第八章-安樂死與臨終護(hù)理倫理道德課件

1、第八章安樂死與臨終護(hù)理倫理道德第八章 人在臨終的時(shí)候總比他們以往要引人注目。正如夕陽的余輝、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠(yuǎn)。 莎士比亞 More are mens ends marked than their lives before: The setting sun, and music at the close, as the last of sweets, is sweetest last, writ in remembrance more than things long past. Shakespeare 人在臨終的時(shí)候總比他們以往要引人注目。正如夕

2、陽的 第一節(jié) 死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變及倫理意義 第一節(jié)一、死亡觀念的歷史變化 （death certificate）聽任乃至歡迎死亡受因果報(bào)應(yīng)思想的影響看成生命過程的一部分一、死亡觀念的歷史變化聽任乃至歡迎死亡受因果報(bào)應(yīng)思想的影響看 死亡的分期瀕死期：指心肺功能已極度衰竭，瀕于停止生理機(jī)能的狀態(tài)，是死亡過程的開始。臨床死亡期：指心臟、肺臟等器官功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)中樞功能完全消失，作為一個(gè)整體的人已經(jīng)不再存在。這是在器官水平上的死亡； 生物學(xué)死亡期：指在臨床死亡后，進(jìn)入機(jī)體細(xì)胞和組織壞死的時(shí)期，直到代謝完全停止，生命現(xiàn)象徹底消失，是細(xì)胞水平上的死亡。 死亡的分期瀕死期：指心肺功能已極度衰竭，瀕于停止 有

3、史以來，人類已有800多億生命個(gè)體不可避免地走向死亡。追尋死亡的蹤跡，探尋死亡的奧秘，成為古往今來許多人孜孜以求的努力。但是，應(yīng)該怎樣科學(xué)地對待死亡，時(shí)至今日仍是人們熱烈討論的話題。不同的人有不同的死亡觀念。（好生惡死） 各扇門都可以被關(guān)閉，只有死亡之門例外 意大利諺語Every door may be shut but deaths door. 有史以來，人類已有800多億生命個(gè)體不可避免地走向死亡原因死亡原因 傳統(tǒng)心肺死亡標(biāo)準(zhǔn) 直到20世紀(jì)50年代，人們還普遍接受“血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏等生命活動(dòng)終止”的概念。辭海中死亡的定義也是心跳、呼吸停止。 傳統(tǒng)心肺死亡標(biāo)準(zhǔn) 直到20世紀(jì)50

4、年代 腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 1968年美國哈佛大學(xué)制定了腦死亡標(biāo)準(zhǔn):1.對外部的刺激和內(nèi)部的需要無接受性、無反應(yīng)性2.自主的肌肉運(yùn)動(dòng)和自主呼吸消失3.腦干反射缺如4.腦電波消失 持續(xù)24小時(shí)測定，每次不少于10分鐘 除外兩種情況：1.體溫過低；2.服用大量中樞抑制藥物 腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 1968年美國哈佛第八章-安樂死與臨終護(hù)理倫理道德課件 死亡標(biāo)準(zhǔn)由心肺標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，是由于死亡是一個(gè)連續(xù)的發(fā)展過程，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使人們對死亡有了更清晰地認(rèn)識(shí)1、 當(dāng)心臟跳動(dòng)停止，呼吸不存在時(shí)，人體的其他器官如腦，肝，腎等仍然具有正常的生理功能，搶救及時(shí)，患者可以存活。2、人體心臟功能和呼吸功能是由小腦、脊髓等神經(jīng)中樞進(jìn)

5、行調(diào)控的，呼吸、心跳仍末停止時(shí)，大腦主要部分，肝腎等臟器早已失去功能，病人早已死亡3、器官移植工作的開展，需要新鮮的尸供人體器官如肝、腎等，按傳統(tǒng)心肺標(biāo)準(zhǔn)，取下來的器官早已失去了移植的最佳時(shí)機(jī)。 死亡標(biāo)準(zhǔn)由心肺標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，是由于死亡是第八章-安樂死與臨終護(hù)理倫理道德課件腦死亡的道德意義腦死亡使死亡概念更加科學(xué)化，有利于維護(hù)死者的尊嚴(yán)。腦死亡提出了鑒別真假死亡的科學(xué)依據(jù)，有利于準(zhǔn)確判斷死亡。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的建立有利于器官移植的開展。有利于節(jié)約衛(wèi)生資源，避免花費(fèi)巨大代價(jià)維持人工支撐下的生命。腦死亡的道德意義腦死亡使死亡概念更加科學(xué)化，有利于維護(hù)死者的 目前，我國衛(wèi)生部門已組織專家，于2009

6、年月公布了腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)。討論的中國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)已確立，已經(jīng)為腦死亡標(biāo)準(zhǔn)在中國的立法作好了準(zhǔn)備。 1981年，美國研究醫(yī)學(xué) 、生物學(xué)中的倫理和行為問題的總統(tǒng)委員會(huì)，要求所有州都接受“統(tǒng)一死亡法令”，并確定了更精確的死亡標(biāo)準(zhǔn)。 目前，我國衛(wèi)生部門已組織專家，于2009年月公布了腦 腦死亡標(biāo)準(zhǔn)取代傳統(tǒng)的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)正在成為一個(gè)趨勢。到目前為止，美國、加拿大、阿根廷、奧地利、澳大利亞、捷克、芬蘭、法國、英國、挪威、希臘、瑞典、西班牙、意大利、德國、印度、愛爾蘭、荷蘭、新西蘭、瑞士、泰國等在內(nèi)的許多國家和地區(qū)，或通過了正式的死亡立法來確認(rèn)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，或在臨床上已經(jīng)實(shí)際采用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。我國的醫(yī)學(xué)界和醫(yī)學(xué)倫理

7、學(xué)界也多贊同采用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。但同時(shí)必須考慮我國的國情。 腦死亡標(biāo)準(zhǔn)取代傳統(tǒng)的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)正在成為一個(gè)趨勢 我國實(shí)施腦死亡標(biāo)準(zhǔn)面臨的問題1 面臨中國幾千年的封建意識(shí)的阻力，須慎重。2 腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國實(shí)際情況結(jié)合的問題。3 醫(yī)務(wù)人員在面臨腦死亡時(shí)處于兩難境地。4 腦死亡與摘取新鮮器官的問題。 我國實(shí)施腦死亡標(biāo)準(zhǔn)面臨的問題有關(guān)腦死亡的立法爭議腦死亡的立法依據(jù)腦死亡立法的生物學(xué)依據(jù)腦死亡立法的社會(huì)學(xué)依據(jù)有關(guān)腦死亡的立法爭議腦死亡的立法依據(jù)有關(guān)腦死亡的立法爭議腦死亡的立法質(zhì)疑有悖于人道主義的原則剝奪了病人的生命權(quán)加重了家屬的情感負(fù)擔(dān)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的隱蔽性有關(guān)腦死亡的立法爭議腦死亡的立法質(zhì)疑死亡教

8、育 (Death Education)死亡教育 很難說死亡在哪里等候我們，讓我們時(shí)時(shí)刻刻等候著它。有準(zhǔn)備地迎接死亡，就是有準(zhǔn)備地迎接自由。 -蒙田 很難說死亡在哪里等候我們，一、死亡教育的概念死亡教育：指將有關(guān)死亡、瀕死及其與生命相關(guān)的知識(shí)傳遞給人們的過程，通過對死亡的現(xiàn)象、狀態(tài)和方法的客觀分析，使人們科學(xué)地、正確地認(rèn)識(shí)死亡，樹立正確的生死價(jià)值觀。一、死亡教育的概念死亡教育：指將有關(guān)死亡、瀕死及其與生命相關(guān)二、死亡教育的目的1、能坦然、積極的態(tài)度面對死亡2、賦予人們對生命意義的重新體驗(yàn)3、讓人們珍惜自己的生命及提高生 活質(zhì)量4、讓瀕臨死亡的人對其人生旅程作 最后規(guī)劃二、死亡教育的目的1、能坦然

9、、積極的態(tài)度面對死亡三、死亡教育的對象1、對專職人員的教育2、對中小學(xué)生的教育3、臨終病人及家屬4、社區(qū)居民三、死亡教育的對象1、對專職人員的教育二、死亡教育的倫理意義1、有利于樹立正確的人生觀和價(jià)值觀2、有利于克服對死亡的恐懼和焦慮3、有利于廢除殯葬陋習(xí)4、有利于促進(jìn)社會(huì)的文明5、有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展6、有利于臨終關(guān)懷的開展和普及7、有利于啟示人們珍愛生命二、死亡教育的倫理意義1、有利于樹立正確的人生觀和價(jià)值觀 安樂死de倫理思考 安樂死de倫理思考安樂死的概念 安樂死（Enthanasia)一詞源自希臘文，原意是無痛苦的死亡，快樂的死亡；又稱無痛致死術(shù)，幸福之死或道德上的可敬死亡。安樂死的

10、概念 安樂死（Enthanasia)一詞源自希臘文 廣義的安樂死：因?yàn)榻】翟蜃栽杆劳龌蛉纹渌劳?，甚至命令其自殺?現(xiàn)代意義上的安樂死：對那些患有不治之癥，死亡已經(jīng)逼近而且非常痛苦的病人，患者自愿（或由其代理人，監(jiān)護(hù)人）明確提出要求用藥物或其它方式實(shí)現(xiàn)無痛苦狀態(tài)下結(jié)束生命愿望的一種臨終處置。 廣義的安樂死：因?yàn)榻】翟蜃栽杆劳龌蛉纹渌劳?，甚至命?安樂死的概念的理解 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)瀕死病人或其家屬的自愿請求，通過作為或不作為，消除病人的痛苦或縮短痛苦的時(shí)間，使其安詳?shù)囟冗^死亡階段，結(jié)束生命。 1、安樂死執(zhí)行者的動(dòng)機(jī)和意圖必須是道德的 2、安樂死必須由醫(yī)務(wù)人員參與 3、安樂死的對象必須是目前醫(yī)學(xué)條件

11、下身體 品質(zhì)無法復(fù)原的絕癥患者 4、安樂死必須是由病人或家屬自己提出要求，才可以實(shí)施 安樂死的概念的理解 安樂死的分類1.按實(shí)施安樂死中的作為與不作為將安樂死分為主動(dòng)（積極）安樂死和被動(dòng)（消極）安樂死。2.按患者同意與否可分為自愿安樂死和非自愿安樂死；對于處于昏迷等狀態(tài)不能明確其意愿的患者，可根據(jù)生存意愿預(yù)囑或預(yù)立代言人的要求實(shí)施安樂死。 安樂死的分類1.按實(shí)施安樂死中的作為與不作為將安樂死分為安樂死與臨終關(guān)懷（Hospice)1.臨終關(guān)懷是對所有臨終病人而言，安樂死只對備受痛苦折磨的少數(shù)病人。2.臨終關(guān)懷是全過程服務(wù)，安樂死是短期快捷操作。3.臨終關(guān)懷是一種自然死亡，安樂死使病人提前死亡。4

12、.臨終關(guān)懷受到歡迎，安樂死爭論較多。安樂死與臨終關(guān)懷（Hospice)1.臨終關(guān)懷是對所有臨終病安樂死的倫理爭論 關(guān)于安樂死的爭論有以下三個(gè)方面的觀點(diǎn)：1.支持的觀點(diǎn)2.反對的觀點(diǎn)3.區(qū)別對待的觀點(diǎn)安樂死的倫理爭論 關(guān)于安樂死的爭論有以下三個(gè)方面一、支持的觀點(diǎn) 1、從病人的角度看： a.減輕了病人的痛苦 安樂死不是導(dǎo)致病人死亡的直接原因，它只是讓病人死亡過程縮短，也就是讓病人飽受病痛折磨的時(shí)間縮短。一、支持的觀點(diǎn) 1、從病人的角度看： 病人自然死亡過程 A B 安樂死的病人死亡過程 （時(shí)間縮短，痛苦經(jīng)歷縮短） AB 對病人進(jìn)行“仁慈”的搶救，病人死亡過程延長（時(shí)間延長，痛苦延長） A B* 第

13、八章-安樂死與臨終護(hù)理倫理道德課件b .體現(xiàn)了對病人人格的尊重，是人類文明的標(biāo)志 人既然有生存的權(quán)利，也有選擇自身生存處置的權(quán)利，搶救病人只能是違背其意愿的“仁慈的恐怖” （ The right to die )b .體現(xiàn)了對病人人格的尊重，是人類文明的標(biāo)志 一、支持的觀點(diǎn) 2、從家庭角度看： 減輕了家屬親人的精神和經(jīng) 濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)。病人臨終時(shí)間的拖 延，使家屬親人飽受經(jīng)濟(jì)和精神雙重折磨，最終會(huì)出現(xiàn) “ 久病床前無 孝子 ” 的狀況。一、支持的觀點(diǎn) 2、從家庭角支持的觀點(diǎn) 3、從社會(huì)角度看： 搶 救 的 結(jié) 果 是 挽 救 了 一 個(gè) 生 物 意 義 上 的 人 ， 不 具 備 任 何 價(jià) 值

14、 ， 浪 費(fèi) 了大 量 的 衛(wèi) 生 資 源 。支持的觀點(diǎn) 3、從社會(huì)角度看：反對的觀點(diǎn) 只有法律部門才能結(jié)束他人生命。在法律上，醫(yī)生無權(quán)這么做。 與醫(yī)務(wù)人員的根本職責(zé)相悖，容易被用于其他目的，成為殺人手段。 會(huì)養(yǎng)成醫(yī)務(wù)人員對不治之癥進(jìn)行研究和探索的惰性，對醫(yī)學(xué)發(fā)展不利。反對的觀點(diǎn) 只有法律部門才能結(jié)束他人生命。在法律上，區(qū)別對待的觀點(diǎn) 對于極度痛苦且無法救治的病人，患者要求，家屬同意，手續(xù)完備，可實(shí)施。 無救治希望且極度痛苦，患者無愿望，即使家屬要求也不能實(shí)施。 態(tài)度謹(jǐn)慎，不治之癥的診治上要有充分的證據(jù)。區(qū)別對待的觀點(diǎn) 對于極度痛苦且無法救治的病 安樂死的倫理分析 支持安樂死的依據(jù) 1、人權(quán)主

15、義的觀點(diǎn)2、功利主義的觀點(diǎn) 3、醫(yī)學(xué)人道主義觀點(diǎn) 4、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論的觀點(diǎn) 反對安樂死的依據(jù) 1、生命神圣論的觀點(diǎn) 2、不可逆的診斷未必絕對 3、阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展 4、違背了傳統(tǒng)的血緣親情觀念 5、自愿安樂死中的“自愿”值得懷疑6、實(shí)施安樂死可能會(huì)給社會(huì)帶來許多消極后果 安樂死的倫理分析 反對安樂死的依據(jù) 安樂死的爭論與發(fā)展趨勢 古希臘時(shí)期，柏拉圖：不健康的人任其死去，靈魂臟的人將之殺死。 20世紀(jì)30年代，西方掀起了安樂死運(yùn)動(dòng)。 二次世界大戰(zhàn)，德國納粹迫害猶太人、戰(zhàn)俘的借口。致幾百萬生靈涂炭。 二戰(zhàn)后，醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，生命的探索，導(dǎo)致安樂死運(yùn)動(dòng)重新興起。安樂死的爭論與發(fā)展趨勢 古希臘

16、時(shí)期，柏拉圖：不健康的人世界各國對待安樂死 1976年，美國加州簽署了“自然死亡法”。1991年，荷蘭發(fā)表了調(diào)查報(bào)告。荷蘭是第一個(gè)對安樂死進(jìn)行法律規(guī)范的國家。1980年，我國對安樂死現(xiàn)象進(jìn)行討論。1986年陜西漢中發(fā)生了我國首例安樂死案件。1988年和1994年，我國召開了安樂死學(xué)術(shù)會(huì)議。目前，中國贊成安樂死的人是越來越多。世界各國對待安樂死 1976年，美國加州簽署了“自然死亡法”第八章-安樂死與臨終護(hù)理倫理道德課件1986年陜西漢中市中國第一例安樂死案件發(fā)生1995年王明成在遺憾中離去1986年陜西漢中市中國第一例安樂死案件發(fā)生1995年王明成33歲的教師因肝硬化而生不如死33歲的教師因肝

17、硬化而生不如死民眾關(guān)注安樂死事件民眾關(guān)注安樂死事件撫養(yǎng)了十五年的植物人狀態(tài)的兒子 終于被不堪重負(fù)的母親送入天國撫養(yǎng)了十五年的植物人狀態(tài)的兒子病痛折磨著的患者唯一的愿望？病痛折磨著的患者唯一的愿望？ 生命，象風(fēng)中之燭如此脆弱 生命，象風(fēng)中之燭如此脆弱生活如此美好但有人卻別無選擇生活如此美好但有人卻別無選擇 思考與討論 2001年5月12日，中央電視臺(tái)第一套節(jié)目新聞?wù){(diào)查節(jié)目于21:1521:55播放了“死亡可以請求嗎”的節(jié)目。節(jié)目記者赴西安采訪了幾位不堪病痛折磨、難以繼續(xù)支付醫(yī)療費(fèi)用而請求安樂死的尿毒癥患者及其家屬；又趕到貴陽調(diào)查了兩年前一位年僅22歲的晚期肝癌患者李林請求安樂死而不能的情況。 思

18、考與討論 4月1日，九名尿毒癥患者聯(lián)名投書當(dāng)?shù)孛襟w，請求有關(guān)部門準(zhǔn)予安樂死：“我們是身患腎衰竭、尿毒癥的病人，多年來我們靠每星期進(jìn)行23次血透治療來維持生命。疾病折磨著我們的肉體，沉重的經(jīng)濟(jì)壓力壓得我們喘不過氣來。我們急切懇請政府建立有關(guān)法律、法規(guī)，聯(lián)系有關(guān)醫(yī)院，準(zhǔn)予我們安樂死。如能得到協(xié)助，我們愿將尸體捐獻(xiàn)給醫(yī)療事業(yè)以表感激之情?！?4月1日，九名尿毒癥患者聯(lián)名投書當(dāng)?shù)孛襟w，請求有關(guān)部第八章-安樂死與臨終護(hù)理倫理道德課件 貴陽市年僅22歲的晚期肝癌患者李林也發(fā)出了“誰能幫我安樂死？”的呼救。畢業(yè)不久的李林于1999年4月被確診為肝癌晚期，并在貴陽市第一人民醫(yī)院住院。醫(yī)師介紹“他的肝癌類型是不

19、能手術(shù)切除的，它是彌漫性的肝癌?！辈豢安⊥凑勰サ睦盍执藭r(shí)唯一的想法是盡快結(jié)束自己的生命，他首先想到了安樂死。1999年10月底，病床上的李林背著家人，用朋友的手機(jī)撥通了一家媒體的電話，發(fā)出了死亡請求。 貴陽市年僅22歲的晚期肝癌患者李林患尿毒癥的兒子一生就這樣存活在世嗎患尿毒癥的兒子一生就這樣存活在世嗎第八章-安樂死與臨終護(hù)理倫理道德課件 陳妍，女、9歲，品學(xué)兼優(yōu)，發(fā)育正常。1990年3月6日上午11時(shí)許，陳妍在鐵路邊“做好事”時(shí)，被迎面開來的列車驚嚇，跌倒在鐵軌上，被火車軋傷。于11時(shí)30分急送醫(yī)院，診斷（1）失血性休克；（2）有上下肢不全斷離；（3）II級腦外傷。醫(yī)院立即進(jìn)行搶救，施行了上下肢斷離手術(shù)（即截肢術(shù)）。因受傷位置較高，均沒有保留大關(guān)節(jié)（即右側(cè)膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)）。 陳妍，女、9歲，品學(xué)兼優(yōu)，發(fā)育正常。1990年3 25天以后，陳妍病情基本穩(wěn)定，并在住院期間練會(huì)了左手寫字。3月21日夜陳妍突然死亡，經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵察核實(shí)：陳妍死亡是其生母為徹底“解脫”女兒，以重金許諾該醫(yī)院護(hù)士張某某所為。3月21日夜間，護(hù)士張某某將患兒同房病友支使到陽臺(tái)上，僅在患兒母親的陪同下，給陳妍快速