結(jié)直腸癌NCCN指南解讀課件

1、NCCN（2014.V2)結(jié)直腸癌治療指南解讀 結(jié)直腸癌NCCN指南解讀1NCCN（2014.V2)結(jié)直腸癌治療指南解讀 結(jié)直腸癌NCCN指南解讀2結(jié)直腸癌NCCN指南解讀2息肉樣癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療結(jié)直腸癌手術(shù)原則肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則病理評(píng)估原則術(shù)后隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則XELOX方案在結(jié)直腸癌輔助治療中的價(jià)值提綱：結(jié)直腸癌NCCN指南解讀3息肉樣癌提綱：結(jié)直腸癌NCCN指南解讀3定義： 形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌: 帶蒂 無(wú)蒂； 原位癌（pTis） 惡性息肉（達(dá)到或超過(guò)粘膜下層，pT1）息肉樣癌（Po

2、lypoid Cancer）惡性息肉的處理：腸鏡下切除并標(biāo)記分析病理標(biāo)本完整，組織學(xué)良好，切緣陰性,pT1標(biāo)本不完整，組織學(xué)差，切緣陽(yáng)性,pT1帶蒂觀察根治性切除術(shù) 組織學(xué)良好(favorable histology): Grade 1,2, 無(wú)血管淋巴侵犯 組織學(xué)差(unfavorable histology): Grade 3,4, 伴血管淋巴侵犯切緣陽(yáng)性：目前尚無(wú)統(tǒng)一定義，大多認(rèn)為距切緣1-2 mm以內(nèi)查見(jiàn)癌細(xì)胞為陽(yáng)性無(wú)蒂結(jié)直腸癌NCCN指南解讀4定義： 形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌: 息肉樣癌（Polypoi無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer without metastasis）

3、根治性切除術(shù) Tis,T1-2N0M0（I期）臨床試驗(yàn)；觀察；卡培他濱或5-Fu/LV可切除定 期 復(fù) 查 II期：無(wú)高危因素，未侵及漿膜（T3） II期：伴高危因素， 侵及漿膜（T4）III期（T1-4N1-2M0)FOLFOX XELOX高危復(fù)發(fā)因素：Grade 3,4; 神經(jīng)脈管侵犯；腸梗阻；12個(gè)淋巴結(jié)；穿孔；切緣陽(yáng)性或不確定FOLFOX (preferred)XELOX (category 1)FLOX (category 1)卡培他濱或5-Fu/LV加 強(qiáng) 化 療 不可切除（locally advanced）結(jié)直腸癌NCCN指南解讀5無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer w

4、ithou同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）僅肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除標(biāo)準(zhǔn)方案化療新輔助化療（2-3月)+ 結(jié)腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)觀察或短程化療結(jié)腸切除 + 輔助化療（2-3月) + 分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)不可切除無(wú)腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每 2月定期評(píng)估原發(fā)癌姑息切除可切除結(jié)直腸癌NCCN指南解讀6同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer with同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）腹腔或腹膜轉(zhuǎn)移無(wú)腸梗

5、阻或出血有或即將梗阻；出血加強(qiáng)化療原發(fā)癌姑切 結(jié)腸造口 旁路吻合 安置支架結(jié)直腸癌NCCN指南解讀7同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer with無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer without metastasis）cT1N0M0ERU或MRI評(píng)估： 腸腔累及30%；直徑3mm)；不固定； 距肛緣8cm； 無(wú)神經(jīng)脈管受累無(wú)淋巴結(jié)受累； 中到高分化經(jīng)肛切除pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1，Nx, 切緣陰性pT1，Nx 有高危因素或pT2Nx經(jīng)腹切除術(shù)定期復(fù)查輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療 (三明治法) 2、放化

6、療+化療化療：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT (preferred)對(duì)于pT3N0M0的高位直腸癌，如果切緣陰性且無(wú)高危復(fù)發(fā)因素，放療對(duì)其的預(yù)后改善效果不大，可考慮僅作化療。I期：結(jié)直腸癌NCCN指南解讀8無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer witho無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer without metastasis）cT3N0M0或任何T，N1-2新輔助治療： 放化療pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT4N0M0或局部進(jìn)

7、展癌經(jīng)腹切除術(shù)輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療 (夾心療法) 2、化療+放化療化療：5-FuLV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT (preferred)化療 （圍術(shù)期 6月）不能耐受新輔助經(jīng)腹切除術(shù)觀察II,III期,進(jìn)展期：結(jié)直腸癌NCCN指南解讀9無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer witho同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer with synchronous metastasis ）僅肝或肺轉(zhuǎn)移直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除新輔助化療 （2-

8、3月）放化療不可切除無(wú)腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2月評(píng)估原發(fā)癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化 療pT3-4，any N,M1或any T,N1-2,M1化療+放化療+化療直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)考慮放化療放化療直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)化 療結(jié)直腸癌NCCN指南解讀10同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer wit進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療（Chemotherapy for advanced or metastatic disease）一線方案二線方案三線方案加強(qiáng)治療 (intensive therapy)FOLFOX o

9、r XELOX貝伐單抗；FOLFOX帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFIRI or 伊立替康西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型） 臨床試驗(yàn)或支持治療， 瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI or 伊立替康西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型） 伊立替康, 瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI貝伐單抗or西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFOX or XELOX伊立替康+西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFOX or XELOX, 瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LV or 卡培他濱貝伐單抗FOLFOX or XELOX

10、伊立替康西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型） 伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康奧沙利鉑；FOLFIRIFOLFOXIRI（category 2B）不適合加強(qiáng)治療5-Fu/LV；卡培他濱貝伐單抗；貝伐單抗or西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）功能狀態(tài)改善考慮加強(qiáng)治療功能狀態(tài)無(wú)改善 支持治療結(jié)直腸癌NCCN指南解讀11進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療（Chemotherapy fo結(jié)直腸癌手術(shù)原則（Principles of surgery for colorectal cancer）1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；2、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應(yīng)清除或活檢；3、直腸癌手

11、術(shù)應(yīng)遵循TME原則；中高位直腸癌遠(yuǎn)側(cè)切緣應(yīng)在腫瘤下緣4-5cm，低位直腸癌(距肛緣5cm)遠(yuǎn)側(cè)腸壁切除1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性； 僅對(duì)臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃； 足量的新輔助放化療（5 周）后，應(yīng)在5-1012周內(nèi)手術(shù)；4、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應(yīng)12個(gè)，以確保N分期的準(zhǔn)確性；5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗(yàn)；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實(shí)，可在以下條件下使用： a.術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；b.無(wú)嚴(yán)重的粘連；c.非局部進(jìn)展期癌； d.無(wú)癌性梗阻或穿孔；e.小病灶應(yīng)術(shù)前標(biāo)記; f.應(yīng)作全腹腔探查；結(jié)直腸癌NCCN指南解讀1

12、2結(jié)直腸癌手術(shù)原則（Principles of surger肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則（Principles of surgery for colorectal metastasis）1、必須在原發(fā)癌R0切除、無(wú)其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶R0切除，不應(yīng)作減瘤手術(shù)（非R0）；2、應(yīng)保證殘余肝、肺的正常功能；3、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術(shù)前門(mén)靜脈栓塞或分期轉(zhuǎn)移灶切除；4、射頻消融術(shù)可單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用；5、對(duì)于化療無(wú)效或復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無(wú)其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(category 3);6、對(duì)于手術(shù)無(wú)法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應(yīng)

13、常規(guī)使用；7、對(duì)部分復(fù)發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。結(jié)直腸癌NCCN指南解讀13肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則（Principles of su病理評(píng)估原則(Principles of pathologic review)病理報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：1、腫瘤分級(jí) 2、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)陽(yáng)性率 3、近遠(yuǎn)端切緣及環(huán)周切緣（CRM） 4、新輔助治療效果評(píng)估 5、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤(rùn) 6、腸周癌結(jié)節(jié)環(huán)周切緣（CRM）陽(yáng)性： 距切緣1mm內(nèi)查見(jiàn)癌細(xì)胞，包括直接浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。新輔助治療效果評(píng)估：要求應(yīng)至少報(bào)告：有治療反應(yīng)（treatment effect present） 無(wú)確切治療反應(yīng)(no definit

14、ive response identified)。 詳細(xì)的分級(jí)如下： 0（complete response）:無(wú)存活的癌細(xì)胞； 1（moderate response):單個(gè)癌細(xì)胞或少許癌細(xì)胞團(tuán)； 2（minimal response）:纖維化的殘留癌細(xì)胞； 3（poor response）:極少甚至無(wú)癌細(xì)胞殺死；大量癌細(xì)胞結(jié)直腸癌NCCN指南解讀14病理評(píng)估原則(Principles of patholog術(shù)后隨訪（Postoperative surveillance）1、病史、查體及血CEA：2年內(nèi)每3-6個(gè)月1次，然后每6個(gè)月1次達(dá)5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其對(duì)

15、于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者；3、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查全結(jié)腸鏡（但對(duì)于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-6個(gè)月應(yīng)復(fù)查腸鏡），對(duì)于進(jìn)展期癌，術(shù)后第2年應(yīng)再次復(fù)查，對(duì)于非進(jìn)展期癌，首次復(fù)查后3年內(nèi)再次復(fù)查，以后每5年1次； 對(duì)于行直腸癌低位前切除術(shù)(LAR)者或局部切除者，可每6個(gè)月直腸鏡達(dá)5年；4、不推薦PET-CT作為常規(guī)復(fù)查手段。對(duì)于術(shù)后CEA升高的患者，應(yīng)作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔CT，若陰性，可考慮PET-CT或每3個(gè)月復(fù)查CT，不應(yīng)作盲目剖腹探查。結(jié)直腸癌NCCN指南解讀15術(shù)后隨訪（Postoperative surveillan術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則（ Workup and treatment for recu

16、rrence）孤立的盆腔或吻合口復(fù)發(fā)癌可切除不可切除切除放化療化療+放療切除IORT化療放療定期評(píng)估結(jié)直腸癌NCCN指南解讀16術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則（ Workup and treatm術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則（ Workup and treatment for recurrence）異時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌可切除不可 切除可切除不可 切除手術(shù)化療放療PET-CT化療 （2-3月）化療手術(shù)結(jié)直腸癌NCCN指南解讀17術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則（ Workup and treatmXELOX結(jié)直腸癌患者輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案XELOX（CapOX）- 奧沙利鉑 130mg/m2 d1 希羅達(dá) 1000mg/m2 每日

17、兩次 d115 每3周為一周期q3w結(jié)直腸癌NCCN指南解讀18XELOX結(jié)直腸癌患者輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案XELOX（Ca卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv方案Seidman AD, Aapro M. Introduction J. The Oncologist, 2002, 7(suppl 6): 1 - 3.Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine versus 5-FU/LV in stage colon cancer: Updated 5-year efficacy data from X-ACT tria

18、l and preliminary analysis of relationship between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy J. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2008, 19(Suppl. 6): A274X-ACT研究結(jié)果：希羅達(dá)組的DFS顯示出優(yōu)勢(shì)趨勢(shì)卡培他濱組顯著減少3 / 4級(jí)血液學(xué)毒性非劣效P0.0001結(jié)直腸癌NCCN指南解讀19卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv方案Seidman A3年DFS5年DFS7

19、年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1. Haller et al. JCO 2011;29:1465712. Andr T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009,27,310916. 5年 OS6年 OS7年OSXELOX77.6%76%73%FO

20、LFOX-72.9%-DFS與OS曲線顯示：XELOX方案與FOLFOX療效相當(dāng)月月結(jié)直腸癌NCCN指南解讀203年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%XELOX方案的血液學(xué)毒性顯著低于FOLFOX方案Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase Trial of Capecitabine Plus Oxaliplatin As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer: A Planned Safety Analysis in 1,864 Patients J. Journal

21、 of Clinical Oncology, 2007, 25(1): 102 - 9.NO.16968研究與MOSAIC研究的3/4級(jí)不良反應(yīng)交叉對(duì)照分析結(jié)直腸癌NCCN指南解讀21XELOX方案的血液學(xué)毒性顯著低于FOLFOX方案SchmoMcCleary N.A.J, Meyerhardt J, Green E, et al. Impact of older age on the efficacy of newer adjuvant therapies in 12,500 patients (pts) with stage / colon cancer: Findings from the ACCENT Database. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4010).Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil and Folinic Acid As Adjuvant Therapy for Stage Co