肺炎講解醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座培訓(xùn)課件

1、第一節(jié) 肺炎概述第三節(jié) 葡萄球菌肺炎第二節(jié) 肺炎球菌肺炎第四節(jié) 革蘭陰性桿菌肺炎第五節(jié) 軍團(tuán)菌肺炎第七節(jié) 肺膿腫第六節(jié) 肺炎支原體肺炎第一節(jié) 肺炎概述第三節(jié) 葡萄球菌肺炎第二節(jié) 第一節(jié) 肺炎概述Pneumonia第一節(jié) 肺炎概述Pneumonia 肺炎（pneumonia）是指由多種病因所致的肺組織充血、水腫和滲出性炎癥，以細(xì)菌感染最為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。 肺炎（pneumonia）是指由多種病因所致的肺 肺炎可按病因、解剖及感染來(lái)源加以分類(lèi)。一、按病因分類(lèi)1.細(xì)菌性肺炎 80%左右 （）菌院外感染多見(jiàn)。 （）菌院內(nèi)感染多見(jiàn)。 厭氧菌肺膿腫、支擴(kuò)時(shí)易并發(fā)。 2.病毒

2、性肺炎 不易診斷。3.非典型病原體所致肺炎4.其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等）5.真菌性肺炎6.理化因素所致的肺炎分 類(lèi) 肺炎可按病因、解剖及感染來(lái)源加以分類(lèi)。分 類(lèi)二、按解剖分類(lèi)1. 大葉性（肺泡性）肺炎 常指整個(gè)肺葉或肺段的浸潤(rùn)實(shí)變2.小葉性（支氣管性）肺炎 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及遠(yuǎn)端肺泡炎癥實(shí)變,常呈兩側(cè)下葉小片狀分布3.間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，肺部體征少。分 類(lèi)二、按解剖分類(lèi)1. 大葉性（肺泡性）肺炎 常指整個(gè)肺葉或肺三、患病環(huán)境分類(lèi)1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺

3、炎。2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎， 是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。 分 類(lèi)返回目錄三、患病環(huán)境分類(lèi)1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 是指在醫(yī)院外罹社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP) 指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，也包括具有明顯潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pnCAP的臨床診斷依據(jù)1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原由呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛

4、2. 發(fā)熱3. 肺實(shí)變體癥和（或）濕性羅音4. WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5. 胸部 X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第五項(xiàng)，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等，可建立臨床診斷 CAP的臨床診斷依據(jù)1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原由呼吸道肺部院外感染的病原菌 病原菌 % 病原菌 % 肺炎球菌 4060 肺炎支原體 118 流感桿菌 320 衣原體 05G- 桿菌 637 立克次體屬 03金葡菌 210 病毒 415 軍團(tuán)菌屬 030 厭氧菌 肺部院外感染的病原菌 病原

5、菌 % 病原菌 CAP的病原學(xué)診斷CAP的病原學(xué)診斷CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)出現(xiàn)下列情況1-2種，建議入院1. 年齡65歲2. 有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素3. 體癥異常4. 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)出現(xiàn)下列情況1-2種，建議入院重 癥 肺 炎 意識(shí)障礙 呼吸頻率30次/分 PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療 血壓90/60mmHg 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累 或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50% 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療重 癥 肺 炎 意識(shí)障礙經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病的CAP 病 原 體 抗菌藥物

6、 肺炎鏈球菌 青霉素類(lèi) 肺炎支原體 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 肺炎衣原體 復(fù)方磺胺甲惡唑 流感嗜血桿菌 多西環(huán)素 第一代頭孢菌素 新喹諾酮類(lèi)青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病的CAP 病 原 體 抗老年人或有基礎(chǔ)疾病的CAP 病 原 體 抗 菌 藥 物 肺炎鏈球菌 第二代頭孢菌素 流感嗜血桿菌 -內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 需氧G-桿菌 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 金黃色葡萄球菌 新喹諾酮類(lèi) 卡他莫拉菌老年人或有基礎(chǔ)疾病的CAP 病 原 體 抗 菌需住院CAP的病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒需住院CAP的病原體肺炎鏈球菌醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（ho

7、spital acquired pneumonia,HAP) 亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia)指患者入院時(shí)不存在，也不處感染潛伏期，而入院48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)棟）內(nèi)發(fā)生的肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneHAP的發(fā)病機(jī)制1. 細(xì)菌進(jìn)入呼吸道的途徑2. 防御機(jī)制的破壞 宿主因素 醫(yī)源性因素HAP的發(fā)病機(jī)制1. 細(xì)菌進(jìn)入呼吸道的途徑肺部院內(nèi)感染的病原菌 病 原 菌 % 病 原 菌 %革蘭氏陰性桿菌 4050 其 他克雷伯菌屬 13肺炎球菌 1020 綠膿桿菌 11 金葡菌 312大腸桿菌 6 軍團(tuán)菌屬 310變形桿菌屬 6 腸球

8、菌屬 12腸桿菌屬 6 白念珠菌或其他真菌 3.7沙雷菌屬 4 厭氧菌 肺部院內(nèi)感染的病原菌 病 原 菌 % 肺部院內(nèi)感染的病原菌分布（%）肺部院內(nèi)感染的病原菌分布（%）重癥HAP的治療喹諾酮類(lèi)或氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一 抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類(lèi) 廣譜-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 碳青霉烯類(lèi) 萬(wàn)古霉素（針對(duì)MRSA） 當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效 抗真菌藥物重癥HAP的治療喹諾酮類(lèi)或氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一HAP抗菌治療無(wú)效的原因 診斷不可靠 病原體清除困難 二重感染或肺外擴(kuò)散 因藥物不良反應(yīng)，用藥受限 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，肺損傷甚至 多器官功能衰竭（MOF）HAP抗菌治療無(wú)效的原因H

9、AP抗菌治療無(wú)效的處理 確立可靠病原學(xué)診斷 消除污染源，防止交叉感染 防止其他可能引發(fā)或 加重肺損傷的因素HAP抗菌治療無(wú)效的處理 確立可靠病原學(xué)診斷第二節(jié) 肺炎球菌肺炎Pneumococcal Pneumonia第二節(jié) 肺炎球菌肺炎Pneumococcal P肺炎鏈球菌引起的急性肺部實(shí)質(zhì)性炎癥占院外獲得性肺炎的半數(shù)呈肺段或肺葉分布急性炎癥實(shí)變高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛預(yù)后好概 述肺炎鏈球菌引起的急性肺部實(shí)質(zhì)性炎癥概 述 肺炎球菌的特點(diǎn)革蘭陽(yáng)性球菌不產(chǎn)生毒素，莢膜的多糖具有致病性86個(gè)血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下時(shí)致病病 因 肺炎球菌的特點(diǎn)病 因肺炎球菌氣管、支氣管肺泡(

10、大量繁殖) 肺泡間小孔肺段肺葉實(shí)變 全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下發(fā)病機(jī)制肺炎球菌氣管、支氣管肺泡(大量繁殖) 肺泡間小孔肺充血期（12天）：以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、大量細(xì)菌紅色肝變期（3 4天）：纖維素滲出, RBC灰色肝變期（5 6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC消散期(1周左右): 細(xì)菌清除，纖維素溶解病 理充血期（12天）：以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、大大葉性肺炎： 肺葉充血，實(shí)變病 理大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染的纖維素，并可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血大葉性肺炎： 肺葉充血，實(shí)變病 理大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張一、癥狀 1

11、.起病急，前驅(qū)癥狀 2.寒戰(zhàn)、高熱 3.胸痛 4.咳嗽、咳痰, 痰呈鐵銹色 5.氣促，發(fā)紺 6.其他 胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣臨床表現(xiàn)一、癥狀 1.起病急，前驅(qū)癥狀 2.寒戰(zhàn)、高二、體征 1.急性病容，口唇單純皰疹 2.肺部體征 扣診：濁音 聽(tīng)診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發(fā)音、水泡音,胸膜摩擦音 3.皮膚黏膜出血點(diǎn) 4.發(fā)紺 5.頸強(qiáng) 6.嚴(yán)重感染：休克、DIC、ARDS、神經(jīng)精神癥狀臨床表現(xiàn)二、體征 1.急性病容，口唇單純皰疹臨床表現(xiàn) 當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者往往提示有并發(fā)癥： 病程延長(zhǎng)用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱者白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高者。并發(fā)癥感染性休克滲出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性腦病

12、 當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者往往提示有并發(fā)癥： 病程延長(zhǎng)一、血常規(guī) WBC，中性粒細(xì)胞80%，核左移， 中毒顆粒 二、痰培養(yǎng)、痰涂片 革蘭染色、莢膜染色 三、血培養(yǎng)四、血?dú)夥治黾把瘷z查五、X線檢查早期肺充血征象肺紋理增深輕度炎癥局限于肺段的淡薄、均勻陰影 實(shí)變大片均勻致密陰影，按葉或段分布輔助檢查一、血常規(guī)輔助檢查 輔助檢查 輔助檢查 癥狀+體征+X線 1.其他病原體肺炎 2.急性肺膿腫 3.干酪性肺炎 4.肺癌并阻塞性肺炎 5.其他診斷和鑒別診斷 癥狀+體征+X線 診斷和鑒別診斷（一）抗生素 首選：青霉素 次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素療程：14天，或熱退后3天 （二）支持療法 （三）對(duì)

13、癥治療（四）并發(fā)癥處理治 療（一）抗生素 首選：青霉素 次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)、 感染性休克的治療： 1.補(bǔ)充血容量 2.血管活性藥物 3.控制感染 聯(lián)合、大量、靜脈給藥 4.糖皮質(zhì)激素 大劑量、早期、短療程 5.糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡 6.防止心、腎功能不全治 療返回目錄 感染性休克的治療： 治 療返回目錄第三節(jié) 葡萄球菌肺炎Staphylococcal Pneumonia第三節(jié) 葡萄球菌肺炎Staphylococcal 是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染病情較重、常發(fā)生于機(jī)體免疫功能低下或缺陷者血源性肺膿腫膿腫可破潰而引起氣胸、膿胸、膿氣胸特 點(diǎn)是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染特

14、點(diǎn) 葡萄球菌革蘭染色陽(yáng)性球菌致病物質(zhì)有酶和毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等。葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定病 因 葡萄球菌病 因化膿、壞死的傾向大易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥易形成肺氣囊腫病 理化膿、壞死的傾向大病 理臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)。咳嗽、咳膿血痰、胸痛等。院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰。嚴(yán)重者可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)。胸部X線檢查炎癥浸潤(rùn)影或?qū)嵶冴幱俺史稳~或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤(rùn)消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平24周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多胸部X線檢查炎癥浸潤(rùn)影或?qū)嵶?/p>

15、陰影胸部X線及CT檢查胸部X線及CT檢查治 療青霉素：大劑量1000-2000萬(wàn)U/d對(duì)耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類(lèi)MRSA感染用萬(wàn)古霉素12g/d重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)利福平、磷霉素、紅霉素返回目錄治 療青霉素：大劑量1000-2000萬(wàn)U/d返回目錄第四節(jié) 革蘭陰性桿菌肺炎第四節(jié) 革蘭陰性桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引起的急性肺部炎癥多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌產(chǎn)生超廣譜酶特 點(diǎn)是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引起的急性肺部炎癥特 點(diǎn) 最常見(jiàn)的為肺炎克雷白桿菌又稱(chēng)肺炎桿菌

16、革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜是人體呼吸道及腸道的定植菌為條件致病菌吸入口咽部帶菌分泌物感染病 因 最常見(jiàn)的為肺炎克雷白桿菌病 因病 理病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。肺泡壁破壞和纖維組織增生肺組織壞死、空洞、膿腫形成胸膜或心包腔內(nèi)有滲出或膿性積液病 理病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。起病急、高熱、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血綠膿桿菌：黃膿痰或典型的翠綠色痰急性病容、發(fā)紺、休克、黃疸肺部啰音肺實(shí)變體征臨床表現(xiàn)起病急、高熱、全身衰竭甚至休克臨床表現(xiàn)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多、核左移痰培養(yǎng)胸部X線：肺大葉實(shí)變

17、、小葉浸潤(rùn)、膿腫形成，可累及多個(gè)肺葉，大葉實(shí)變位于右上葉時(shí)，葉間裂呈弧形下墜輔助檢查血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多、核左移輔助檢查臨床表現(xiàn)缺乏特異性磚紅色痰或翠綠色痰等典型體征少見(jiàn)細(xì)菌學(xué)檢查是唯一的依據(jù)診 斷臨床表現(xiàn)缺乏特異性診 斷治 療氨基糖苷類(lèi):阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁哌拉西林、替卡西林頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松氟喹諾酮類(lèi)、泰能、氨曲南返回目錄治 療氨基糖苷類(lèi):阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素返回目錄第五節(jié) 軍團(tuán)菌肺炎Legionaires Pneumnia第五節(jié) 軍團(tuán)菌肺炎Legionaires Pneum是由革蘭染色陰性的嗜肺軍

18、團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。起病急、病情兇險(xiǎn)、機(jī)會(huì)感染的病死率高。肺部病變可表現(xiàn)為化膿性支氣管炎、大葉性肺炎伴有小膿腫形成。特 點(diǎn)是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾軍團(tuán)菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。嗜肺軍團(tuán)菌是引起軍團(tuán)菌肺炎最重要的一種軍團(tuán)菌存在于水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)或霧化吸入呼吸道感染。終年可發(fā)病，夏秋季多見(jiàn)，可散發(fā)或暴發(fā)流行。各年齡均可發(fā)生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。病 因軍團(tuán)菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。病 因癥狀起病急、疲乏無(wú)力、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)熱咳嗽、咳痰偶見(jiàn)咯血，1/3有胸痛、進(jìn)行性呼吸困難，病情進(jìn)展可發(fā)展成呼吸衰竭。腹

19、痛、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀焦慮、淡漠、神志遲鈍、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)體征急性熱病容、相對(duì)緩脈、肺部啰音、肺實(shí)變體征癥狀起病急、疲乏無(wú)力、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)熱臨床表現(xiàn)體征急性血液檢查血WBC、S% 、Tc 、ESR 蛋白尿、血尿、顆粒管型腎功能異常肝功能異常電解質(zhì)異常，特別是低鈉血液檢查血WBC、S% 、Tc 、ESR 實(shí)驗(yàn)室檢查痰液、支氣管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌軍團(tuán)菌生長(zhǎng)條件要求嚴(yán)格培養(yǎng)陽(yáng)性率低間接免疫熒光抗體法檢測(cè)前后兩次抗體滴（IgG）度呈4倍增高，分別達(dá)1:128、1:160或更高可診斷尿液軍團(tuán)菌可溶性抗原檢測(cè)有較強(qiáng)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查痰液、支氣管抽

20、吸物、胸水等作Giemsa染色可查見(jiàn)胸部X線檢查單側(cè)或雙側(cè)肺泡浸潤(rùn)陰影,繼而肺實(shí)變肺下葉多見(jiàn)肺部陰影吸收較一般肺炎慢，2周開(kāi)始吸收，12個(gè)月消散免疫功能低下者可在陰影內(nèi)出現(xiàn)空洞或肺膿腫胸部X線檢查單側(cè)或雙側(cè)肺泡浸潤(rùn)陰影,繼而肺實(shí)變治 療首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物紅霉素12g/d,分4次口服或靜脈療程為23周也可選氟喹諾酮類(lèi)其他有效抗生素包括： 利福平、SMZ-TMP、四環(huán)素返回目錄治 療首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物返回目錄第六節(jié) 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎占非細(xì)菌性肺炎的1/3，各種原因肺炎的10%。Mycoplasmal Pneumonia第六節(jié) 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染特 點(diǎn)近年來(lái)發(fā)病有增高趨勢(shì)。常見(jiàn)于5歲以上兒童和青少年，好發(fā)年齡亦提前。全年均可發(fā)病，冬春寒冷季節(jié)多為飛沫傳播，傳染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。肺炎支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播。發(fā)病前23天直至病