緒論與問診診斷學課件

1、緒論與問診診斷學課件緒論與問診診斷學課件緒論診斷學的概念診斷學的內(nèi)容學習要領學習要求緒論診斷學的概念診斷學的概念 運用醫(yī)學基本理論、基本知識、基本技能對疾病進行診斷的一門學科 連接基礎與臨床的橋梁課 醫(yī)生診斷疾病的工具診斷學的概念 運用醫(yī)學基本理論、基本知識、基本技能對疾病診斷學的內(nèi)容問診(病史采集)癥狀和體征體格檢查實驗室檢查其他輔助檢查診斷思維方法病歷書寫診斷學的內(nèi)容問診(病史采集)熟悉診斷疾病步驟，了解自己的 作用，理論聯(lián)系實際學習搜集資料采集病史體格檢查化驗與特檢觀察疾病全過程熟悉診斷疾病步驟，了解自己的 作用，理論聯(lián)系實際學習搜集資分析資料判斷資料的真假與價值對陽性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊抓

2、住主要臨床表現(xiàn)，體征，提出初步疑診從列舉的診斷中選擇 復習全部臨床資料，看看是否與此診斷相符全部臨床表現(xiàn)均可解釋者其他可能性，從而提出最后診斷分析資料判斷資料的真假與價值全部臨床表現(xiàn)均可解釋者學習要領1 關愛病人2 親自掌握全面了解臨床資料 皮膚黃染3 與醫(yī)學基礎課及臨床課緊密結合 皮膚蒼白4 建立和完善正確的診斷思維 低熱的患者5 診斷學的學習是一個長期的實踐過程學習要領1 關愛病人學習要求 （）問診 獨立、系統(tǒng)、有針對性地問診，掌握其臨床意義 （二）查體 規(guī)范化的手法、系統(tǒng)、全面、重點、有序地體檢 （三）掌握三大常規(guī)及常用臨床檢驗項目 操作技術、檢驗目的、臨床意義學習要求 （）問診（四）心

3、電圖 掌握操作程序、熟悉分析、辨認常見異常（五）書寫病歷 系統(tǒng)整理資料、格式、文字、表達、字體（六）分析提出診斷印象或初步診斷（四）心電圖臨床診斷的分類 1. 病因診斷 2. 病理解剖診斷 3.病理生理(功能)診斷 4. 疾病的分期與分型 5. 并發(fā)癥的診斷 6. 伴發(fā)疾病的診斷臨床診斷的分類 1. 病因診斷抓住主要臨床表現(xiàn)，體征，提出初步疑診因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 1888年BazziBianchi發(fā)明了雙耳件軟管聽診器，明顯提高了聽診效果。鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街 公元前七世紀已出現(xiàn)病案預防接種史（有或無）緩慢肺結核，腎炎，腫瘤2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約新癥狀的

4、出現(xiàn) 肝硬化肝性腦病6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）急驟腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔緩慢肺結核，腎炎，腫瘤對陽性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊提示并發(fā)癥 慢性上腹痛黑便1020ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減 歷代醫(yī)學對診斷學的貢獻 祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻 西方醫(yī)學對診斷學的貢獻 抓住主要臨床表現(xiàn)，體征，提出初步疑診 歷代醫(yī)學對診斷學的貢獻(一)祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻 公元前五世紀戰(zhàn)國時期，著名醫(yī)學家扁鵲已使用“望色”、“聞聲”、“觀形”和“切脈”來診斷疾病。 公元前七世紀已出現(xiàn)病案 記錄扁鵲，是戰(zhàn)國時勃?？む嵉氐娜?，原名秦越人?！氨怡o”一詞原本為古代傳說中能為人

5、解除病痛的一種鳥，秦越人醫(yī)術高超，百姓敬他為神醫(yī)，便說他是“扁鵲”，漸漸地，就把這個名字用在秦越人的身上了。(一)祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻 公元前七世紀已出現(xiàn)病案扁鵲 公元前3世紀西漢名醫(yī)淳于意記載了他的25個病案，稱為“診籍”，詳細記錄了病人的姓名、住址、職業(yè)、證候、辨證、方藥、預后及診病日期。淳于意，拜齊國著名醫(yī)師楊慶為師，學得一手高超的醫(yī)術，曾經(jīng)做過齊國的倉令 公元前3世紀西漢名醫(yī)淳于意記載了他的25個病案，稱為 約在公元前三世紀西漢時期，我國最早的醫(yī)學理論著作黃帝內(nèi)經(jīng)問世，記載了對200余種疾病繁簡不一的認識。明確指出了問診在診斷中的重要性，如“診病不問其始、憂患、飲食之失節(jié)，起居之過度

6、，不先言此，卒持寸口，何病能中？” 約在公元前三世紀西漢時期，我國最早的醫(yī)（二）西方醫(yī)學對診斷學的貢獻 希臘著名醫(yī)學家希波克拉底(Hippocrates，前460前377年) 診斷方面強調(diào)要重視主訴和既往病史，并強調(diào)認真周密地觀察和檢查病人，采用了除叩診以外的視、觸、直接聽診等多種檢查手段，發(fā)現(xiàn)了胸膜摩擦和肺的水泡音。西方醫(yī)學的發(fā)源地主要是歐洲。（二）西方醫(yī)學對診斷學的貢獻 希臘著名醫(yī)學家希 1761年維也納醫(yī)生奧恩布盧革(Auenbrugger)從酒店工人叩打酒壇以判斷酒量中受到啟發(fā)，發(fā)明了叩診法，用以診斷肺內(nèi)的空洞及心臟的大小。 1828年法國醫(yī)師Piorry創(chuàng)建了間接叩診法。 1761年

7、維也納醫(yī)生奧恩布盧革(Auenbrugger)醫(yī)學的思維和整理加工希臘著名醫(yī)學家希波克拉底(Hippocrates，前460前377年) 診斷方面強調(diào)要重視主訴和既往病史，并強調(diào)認真周密地觀察和檢查病人，采用了除叩診以外的視、觸、直接聽診等多種檢查手段，發(fā)現(xiàn)了胸膜摩擦和肺的水泡音?；颊吒惺茏钪饕耐纯嗷蜃蠲黠@的癥狀和體征+持續(xù)時間過敏史（有或無，過敏物用紅筆標記）全部臨床表現(xiàn)均可解釋者“20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心悸氣短2年”患病的時間首發(fā)癥狀就診/入院其他可能性，從而提出最后診斷理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生獨立、系統(tǒng)、有針對性地問診，掌握其臨床意義6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白問診的重要性

8、超出了問診本身，3 與醫(yī)學基礎課及臨床課緊密結合 祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻可分別由英語元音字母AEIOU代表熟悉診斷疾病步驟，了解自己的 作用，理論聯(lián)系實際學習醫(yī)生診斷疾病的工具緩慢肺結核，腎炎，腫瘤淳于意，拜齊國著名醫(yī)師楊慶為師，學得 1816年 法國醫(yī)生Laennec（17811826）從孩童的用木桿傳遞聲音游戲中受到啟發(fā),發(fā)明了聽診器。 1819年，Laennec出版經(jīng)典著作論聽診法，精細地描述了很多胸部疾病的常見聽診音。 醫(yī)學的思維和整理加工 1816年 法國醫(yī)生Laennec（ 1888年BazziBianchi發(fā)明了雙耳件軟管聽診器，明顯提高了聽診效果。 至此，西醫(yī)四大基本診法“視、

9、觸、叩、聽”進一步得到完善。 1888年BazziBianchi發(fā)明了雙耳件軟管聽診第二篇 問診 Inquiry問診的重要性問診的內(nèi)容問診的方法第二篇 問診 Inquiry問診的重要性問診的重要性定義向患者及相關人員獲取病史資料診斷疾病的第一步，提出初步診斷 昏迷無名氏有些疾病通過問診即可診斷 心絞痛確定體檢、化驗特檢的重點或方向料完整準確，否則誤診 急腹癥宮外孕月經(jīng)史問診的重要性定義向患者及相關人員獲取病史資料問診的重要性超出了問診本身，理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生醫(yī)患溝通的重要時機醫(yī)患溝通的重要時機問診的重要性Harey的“五指”理論拇指問診 食指體查 中指就診疾病密切 的輔助檢查 無名指

10、排除就診疾病 的輔助檢查小指常規(guī)實驗檢查問診的重要性Harey的“五指”理論拇指問診 問診的內(nèi)容（調(diào)查提綱） 1 一般項目2 主訴3 現(xiàn)病史4 既往史5 系統(tǒng)回顧6 個人史7 婚姻史8 月經(jīng)與生育史9 家族史問診的內(nèi)容（調(diào)查提綱） 1 一般項目問診的內(nèi)容一般項目（15項） 姓名 、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻 通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè) 入院日期 、記錄日期 、病史敘述者（與患者關系）及可靠程度問診的內(nèi)容一般項目（15項） 姓名 、性別、年齡、籍貫、出生5 診斷學的學習是一個長期的實踐過程的輔助檢查（二）西方醫(yī)學對診斷學的貢獻掌握操作程序、熟悉分析、辨認常見異常其他可能性，從而

11、提出最后診斷6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白診斷疾病的第一步，提出初步診斷的輔助檢查公元前3世紀西漢名醫(yī)淳于意記載了他的25個病案，稱為“診籍”，詳細記錄了病人的姓名、住址、職業(yè)、證候、辨證、方藥、主要癥狀的變化 心絞痛急性心梗希臘著名醫(yī)學家希波克拉底(Hippocrates，前460前377年) 診斷方面強調(diào)要重視主訴和既往病史，并強調(diào)認真周密地觀察和檢查病人，采用了除叩診以外的視、觸、直接聽診等多種檢查手段，發(fā)現(xiàn)了胸膜摩擦和肺的水泡音。因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院抓住主要臨床表現(xiàn)，體征，提出初步疑診其他可能性，從而提出最后診斷外傷、中毒、感染婚姻史 月經(jīng)史和生育史 家族史“患白血病3

12、年，經(jīng)檢驗復發(fā)10天”那是在82年4月的一天，春光明媚，小因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院(一)祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻胃潰瘍病寒冷/刺激食物加重，進食緩解問診的內(nèi)容主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征+持續(xù)時間12句話，患者的敘述醫(yī)生精煉，避免診斷用語 “心悸氣短2年”，不可用“心臟病2年”病情無連續(xù)性的 “20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心悸氣短2年”對當前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確者，可用診斷用語方式記錄主訴 “患白血病3年，經(jīng)檢驗復發(fā)10天”癥狀/時間與現(xiàn)病史保持一致5 診斷學的學習是一個長期的實踐過程問診的內(nèi)容主訴患者感問診的內(nèi)容現(xiàn)病史（7項）病史的主體部分，記述患病后的全過

13、程起病情況與患病的時間主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況問診的內(nèi)容現(xiàn)病史（7項）病史的主體部分，記述患病后的全過程現(xiàn)病史1 起病情況與患病的時間起病情況急驟腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔緩慢肺結核，腎炎，腫瘤患病的時間首發(fā)癥狀就診/入院 急癥、危癥精確到小時、分 慢性病以年、月、周計，越具體越好現(xiàn)病史1 起病情況與患病的時間起病情況現(xiàn)病史2 主要癥狀的特點部位 心前區(qū)痛心絞痛、上腹痛胃/十二指腸/胰腺疾患性質(zhì) 灼痛（胃炎）、脹痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（腎結石）持續(xù)時間和程度 陣發(fā)（心絞痛/腸痙攣）、持續(xù)（肝炎/膿腫） 輕度（胃炎），劇烈（腸穿孔、膽結石

14、）緩解或加劇的因素 胃潰瘍病寒冷/刺激食物加重，進食緩解現(xiàn)病史2 主要癥狀的特點部位現(xiàn)病史3 病因和誘因病因發(fā)病的明顯原因 外傷、中毒、感染 誘因氣候，環(huán)境，情緒對患者提出的病因/誘因醫(yī)生要科學地分析CO中毒、肝破裂現(xiàn)病史3 病因和誘因病因發(fā)病的明顯原因現(xiàn)病史4 病情的發(fā)展演變主要癥狀的變化 心絞痛急性心梗新癥狀的出現(xiàn) 肝硬化肝性腦病5 伴隨癥狀主要癥狀以外同時出現(xiàn)的其他癥狀鑒別診斷 腹瀉嘔吐/里急后重提示并發(fā)癥 慢性上腹痛黑便陰性癥狀現(xiàn)病史4 病情的發(fā)展演變現(xiàn)病史6 診治經(jīng)過診斷措施及結果用藥情況 僅供參考7 病程中的一般情況 精神、體力、飲食、睡眠、二便現(xiàn)病史6 診治經(jīng)過 書 寫 要 求用

15、醫(yī)學科學的思維與知識整理加工內(nèi)容詳盡，語言簡練順序清楚，段落分明，完全句子多個問題最好分別敘述 書 寫 要 求用醫(yī)學科學的思維與知識整理加工舉 例 醫(yī)學的思維和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛 患者于1月前始覺右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重 舉 例 醫(yī)學的思維和整理加工癥狀的來龍去脈要描述清楚 患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治癥狀的來龍去

16、脈要描述清楚 患者男性，57歲，建筑師， 3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側臥時加重，在當?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無效 3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可 2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約1020ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕 患病以來患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結，小便黃少 2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約主要癥狀可用圖示說明

17、 6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量咳嗽體重主要癥狀可用圖示說明 6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量問診的內(nèi)容既往史既往健康狀況 體健，一般，體弱過去曾經(jīng)患過的疾病 特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病，區(qū)別于現(xiàn)病史傳染病史（有或無） 預防接種史（有或無） 外傷手術史及輸血史（有或無） 過敏史（有或無，過敏物用紅筆標記）問診的內(nèi)容既往史既往健康狀況 體健，一般，體弱問診的內(nèi)容系統(tǒng)回顧最后一遍搜索病史，防止遺漏呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)問診的內(nèi)容系統(tǒng)回顧最后一遍搜索病史，防止遺漏問診的內(nèi)容個人史社會經(jīng)歷 職業(yè)和工作條件 習慣與嗜好 吸煙年，

18、支/日，戒煙年 飲酒年，ml/日 冶游史問診的內(nèi)容個人史社會經(jīng)歷 問診的內(nèi)容 婚姻史 月經(jīng)史和生育史 家族史問診的內(nèi)容 婚姻史 月經(jīng)史和生育史 家問診的方法與技巧態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導從開放性提問到直接提問，避免暗示性提問避免用醫(yī)學術語核實病人提供的信息問完一部分要小結危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救問診的方法與技巧態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式總 結 問診的主要任務是采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病史。即使每個病史各不相同，一個優(yōu)質(zhì)的問診必須具備總 結 問診的主要任務是采集正確而客觀的病五個基本要素 評價（Evaluation

19、） 詢問（Inquiry） 觀察（Observation） 理解（Understanding）靜聽（Audition）五個基本要素 評價（Evaluation理解（Understanding）公元前3世紀西漢名醫(yī)淳于意記載了他的25個病案，稱為“診籍”，詳細記錄了病人的姓名、住址、職業(yè)、證候、辨證、方藥、問診的主要任務是采集正確而客觀的病問診的內(nèi)容一般項目（15項）“患白血病3年，經(jīng)檢驗復發(fā)10天”鑒別診斷 腹瀉嘔吐/里急后重緩慢肺結核，腎炎，腫瘤婚姻史 月經(jīng)史和生育史 家族史問診的內(nèi)容一般項目（15項）問診的重要性超出了問診本身，緩慢肺結核，腎炎，腫瘤2 親自掌握全面了解臨床資料有些疾病通過

20、問診即可診斷 1819年，Laennec出版經(jīng)典著作論聽診法，精細地描述了很多胸部疾病的常見聽診音。地縣醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素扁鵲，是戰(zhàn)國時勃?？む嵉氐娜?，原名秦越人。鑒別診斷 腹瀉嘔吐/里急后重輕度（胃炎），劇烈（腸穿孔、膽結石）主要癥狀可用圖示說明詢問出完整的史料，抓住重點，深入急驟腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔患病的時間首發(fā)癥狀就診/入院吸煙年，支/日，戒煙年冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）追詢，盡量引證核實診斷疾病的第一步，提出初步診斷低熱的患者12句話，患者的敘述醫(yī)生精煉，避免診斷用語輕度（胃炎），劇烈（腸穿孔、膽結石）觀察病人的面容表情、姿勢，注意體語熟悉診斷疾病步驟，了解自己的 作用，理論聯(lián)系實際學習婚姻史 月經(jīng)史和生育史 家族史因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院運用醫(yī)學基本理論、基本知識、基本技能對疾病