急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展急性冠脈綜合癥的概念 ACS是由于急性心肌缺血引起的一組臨床綜合癥，包括急性Q波與無Q波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。心源性猝死也是ACS的一種表現(xiàn)形式。STEMICannon, Braunwald. Heart Disease. 2001. UAStable anginaNSTEMIACS穩(wěn)定勞力型初發(fā)勞力型 惡化勞力型自發(fā)型Q波心梗1979年WHO冠心病分型 無Q心梗2急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展急性冠脈綜合癥的概念 ACS是由于急性心肌缺血引起的一組臨床急性冠脈綜合癥無ST段抬高ACSST段抬高ACS不穩(wěn)定心絞痛NSTEMINQMIQ

2、MI美國冠心病診斷與治療指南第二版3急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展急性冠脈綜合癥無ST段抬高ACSST段抬高ACS不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠 脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情 況下4急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS4急性冠脈綜ACS的流行病學(xué)冠狀動脈疾病是發(fā)達(dá)國家的首位死亡原因，ACS是此病的常見形式20

3、01年美國因ACS住院的病例為1680000；估計英國每年心絞痛的發(fā)病率在成年男性為1.1/1000，女性為0.5/1000；瑞典50歲以上男性的發(fā)病率為5%；工業(yè)化國家不穩(wěn)定心絞痛年發(fā)生率接近6/100007-16%的UA最終演變?yōu)锳MI或猝死5急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展ACS的流行病學(xué)冠狀動脈疾病是發(fā)達(dá)國家的首位死亡原因，ACSNCountriesTimingSTEACSNSTEACSEuroHeart Survey10,484258個月42.3%51.2%GRACE11,5431420個月30%63%流行病學(xué)NST-AMI ACS Task Force. 2003 European

4、Society of CardiologyMortality and ono-fatal MI at 6-month FU: 13%6急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展NCountriesTimingSTEACSNSTEACSE死亡率在以硝酸甘油和限制活動為主要治療手段的年代，40%診斷為心絞痛的病人，在3個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，17%的病人死亡。目前估計我國每年心肌梗死患者200300萬人，死于冠心病的人數(shù)約30萬。1987-2000年，ACS的30天死亡率降低了47%。Watkins S, Thiemann D, Coresh J Am J Cardiol 20057急性冠脈綜合癥的診斷和治療

5、進(jìn)展死亡率在以硝酸甘油和限制活動為主要治療手段的年代，40%診斷急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代認(rèn)識脂質(zhì)沉積斑塊擴(kuò)大管腔狹窄急性事件！易損斑塊斑塊破裂血栓形成傳統(tǒng)觀點現(xiàn)代認(rèn)識8急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代認(rèn)識脂質(zhì)沉積斑塊擴(kuò)大管腔狹窄易損斑塊斑塊易損斑塊的五大特征纖維帽薄弱脂核較大巨噬細(xì)胞侵潤內(nèi)皮功能障礙凝血功能亢進(jìn)Davies MJ. Pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart, 2000Falk E. Morphology features of unstable atherosclerotic plaques underl

6、ying acute coronary syndromes. AM J Cardiol, 1989急性冠脈綜合癥與易損斑塊9急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展易損斑塊的五大特征纖維帽薄弱Davies MJ. PathoNon-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac eventVulnerable Plaque (TCFA) with lipid-rich core, thin fibrous cap, in

7、flammation at marginsThe “Vulnerable Plaque” Paradigm10急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展Non-vulnerable plaque Vulnerab易損斑塊的形成機(jī)制炎癥與斑塊易損性炎性細(xì)胞侵潤巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶細(xì)胞外基質(zhì)降解纖維帽變薄11急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展易損斑塊的形成機(jī)制炎癥與斑塊易損性炎性細(xì)胞侵潤巨噬細(xì)胞分泌細(xì)氧化應(yīng)激與斑塊易損性LDL+致氧化因子 oxLDLoxLDL巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞、VSMC變性壞死、遷移至內(nèi)膜下趨化作用炎性細(xì)胞聚集大量泡沫細(xì)胞形成刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌血栓素，抑制前列腺素、No合成血管重構(gòu)血栓形成

8、易損斑塊形成！Yla-Herttuala S et al. Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes epitopes of oxidized LDL. Arterioscler Thromb, 199412急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展氧化應(yīng)激與斑塊易損性LDL+致氧化因子 細(xì)胞凋亡與斑塊易損性oxLDL、NO、氧自由基細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞凋亡壞死脂質(zhì)堆積形成脂質(zhì)核心VSMC增殖移行VSMC凋亡膠原分泌減少纖維帽變薄血管重構(gòu)易損斑塊形成！13急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展細(xì)胞凋亡與斑塊易損性oxLDL

9、、泡沫細(xì)胞脂質(zhì)堆積形VSMC增斑塊所受的應(yīng)力與斑塊易損性周向應(yīng)力、血流剪切力、動脈痙攣的擠壓力、湍流易損斑塊斑塊破裂ACS14急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展斑塊所受的應(yīng)力與斑塊易損性周向應(yīng)力、易損斑塊斑塊破裂ACS1血管重構(gòu)與斑塊易損性正性重構(gòu)：血管向外膜擴(kuò)張，管腔狹窄不明顯負(fù)性重構(gòu)：管壁收縮，管腔狹窄易損斑塊多為正性重構(gòu)穩(wěn)定斑塊和PTCA術(shù)后的血管重構(gòu)多為負(fù)性重構(gòu)15急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展血管重構(gòu)與斑塊易損性15急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊致ACS機(jī)制：主動破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力)斑塊侵蝕(女性多見，占40%)炎癥細(xì)胞介導(dǎo)血小

10、板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室顫斑塊破裂廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科曾 群 英 16急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展發(fā)病機(jī)制主動破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)炎癥細(xì)血小板粘InflammationAtherosclerosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsand thrombinPlaque ruptureAcute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology17急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)

11、展InflammationAtherosclerosisThr機(jī)械性梗阻心肌耗氧炎癥/感染動力性梗阻血栓形成Braunwald E. Circulation. 1998;98:2219-2222.ACS的原因18急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展機(jī)械性梗阻心肌耗氧炎癥/感染動力性梗阻血栓形成Braunwa心絞痛的定義是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征。典型者可以因勞累或情緒激動而加重，并且含服硝酸甘油后緩解。典型特征包括5個方面：性質(zhì)：絞窄、緊縮、壓迫、窒息或沉重感部位：胸骨后，可放射到頸、頜、上腹和手臂持續(xù)時間：數(shù)分鐘至10余分鐘誘發(fā)因素：勞累或激動緩解因素：休息或含服硝酸甘油3

12、0s至數(shù)分鐘內(nèi)緩解19急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展心絞痛的定義是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合典型心絞痛（明確的） （1）性質(zhì)和持續(xù)時間典型的胸骨后不適感， （2） 勞力或情緒激動可以誘發(fā)， （3）休息或含服硝酸甘油后可以緩解非典型心絞痛（可疑） 具備以上特征中的兩項非心原性胸痛 具備以上特征中的一項或沒有胸痛的臨床分類20急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展典型心絞痛（明確的）胸痛的臨床分類20急性冠脈綜合癥的診斷和I級：一般體力活動不引起心絞痛；II級：日?；顒由允芟蓿话闼俣炔叫?00M或上一層樓以上時受限III級：日常體力活動明顯受限，步行100-400M或上一層樓時受限I

13、V級：休息時出現(xiàn)心絞痛加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級Circulation 1976 ；5421急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展I級：一般體力活動不引起心絞痛；加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級C靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持 續(xù)時間20分鐘初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，其嚴(yán)重程度CCSCIII惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)心絞痛的嚴(yán)重程度至少增加了CCSC分級I級，其嚴(yán)重程度至少達(dá)到CCSCIII級）不穩(wěn)定心絞痛的三大表現(xiàn)J Am Coll Cardio 1995;2522急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展靜息性心絞痛

14、：休息時發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持 續(xù)時間體格檢查通常沒有異常發(fā)現(xiàn)，部分可以出現(xiàn)病理心音、心臟雜音、肺底濕羅音和隨胸痛緩解而消失得哮鳴音ACS沒有特異性體征，但體檢可以提示與心絞痛有關(guān)的其他情況23急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展體格檢查通常沒有異常發(fā)現(xiàn)，部分可以出現(xiàn)病理心音、心臟雜音、肺實驗室檢查ECG：所有提示存在心絞痛的患者均應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。50%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息ECG是正常的，但在發(fā)作時，可出現(xiàn)異常改變；部分心律失常提示冠脈病變，但缺乏特異性；ST段抬高或降低高度提示心絞痛，并且表明低運動負(fù)荷出現(xiàn)缺血，提示預(yù)后不良；靜息ECG上ST段壓低或T波倒置的患者中，胸痛發(fā)作時

15、，這些異常的“假正常化”支持CAD的診斷；胸痛時同時出現(xiàn)快速心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯支持心絞痛的診斷24急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展實驗室檢查ECG：24急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展心肌生化標(biāo)記物肌酸激酶（CK-MB）：最常用的評估ACS的心肌標(biāo)記物，但缺乏絕對的心肌特異性；正常人群中可呈現(xiàn)低濃度的CK-MB；骨骼肌嚴(yán)重?fù)p傷時，CK-MB增高；CK/CK-MB10，提示心肌存在損傷，但同樣缺乏心肌特異性25急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展心肌生化標(biāo)記物肌酸激酶（CK-MB）：25急性冠脈綜合癥的診* x upper limit of normalRelationship Betwee

16、n Elevated CK-MB and Mortality at 6 monthsAlexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB levels during hospitalization26急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展* x upper limit of normalRelat心臟肌鈣蛋白：肌鈣蛋白復(fù)合

17、物包括3個亞型：cTnT、cTnI和cTnC，前兩者在骨骼肌和心肌細(xì)胞中氨基酸排列序列差異很大，有較高的心臟特異性；正常人血中不能檢測到cTnT或cTnI，敏感性高；cTnT或cTnI 評估預(yù)后的價值高于臨床特征、ECG、運動試驗和CK-MB；肌鈣蛋白定量檢查與ACS患者死亡的危險性呈現(xiàn)定量關(guān)系27急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展心臟肌鈣蛋白：27急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展TIMI IIIB: Troponin I Levels Predict Mortality In UA/NSTEMI1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.02

18、.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750Risk Cardiac Troponin I (ng/ml)Ratio1.0 1.83.5 3.96.27.8Mortality at 42 Days (% of Patients)Antman EA, et al. N Engl J Med. 1996;335:1342-1349.28急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展TIMI IIIB: Troponin I Levels 肌紅蛋白：是一種發(fā)現(xiàn)于心肌和骨骼肌中的低分子血紅素蛋白。從梗死的心肌中釋放速度快于CK-MB或肌鈣蛋白，可以在心梗后2小時檢測到；缺乏心肌特異性；血中濃

19、度增高持續(xù)時間短（24小時）；敏感性高；有助于早期發(fā)現(xiàn)心梗；對排除心梗診斷有意義29急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展肌紅蛋白：29急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展B型腦鈉肽：BNP主要在心肌細(xì)胞中合成，通過與利鈉肽受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用。具有拮抗RASS和SNS的作用，是反映左室功能的標(biāo)記物在急性心肌梗死（AMI）后1小時血漿BNP水平升至正常時的60倍。在AMI發(fā)生后16小時左右達(dá)到峰值；在第47天出現(xiàn)第二個高峰。小面積AMI患者BNP多呈單相曲線；前壁AMI、伴HF癥狀、低射血分?jǐn)?shù)的患者BNP多明顯升高并呈雙相曲線；AMI后17天BNP持續(xù)升高提示有發(fā)生心衰和死亡的危險性。30急性冠脈綜合癥的

20、診斷和治療進(jìn)展B型腦鈉肽：30急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展B-type Natriuretic Peptide (BNP) and Mortality in ACS Patientsde Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345:1014-1021.0246810Mortality (%)050100150200250300Days After RandomizationP1mm 1mm持續(xù)時間20min20minCTnT/CTnI正常正常/輕度38急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展中國UA臨床危險度分層低 危AP類型發(fā)作時ST 持續(xù)時間CTIMI Risk

21、 Score For UA/NSTEMIAntman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. Age 65 years3CAD Risk FactorsPrior Stenosis 50 % ST deviation2 Anginal events 24 hoursASA in last 7 daysElev Cardiac Markers (CK-MB or troponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/Urg Revasc (%)Number of Risk FactorsPopulation

22、 (%):4.317.332.029.313.03.4C Statistic=0.65c2 trend P.00139急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展TIMI Risk Score For UA/NSTEMIA綜合考慮病史、體檢、ECG和標(biāo)記物結(jié)果，將胸痛病人分類：非心源性胸痛；慢性穩(wěn)定性心絞痛；可能是ACS；確診ACS對可能和確診的ACS，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，并進(jìn)一步區(qū)分出UA或NSTEMI40急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展綜合考慮病史、體檢、ECG和標(biāo)記物結(jié)果，將胸痛病人分類：40提示ACS癥狀確診ACS無ST抬高ST抬高STT改變、進(jìn)行性胸痛、標(biāo)記物+、動力學(xué)障礙ECG不典型、初次標(biāo)記物-觀

23、察4-6小時，復(fù)查證實ACS負(fù)荷試驗進(jìn)一步評估排除，尋找原因非心源性穩(wěn)定性可疑ACS針對性治療介入、開通阻塞血管、藥物治療ACS評估處理流程41急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展提示ACS癥狀確診ACS無ST抬高ST抬高STT改變、ECG治療ACS的治療目的Relieve symptoms 緩解癥狀Minimize loss of muscle 挽救心肌Reduce mortality 減少死亡率Treat specific complications 治療并發(fā)癥42急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展治療ACS的治療目的Relieve symptoms N Engl J Med 1998;129 85

24、43急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展N Engl J Med 1998;129 8543急性冠脈抗缺血治療-受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑44急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展抗缺血治療-受體阻滯劑44急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展治療目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良結(jié)果抗缺血治療：硝酸鹽類硝酸甘油是一種內(nèi)皮細(xì)胞依賴的血管擴(kuò)張劑，能夠降低心肌氧耗和增加心肌供氧。通過擴(kuò)張容量血管，降低心臟前負(fù)荷減少心室壁張力，并能擴(kuò)張冠狀動脈以及促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)血流，使冠狀動脈血流重新分布到缺血區(qū)域。劑量：初始10g/min，每3-5分鐘增加10 g/min，直至出現(xiàn)藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為200

25、g/min。耐受性：任何劑型連續(xù)給藥24小時后均可出現(xiàn)，盡量采用低劑量和間歇給藥方案，需要連續(xù)用藥的病例，需定時增加滴注速度45急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展治療目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良結(jié)果45急性冠脈綜合癥的藥物 途徑 劑量 作用時間硝酸甘油靜脈制劑二硝酸異山梨脂單硝酸異山梨脂含服噴霧口服緩釋口服緩釋0.3-0.6mg0.45-200 g/min5-80mg,tid40mg,bid20mg,bid60-240mg,qd1-7min治療間期8-12小時8小時8小時12-24小時硝酸酯類藥物在心絞痛治療中的應(yīng)用46急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展藥物 途徑 ISIS-4試驗：與安慰劑相比，

26、單硝酸酯類未明顯降低AMI后死亡率35天死亡率ISIS 4. Lancet 1995; 345:689-85.47急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展ISIS-4試驗：與安慰劑相比，單硝酸酯類未明顯降低AMI后嗎啡：藥理作用：具有強(qiáng)烈的止痛和抗焦慮作用，并能產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)效應(yīng)，可以擴(kuò)張靜脈，提高迷走張力，降低心率和收縮力，減少心肌氧耗。不良反應(yīng)：惡心嘔吐見于20% 的患者，呼吸抑制是最嚴(yán)重的副作用，但治療劑量極少見，兩外可由低血壓、心動過緩，往往不需要藥物糾正，只需給與擴(kuò)容和平臥，過量食用產(chǎn)生的中毒反應(yīng)可用納絡(luò)酮糾正。適應(yīng)證：連續(xù)三次含服硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)者主張靜

27、脈使用嗎啡1-5mg，必要時每5-10分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時，需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓48急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展嗎啡：48急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展B-受體阻滯劑：藥理作用：選擇性阻斷B受體，降低心肌收縮力、抑制竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)，減少心肌耗氧，同時，由于心率下降，舒張期延長，提高冠脈灌注。適應(yīng)證：ACS患者應(yīng)早期使用，高危以及進(jìn)行性疼痛患者先靜脈使用，然后改為口服，中低危患者開始即口服。相對禁忌癥：II 度以上房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、嚴(yán)重左心功能不全、嚴(yán)重心動過緩（50次/分）和低血壓（收縮壓90mmHg）劑量：美多心安5mg靜脈推注（2分鐘），每5分鐘一次，共三次，如能耐受，給與美多

28、心安25-50mg口服，6小時一次，共48小時，之后，100mg bid維持；49急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展B-受體阻滯劑：49急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展鈣拮抗劑：藥理作用：通過減少鈣離子內(nèi)流，抑制心肌和血管平滑肌收縮，有些還有減慢房室結(jié)傳導(dǎo)和抑制竇房結(jié)沖動形成的作用，在ACS治療中的益處為減低心肌耗氧，擴(kuò)張冠狀動脈增加心肌灌注的綜合結(jié)果適應(yīng)證：已經(jīng)使用了足量的硝酸酯類和B-受體阻滯劑或不能耐受硝酸甘油和B-受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者劑量：硝苯地平緩釋片，30-280mg/日；氨氯地平5-10mg/日；避免單獨使用短效二氫吡啶類副作用：低血壓、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰加重50急

29、性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展鈣拮抗劑：50急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展CRIS試驗：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率總死亡例數(shù)安慰劑組 維拉帕米組Am J Cardiol 1996;77:365-9P=NS51急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展CRIS試驗：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡率ACEI:藥理作用：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素的生成，從而抑制由其介導(dǎo)的不良作用適應(yīng)癥：急性心梗或近期發(fā)生心梗伴有左室功能障礙、糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性CAD者。副作用：鉀潴留、腎功能惡化、咳嗽、血管神經(jīng)性水腫52急性冠脈綜合癥的診斷

30、和治療進(jìn)展ACEI:52急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展SAVE試驗 :與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室功能不全的總死亡率和再發(fā)心梗率53急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展SAVE試驗 :與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室阿斯匹林：藥理作用：通過 不可逆的抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻斷血小板聚集。禁忌癥：過敏、不能耐受、活動性出血、血友病、活動性潰瘍、嚴(yán)重高血壓等。起始劑量，162-325mg，然后75-160mg/日抗血小板與抗凝治療54急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展抗血小板與抗凝治療54急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展氯吡格雷：藥理作用：二磷酸腺苷受體拮抗劑

31、，阻斷血小板聚集，作用不可逆，與阿斯匹林合用可增加療效，起效時間較長，需要數(shù)天才能達(dá)到最大效果，副作用有皮疹、出血和腹瀉，罕見的報道有血栓性血小板減少性紫癜禁忌癥：凝血障礙、出血傾向劑量：負(fù)荷量300-600mg，以后75mg/日55急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展氯吡格雷：55急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展Cardiovascular Death, MI, Stroke, and Severe Ischemia Within First 24 Hours After RandomizationCumulative Hazard RatesHours After RandomizationYus

32、uf S. et al., Circulation 2003; 107:966-72.p=0.003PlaceboClopidogrel56急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展Cardiovascular Death, MI, Stro急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展培訓(xùn)課件普通肝蘇和低分子肝素：藥理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，對已形成的血栓無作用，普通肝素與蛋白和細(xì)胞非特異性結(jié)合，生物利用度差，抗凝效果差異明顯，需要監(jiān)測凝血酶原時間，LMWH不需要監(jiān)測，可以皮下注射對血小板的刺激作用小。劑量：普通肝素，初次60-70u/Kg靜脈推注，以后12-15IU/Kg*h，將aPTT控制在對照值

33、的1.5-2.5倍低分子肝素，120IU/Kg皮下注射，Q12h。持續(xù)6天58急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展普通肝蘇和低分子肝素：58急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展Unstable Angina: Role of UFH1.00.90.80.70.60.003691215183090Freedom from Eventsrefractory angina, MI, deathDays of Follow-UpAspirin + HeparinHeparinAspirinPlaceboThroux et al. N Engl J Med. 1992;327:141145.559急性冠脈綜合癥的診

34、斷和治療進(jìn)展Unstable Angina: Role of UFH1.GP b/a受體抑制劑：阿昔單抗(abciximab)替羅非班（Tirofiban）60急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展GP b/a受體抑制劑：60急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)抗脂 (調(diào)/降脂)1. 調(diào)/降脂作用(以他訂類為代表) (1) 全面調(diào)/降脂 (2) 調(diào)/降脂外的作用 改善內(nèi)皮功能； 減少炎癥反應(yīng)； 穩(wěn)定斑塊； 抑制脂質(zhì)氧化； 改善糖耐量； 減少血小板聚集； 逆轉(zhuǎn)LVH61急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展抗脂 (調(diào)/降脂)1. 調(diào)/降脂作用(以他訂類為代表)61急再灌注治療ACC/AHA關(guān)于STEMI行溶栓治療的建議

35、Class I如無溶栓禁忌癥，ST段在2個以上相臨的胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個肢導(dǎo)抬高超過0.1mV；或新發(fā)/推測新發(fā)的LBBB STEMI患者，在癥狀發(fā)作12小時之內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行溶栓。 （證據(jù)級別：A）JACC August 4, 2004;44:671-71962急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展再灌注治療ACC/AHA關(guān)于STEMI行溶栓治療的建議Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315再灌注開始的時間與獲益63急性冠脈綜合癥的診斷和治療進(jìn)展Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circ再灌注策略危險和獲益 靜脈溶栓 時間64急性冠