導尿管相關尿路感染

1、導尿管相關尿路感染（CAUTI ） 河南科技大學二附院重癥醫(yī)學科 梁燕導尿管相關尿路感染的定義導尿管相關尿路感染（CAUTI ）主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。背景80%醫(yī)院獲得性尿路感染與留置導尿相關15%-25%住院患者需留置導尿管延長住院天數(shù)增加住院費用17%-69%通過標準操作流程可預防1.次數(shù)：白天35次，夜間01次2.尿量：1000 2000ml/d，200 400ml/次3.尿液的性狀：顏色：新鮮尿液呈淡黃或深黃色透明度：新鮮尿液清澈透明酸堿反應：pH4.5 7.5，平均為6，呈弱酸性比重：1.015 1.025，與尿量呈反比氣味：新鮮時酸味

2、，久置后有氨味導尿管相關尿路感染的危險因素患者方面:患者年齡、性別、基礎疾病、免疫力和其他健康狀況 導尿管置入與維護方面 :導尿管留置時間、導尿管置入方法、導尿管護理質量和抗菌藥物臨床使用等 導尿管相關尿路感染的患者因素在留置尿管的過程中，患者自己也是導致泌尿系感染的重要因素之一。如患者過多活動，導尿管觸及尿道壁，導致尿道黏膜破潰，削弱了尿道黏膜對細菌的抵抗作用。如果尿管未完全脫出時，患者或家屬自行將尿管插入尿道，或引流管銜接處脫離時又擅自接回。這些都是泌尿系感染的重要因素。導尿管相關尿路感染的護理因素在護理操作過程中，如果護理人員無菌觀念不強，不戴無菌手套或手套被污染不更換，就會造成泌尿系的

3、交叉感染，是引起泌尿系感染的重要途徑之一。診斷標準臨床診斷： 患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。診斷標準病原學診斷：在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一： （一）清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml。(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)103cfu/ml。（三）新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。（四）經手術、病理學或者影像學檢查，有

4、尿路感染證據(jù)的。診斷標準無癥狀性菌尿癥 患者雖然沒有癥狀，但在1周內有內鏡檢查或導尿管置入，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml80%為G-桿菌：腸桿菌、假單胞菌屬；20% G+球菌：鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌。近年來醫(yī)院感染中病原菌新變化：沙雷氏菌及銅綠假單胞菌的比例進行性增加；耐藥性問題愈來愈嚴重，多重耐藥高效抗菌藥物的長期使用，增加了真菌性尿路感染的發(fā)生；以白色念珠菌最常見；糖尿病病人易發(fā)生金黃色葡萄球菌尿路感染；免疫受損病人可發(fā)生尿路巨細胞病毒感染感染途徑導尿管相關尿路感染方式主要為逆行性感染，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應當針對危險因素，加強導尿管相

5、關尿路感染的預防和控制工作。CAUTI預后 大部分CAUTI病例臨床上呈良性經過。通 ?；颊邿o明顯臨床癥狀，在導尿管拔除后 即可自然痊愈。 在高危病人中持續(xù)的感染可導致前列腺炎、附睪炎、膀胱炎、腎盂腎炎和革蘭陰性菌血癥。導尿管的合理使用嚴格掌握插管指征（IB)高危人群：女性、高齡、免疫缺陷者導尿管的合理使用 留置導尿指征（IB)急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者需記錄精確尿量尿失禁患者輔助開放性傷口、腹部傷口的愈合長期體位限制（骨盆骨折）終末期患者改善生活質量導尿管的合理使用非留置導尿指征（IB)尿失禁患者使用留置導尿管代替日常護理能自行排空膀胱的患者收集尿液培養(yǎng)或其他診斷性試驗手術患者必要時使

6、用，不是常規(guī)術后無禁忌癥應盡早拔管，最好在術后24小時內拔管導尿管的合理使用留置導尿方法外部導管（II） 沒有尿潴留及膀胱出口梗阻能合作的男性患者間歇導尿1.長期留置導尿（脊柱損傷）2.膀胱排空功能障礙3.脊柱脊膜膨出及神經源性膀胱兒童導尿管的合理使用術前留置導尿指征（IB)行泌尿系統(tǒng)手術或泌尿生殖系統(tǒng)相關手術手術持續(xù)時間長手術期間有大量補液或使用利尿劑手術期間需檢測尿量導尿管的合理使用最適合短期使用的導尿管 塑料導尿管，乳膠導尿管，PTFE-涂膜乳膠導尿管最適合長期使用導尿管彈力硅膠涂膜乳膠導尿管，100%硅膠導尿管，水凝膠涂膜乳膠導尿管。 尿管型號的選擇1.普通導尿選擇1418F的雙腔氣囊

7、導尿管.2.年老體弱長期臥床的女性衰竭病人，應選擇型號較大管腔較粗的尿管.3.前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜彈性差，比較薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，應選擇型號較細尿管.4.前列腺增生、膀胱腫瘤手術后需要通暢引流以防止導尿管堵塞引起繼發(fā)性出血,選擇1822F的雙腔或三腔氣囊尿管.導尿管的合理使用導尿管的合理使用盡量減少導尿管的留置時間（IB)1.每天評估留置導尿管的必要性2.護士拔除不必要的導尿管導尿管的合理使用（1）單腔導尿管： 留取中段尿、膀胱灌注治療以及暫時解除尿潴留。（2）雙腔導尿管： 距離尿管頭約2.5cm處有一小氣囊，它具有固定簡單、牢固、不易污染等特點。（3）三腔導尿管：用于膀胱沖

8、洗或向膀胱內滴藥。插管無菌操作專業(yè)人員（IB)手衛(wèi)生（IB)無菌操作、消毒設備1.消毒手套、孔巾、尿道口及周圍皮膚粘膜消毒（IB)2.使用一次性潤滑油。含殺菌作用的潤滑劑不常規(guī)使用（IB) 進一步研究插管前殺菌劑、消毒水、生理鹽水進行尿道周圍消毒比較插管無菌操作老年前列腺肥大的插管： 插管時遇到阻力，是因為前列腺增生使前列腺段尿道彎曲、伸長。致使導尿管受阻，可以使用利多卡因凝膠由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，減輕疼痛引起的尿道括約肌痙攣，利于插管成功.插管無菌操作高齡女病人插管： 由于肌肉結締組織萎縮，萎縮的陰道牽拉尿道口使之陷于陰道壁之中，尿道口暴露困難，左手食指、中指并攏，伸于陰道2cm，

9、將陰道前壁拉緊外翻，即可以找到尿道口.插管無菌操作尿道外括約肌痙攣 ： 尿管刺激尿道括約肌，引起強烈收縮，此時暫不動導尿管，等數(shù)分鐘后再插管，或插管時令病人張口呵氣，必要時經尿道外口注入石蠟油5ml，再進行插管.正確的導尿管護理插管病人的空間隔離 為減少交叉感染發(fā)生的機會，留置導管的感染病人和非感染病人不應住同一房間或住相鄰的 床位。（IB）正確的導尿管護理操作時刻適當使用標準預防措施如手套、圍裙等（IB)適當固定導尿管 避免導尿管移動及其對尿道牽拉（IB)正確的導尿管護理保持引流系統(tǒng)密閉1.若出現(xiàn)污染或密閉性破壞，立即更換（IB)2.使用密閉的引流系統(tǒng)（II)保持引流通暢（IB)1.引流管不

10、打結2.集尿袋低于膀胱水平，不直接接觸地面3.及時排空集尿袋正確的導尿管護理不推薦常規(guī)全身使用抗生素預防（IB)殺菌劑清潔尿道周圍（IB)常規(guī)使用復雜的尿液收集系統(tǒng)（II）常規(guī)更換尿管（II）膀胱灌注（II）集尿袋常規(guī)使用抗生素殺菌劑灌注（II）導尿管梗阻的處理更換導尿管（IB）進一步研究（III） 酸性液沖管、口服脲酶抑制劑 使用便攜式超聲設備導尿管相關泌尿道感染監(jiān)測流程 住進ICU有導尿管插管者住ICU超過48小時，轉出ICU48小時內1、感染前七天內留置了導尿管2、出現(xiàn)了泌尿道感染體征和癥狀，如發(fā)熱，體溫38，寒顫，白細胞升高，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等泌尿道刺激征3、留置導尿管無泌尿道感染

11、的癥狀和體征臨床醫(yī)師填寫檢查檢驗申請單，包括尿常規(guī)檢查，尿培養(yǎng)、尿涂片檢查。ICU護士填寫ICU患者日志尿培養(yǎng)采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰、撐開外陰或翻轉包皮，收集中段尿1015ml2、留置導尿患者：絡合碘消毒導尿管（接頭上端近會陰部）兩遍、待干，用無菌注射器抽取導尿管10ml送檢根據(jù)患者癥狀、體征、實驗室報告判斷是否為泌尿道感染（CA-UTI)如果判斷為泌尿道感染，做好病程記錄，并報告醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，根據(jù)藥敏結果選擇用抗菌藥物根據(jù)微生物學監(jiān)測結果選擇用抗菌藥物醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周23次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關的因素每3個月小結，得出導尿管使用率及其相

12、關感染率，找出不足，及時改正，并將監(jiān)測結果反饋給ICU，定期或不定期召開座談會，與科室進行交流，給予合理建議（一）管理要求1.醫(yī)療機構應當健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導尿管相關尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關部門和人員職責。2.醫(yī)務人員應當接受關于無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的培訓和教育，熟練掌握相關操作規(guī)程。3.醫(yī)務人員應當評估患者發(fā)生導尿管相關尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關尿路感染的工作措施。4.醫(yī)療機構應當逐步開展導尿管相關尿路感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。1.置管前（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留

13、置導尿。留置導尿的目的1.記錄每小時尿量、測定尿比重2.術中保持膀胱空虛，避免膀胱受傷3.術后引流、沖洗、減小腹部切口張力4.保持尿失禁、會陰部有傷口或手術者，局部清潔干燥5.為尿失禁者進行膀胱功能鍛煉（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇大小、材質等合適的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。（開放式尿引流5日發(fā)生率100%；密閉式尿引流14日發(fā)生率100%）（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。2.置管時（1）醫(yī)務人員要嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

14、，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。（2）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。（5）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。（6）置管過程中，指導患者放松，協(xié)調配合，避免污染，如尿管被污

15、染應當重新更換尿管。 3.置管后 （1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 （2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。 （3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。 （4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。每周更換2次尿袋。注意無菌操作。（據(jù)目標性監(jiān)測分析：3d更換尿袋的菌尿

16、發(fā)生率低于每天更換） （5）不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。 （6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。 （7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。（8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿管裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。（9）患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。（10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時應當盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。 給病人留置導尿管，顯

17、著增加獲得尿路感染的危險性。留置時間越長，感染的危險性越大。導尿每增加一天，感染危險增加5%。（11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。（12）醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 把留置尿管的尿道當作開放的傷口對待，給不同病人操作時要洗手并戴手套，消除接觸傳播。 導尿管置管時機的選擇導尿是全麻手術和持續(xù)硬膜外麻醉下相當一部分手術的術前準備之一。常規(guī)以術晨在病房內置尿管。研究表明導尿應在麻醉誘導后10分鐘進行，可明顯減少尿道黏膜損傷，以體現(xiàn)以病人為中心的宗旨，對于原有高血壓和冠心病的病人很有利，可避免心血管意外的發(fā)生。導尿管插入長度的選擇留置氣囊導尿管盡量在膀胱充盈

18、時進行，女病人插入深度應為8cm以上。男病人插入深度應為22cm以上，可避免氣囊在尿道中充氣或充水時損傷尿道。插入時需見尿后再進5-8cm，注水后牽拉尿管能外滑2-3cm。導尿管氣囊內注入成分的選擇氣囊擴張有注入氣體和液體兩種方法 囊內以注入無菌注射用水、蒸餾水位佳。生理鹽水和葡萄糖屬于晶體溶液，在囊內易形成結晶造成拔管障礙。充氣囊在尿液中容易上浮，致氣囊與尿道內口貼合不嚴密造成漏尿。導尿管插入時預防尿道損傷了解患者有無尿道畸形、狹窄，炎癥及前列腺肥大等，根據(jù)患者情況選擇粗細適宜的尿管。插管前充分潤滑，必要時先向尿道內注入潤滑劑或1%地卡因。插管深度要適當。保留尿管期間，翻身活動時，不要牽拉過

19、緊。對精神異常不合作者，可適當約束，防止自行拔管，避免反復插管。留置導尿管和集尿袋更換時間的選擇更換尿袋的時間3天一次較合理。集尿系統(tǒng)的接頭一般不打開，當需要少量尿液做檢查時應從尿管的側面無菌抽取尿液。留置尿管更換時間為2周，使用緩釋抗生素導尿管或硅膠導尿管，可2-4周更換一次。根據(jù)循證護理對于高危堵塞類病人（尿液PH6.8)更換導尿管最佳間隔時間為2周，非堵塞類（尿液PH6.7)4周。拔管時機的選擇膀胱充盈有尿意時為最佳拔管時機長期留置尿管的常見問題及對策常留置尿管常見問題有尿路感染、引流不暢、自行脫落、拔管困難、尿道狹窄、膀胱痙攣或攣縮等，但最見的并發(fā)癥為泌尿系感染長期留置尿管的常見問題

20、1、 尿路感染 尿路感染約占整個醫(yī)院感染的40%。有2%4% 的患者發(fā)生菌血癥和敗血癥，病死率可高達l3%30%。80%的醫(yī)院內泌尿道感染與導尿有關。因正常情況下,尿道是一個無菌環(huán)境,完整的黏膜是防止細菌侵入泌尿系統(tǒng)的有力屏障,導尿管的插入,常導致尿道黏膜損傷,破壞了尿道黏膜的天然屏障。且導尿管是人體的異物,刺激尿道及膀胱黏膜，削弱了膀胱及尿道對細菌的防御作用,同時的防御機制,增加逆行感染的機會從而引起 長期留置尿管的常見問題 2 、脫落 長期留置尿管的患者,如護理不當極易造成尿管脫落，其主要原因多為自行拔脫。長期留置尿管的常見問題 3 、拔管難 造成拔管困難的原因有以下幾種:(1)尿管末端形

21、成結石:導尿管作為異物長期滯留于膀胱內與尿液接觸,易將結石鹽沉積于尿管末端,形成結石。(2)氣囊回縮不良,體積增大。(3)盲目拔管,致尿道痙攣,導致拔管困難。(4)氣囊活塞失靈,導致氣囊內液體不能抽出,引起拔管困難。長期留置尿管的常見問題 4 、膀胱痙攣或攣縮 氣囊對膀胱三角區(qū)的壓迫刺激,尿管的部分堵塞、泌尿系感染等也是較為常見的因素。另外，長期留置尿管,使膀胱長期處于空虛狀態(tài),膀胱逼尿肌廢用性萎縮,導致膀胱攣縮。 長期留置尿管的常見問題 5、 尿道狹窄 均發(fā)生于男性,由于尿管長期壓迫尿道口致使局部缺血壞死。還有與尿管材料、尿道損傷、反復感染等有密切關系。長期留置尿管的常見問題 6 、血尿 在

22、臨床工作中，往往由于個體差異、疾病影響因素導致置管長度不當而引起尿道損傷，或氣囊回縮較差，拔管時致使尿道黏膜出血;第一次放尿過快過多，引起撤退性膀胱出血 長期留置尿管的常見問題7.尿液外溢 尿液外溢的原因:(1)尿管引流不暢 (2)尿道括約肌松弛 (3)膀胱廢用性萎縮 (4)長期導尿氣囊刺激膀胱引起膀胱痙攣。(5)角色適應不良:神志清醒的老年患者,尤其初次置入尿管大多不適應已置入尿管的角色變化,不時用力排尿,由于患者存在排尿意識,在行排尿時膀胱括約肌、逼尿肌等肌肉的主動收縮和舒張運動,致使球囊處封閉不嚴,尿液自尿管旁流出,形成排尿時尿管和外尿道口處都排尿的現(xiàn)象。 (6)自主體位：由于患者的活動

23、導致尿管位置的移動 (7)氣囊內注水太多,壓力過大 長期留置尿管的常見問題及對策 二 、處理對策1 、尿路感染 (1)嚴格無菌操作是預防留置尿管并發(fā)尿路感染的關鍵。盡量縮短操作時間,避免反復多次插入。(2)合理選擇尿管：選擇光滑和粗細適宜的導尿管，根據(jù)尿道內徑于尿管直徑的相關聯(lián)系選擇合適的導尿管。一般以1416號硅膠尿管為佳。(3)避免反復插管，保持引流系統(tǒng)的密閉可使感染率明顯降低。(4)每日清潔尿道口2次，可在導尿管與尿道連接處噴潔悠神等。每3天至1周更換引流袋能更好地控制尿路感染。(5)避免不必要的膀胱沖洗，鼓勵多喝水約 20003000ml?？刂颇蛞旱膒H 值在6.57.0，可預防感染的

24、發(fā)生 長期留置尿管的常見問題及對策 2 、尿管脫出 把好尿管質量關,規(guī)范操作程序,氣囊內注水不宜過少，一般成人常規(guī)注入1020 ml，兒童58ml，前列腺增生患者810ml。把尿管固定于一側大腿外側，避免尿管來回移動，減輕尿管對尿道口的摩擦，減少水囊摩擦，避免引起脫管。長期留置尿管的常見問題及對策 3 、拔管困難 (1)留置尿管期間多飲水,以稀釋尿液,沖洗膀胱。為避免長期停留尿管的結晶形成，造成拔管困難，囊內注入注射用水和呋喃西林為佳。如有結石形成,可采取體外震波碎石,待結石粉碎后再拔除尿管。(2)如仍不能拔除,可將體外部分剪除,將尿管推入膀胱內,然后行膀胱大力碎石術。(3)對于氣囊內的水或氣

25、不能完全抽出者,可用注射器向氣囊內注入鹽水或空氣,直至氣囊破裂;也可在超聲定位下行膀胱細針穿刺刺破氣囊,或經尿管末端插入導絲,刺破氣囊。(4)用20ml注射器在抽取氣囊內液體或氣體時，感負壓后，再向氣囊內推注液體或氣體0.40.5ml，然后將導尿管拔除，可提高拔管成功率 長期留置尿管的常見問題及對策 4 、膀胱痙攣或攣縮 注意氣囊注水不要太多, 常規(guī)810ml。膀胱沖洗時液體溫度不宜過低,以2030為宜。注意配合心理療法,放松技巧,轉移分散注意力,對緩解膀胱痙攣能起到一定作用 長期留置尿管的常見問題及對策 5 、尿道狹窄 留置尿管期間定期更換尿管擺放位置,使尿管壓力不長期作用在一個位置尤其可將

26、尿管固定在下腹方向,使尿道口受力在龜頭海綿體豐富的部位。如尿道狹窄形成，則定期行尿道擴張，必要時行尿道口切開術。長期留置尿管的常見問題及對策 6 、血尿 第一次放尿不可超過1000ml，正常可每2 h放尿1次，或插管困難時選擇型號小、較堅韌的尿管，或沖洗膀胱時，速度要慢，壓力要低?；驅驎r尿道口注入利多卡因凝膠，減輕疼痛而引起的尿道括約肌痙攣，減輕對尿道黏膜的刺激和損傷而導致的出血，利于插管成功 長期留置尿管的常見問題及對策7.尿液外溢 (1) 心理護理 (2)嚴格執(zhí)行正確操作規(guī)程 (3)尿管扭曲 (4)處理尿管堵塞:懷疑膀胱黏膜堵塞可用注射器注入20ml無菌生理鹽水,并變換體位。膀胱沖洗時應用生理鹽水慢速低壓沖洗,以減輕刺激防止血尿產生。若有血尿存在,