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占53。絕大多數(shù)為單一菌種感染，多種細菌感染僅占8細菌學腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應被認為有SBP腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。 腹水培養(yǎng) 腹水培養(yǎng)血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鑒別診斷中的應

5、用血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albu高血清-腹水白蛋白梯度 -SAAG的概念高血清-腹水白蛋白梯度 -SAAG的概念 SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25） SAAG腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白 SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度以SAAG 11.1g/L認為存在門脈壓梯度 11.1g/L為非門脈高壓，相關性好（r=0.73），準確性可達97%SAAG測定的意義以SAAG 11.1g/L認為存在門脈壓SAAG測定的意SAAG的理論基礎 Ernest H. Starling (186

6、6-1927), the clinicians physiologist 曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應的毛細血管靜水壓梯度。并認為在所有滲出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也相應升高，而白蛋白是構成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過SAAG間接反映門靜脈壓力SAAG的理論基礎 Ernest H. Starling SAAG的理論基礎 Hoefs JC.的研究發(fā)現(xiàn)了AFTP(ascites fluid total protein)與三個互不相關的變量相關：血清白蛋白（r=0.67 p0.0001

7、)；血清球蛋白（r=0.44 p0.001)；門脈壓力（r=-0.48 p0.0005)， 以上任一因素的變化均可影響AFTPSAAG的理論基礎 Hoefs JC.的研究發(fā)現(xiàn)了AFSAAG的應用高SAAG11.1g/L漏出液低SAAG 11.1g/L滲出液SAAG的應用高SAAG低SAAG SAAG的理論基礎 Hoefs的研究也驗證了此項理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關（r=0.73 P0.0001） SAAG越高，說明門脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，所以可認為SAAG反映的是門靜脈壓的絕對值，而不是其與腔靜脈的壓力差 SAAG的理論基礎

8、SAAG測定注意事項血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步梯度是差值，而不是比率一般測定一次即可，SAAG為1011.1G/L 時需重復補充白蛋白短時間內(nèi)可能影響SAAGSAAG測定注意事項血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液 概念臨床應用價值的研究 劉芳旭 謝鵬雁 北大醫(yī)院 2002年3月血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液 概研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對腹水病因診斷準確率的差異研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標準的腹水分類方法診斷

9、標準： SAAG11g/L 為門脈高壓相關性 SAAG11g/L 為非門脈高壓相關性本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標準的腹水分研究結果（2）以SAAG 11g/L診斷門脈高壓性腹水 準確率95% 敏感度93% 特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標診斷的準確率： 腹水總蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值91%研究結果（2）以SAAG 11g/L診斷門脈高壓性腹水各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率研究結果（3）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率 SAAG為100% 腹水血清總蛋白比值為100% 其

10、他指標均不高于85% A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG無差異研究結果（3）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率 各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率討論（1）國內(nèi)外其他學者對SAAG的研究，所得結果與本研究相一致 SAAG診斷腹水病因的準確率 文獻報道 92-100% 本研究結果 95%以腹水總蛋白為標志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準確反映腹水的病因討論（1）國內(nèi)外其他學者對SAAG的研究，所得結果與本研究相討論（2） SAAG可以準確地反映門脈壓力 靜水壓與滲透壓平衡的理論 只由門脈壓力決定，不受血清蛋白影響 研究表明：SAAG與門脈壓力成正相關 相關系數(shù) r=0.73 (p0.0001) 部分情況下需使用校正公式 cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25） SAAG討論（2） SAAG可以準確地反映門脈壓力 討論（3）肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎時，S