中國城市醫(yī)療保障制度課件培訓(xùn)課件

1、中國城市醫(yī)療保障制度課件中國城市醫(yī)療保障制度課件小組分工明細1、搜集資料 城市醫(yī)保概況：陳錦君、謝愫怡 上海醫(yī)保：吳夢迪、楊寧、陸奕佳 南京醫(yī)保：吉瑩、衛(wèi)靈 東莞醫(yī)保：李天穎、袁龍艷 新加坡醫(yī)保：郭怡倩、吳蓓蓓 醫(yī)保問題：吉瑩2、PPT整合制作：黃夢玄、吳蓓蓓2中國城市醫(yī)療保障制度課件小組分工明細1、搜集資料2中國城市醫(yī)療保障制度課件中國城市醫(yī)療保障制度概況3中國城市醫(yī)療保障制度課件中國城市醫(yī)療保障制度3中國城市醫(yī)療保障制度課件 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的建立和演變中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障開始建立于中華人民共和國成立后的1952年。國家公務(wù)員及相關(guān)人員享受由財政提供經(jīng)費的公費醫(yī)療（public hea

2、lth service）。企業(yè)職工享受由企業(yè)福利費開支的勞保醫(yī)療(labor health service)。4中國城市醫(yī)療保障制度課件 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的建立和演變中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障開始建基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，體擴大醫(yī)療保險資金的來源，明確了單位和職工的責(zé)任，增強個人自我保障意識。 基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架5中國城市醫(yī)療保障制度課件基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，體擴大醫(yī)療保險資金的基本醫(yī)療保險支付范圍僅

3、限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準內(nèi)的醫(yī)療費用；對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店實行定點管理；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與基本醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店）要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進行費用結(jié)算。 6中國城市醫(yī)療保障制度課件基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項起付標準職工年平均工資的10左右最高支付限額職工年工資的4倍左右統(tǒng)籌基金支付段起付線以上、封頂線以下個人也要自付一定比例具體標準由各地制定統(tǒng)籌基金支付部分自付部分自付部分起付線封頂線政策規(guī)定的社會統(tǒng)籌基金支付范圍7中國城市醫(yī)療保障制度課件起付標準統(tǒng)籌基金支付部分自付部分自付部分起付線封頂

4、線政策規(guī)定醫(yī)療保險基金平衡基金超支的考慮1、費用控制的監(jiān)督管理2、費用的準確測算3、保險覆蓋的范圍基金結(jié)余的考慮1、擴大保障范圍2、降低自付比例3、購買特種定向債券籌資支付收入賬戶支出賬戶收支平衡財政專戶8中國城市醫(yī)療保障制度課件醫(yī)療保險基金平衡基金超支的考慮基金結(jié)余的考慮籌資支付收入賬戶基本醫(yī)療保險基金勞動保障行政管理審計部門監(jiān)督管理財政部門監(jiān)督管理各利益方社會監(jiān)督基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理9中國城市醫(yī)療保障制度課件基本醫(yī)療勞動保障審計部門財政部門各利益方基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督為職工選擇合理的醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)療服務(wù)項目繁多，價格差異大基本醫(yī)療保險只能提供基本水平保障采取經(jīng)濟學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合方法基本醫(yī)

5、療保險藥品目錄基本醫(yī)療保險診療項目范圍基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍與標準基本醫(yī)療保險的保障范圍10中國城市醫(yī)療保障制度課件為職工選擇合理的醫(yī)療服務(wù)項目基本醫(yī)療保險的保障范圍10中國城診斷和治療項目包括：醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)醫(yī)療儀器、設(shè)備醫(yī)用材料納入基本醫(yī)療保險范圍的條件診療必須、安全有效、費用適宜有收費標準合同范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險診療項目管理 11中國城市醫(yī)療保障制度課件診斷和治療項目包括：基本醫(yī)療保險診療項目管理 11中國城市醫(yī)參保人選擇權(quán)力：可選35家綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)其中包括12家基層醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)需要更換定點醫(yī)療機構(gòu)可到所有定點專科與中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)在所在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)可自主決定是否持處方外購定點醫(yī)

6、療機構(gòu)管理12中國城市醫(yī)療保障制度課件參保人選擇權(quán)力：定點醫(yī)療機構(gòu)管理12中國城市醫(yī)療保障制度課件社會基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險社會醫(yī)療救助 多層次醫(yī)療保障體系13中國城市醫(yī)療保障制度課件社會基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險社會醫(yī)療救助 多層次醫(yī)療保障體系補充醫(yī)療保險形式國家公務(wù)員醫(yī)療補助 civil servant supplementary medical insurance企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險enterprise or trade supplementary medical insurance商業(yè)醫(yī)療保險14中國城市醫(yī)療保障制度課件補充醫(yī)療保險形式國家公務(wù)員醫(yī)療補助 14中國城市醫(yī)療保障制度國

7、家公務(wù)員醫(yī)療補助國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定。關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見 (二年四月二十九日)15中國城市醫(yī)療保障制度課件國家公務(wù)員醫(yī)療補助15中國城市醫(yī)療保障制度課件企業(yè)補充醫(yī)療保險 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 國發(fā)199844號 為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。16中國城市醫(yī)療保障制度課件企業(yè)補充醫(yī)療保險 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本

8、醫(yī)療保險制度 商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險作為各國政府或社會公共醫(yī)療保險的補充或附加形式，是世界各國的通行做法。17中國城市醫(yī)療保障制度課件 商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險作為各國政府或社會公共醫(yī)療保險的補社會醫(yī)療救助最低層次適用對象18中國城市醫(yī)療保障制度課件社會醫(yī)療救助最低層次適用對象18中國城市醫(yī)療保障制度課中國各城市醫(yī)療保障制度對比19中國城市醫(yī)療保障制度課件中國各城市醫(yī)療保障制度19中國城市醫(yī)療保障制度課件中國各城市的醫(yī)療保險政策20中國城市醫(yī)療保障制度課件中國各城市的醫(yī)療保險政策20中國城市醫(yī)療保障制度課件21中國城市醫(yī)療保障制度課件21中國城市醫(yī)療保障制度課件東部一級城市-上海參保人員：

9、具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員 中小學(xué)生和嬰幼兒 其他人員不納入?yún)⒈５娜藛T22中國城市醫(yī)療保障制度課件東部一級城市-上海參保人員：22中國城市醫(yī)療保障制度課件政府補助對享受本市民政部門定期定量生活補助的政府特殊救濟人員，個人繳費部分由政府全額補助。在登記繳費期內(nèi)享受本市城鎮(zhèn)低保待遇的家庭成員，個人繳費部分按照以下方式給予補助：A、對中小學(xué)生和嬰幼兒及大學(xué)生實行全額補助，先由個人自行繳費參保，再由民政部門統(tǒng)一予以補助。B、對享受糧油幫困的人員（上述第一類對象除外），實行全額補助，由醫(yī)保部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。C、對年齡在19-59歲且不享受糧油幫困補助人員（上述第一類對象除外），實行差額

10、補助。參保人員中享受本市城鎮(zhèn)低保待遇的家庭成員，門急診和住院起付線由民政部門適當給予減免.城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等個人繳費部分，由政府給予補貼。參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，門急診和住院起付線由殘聯(lián)給予全額補助。23中國城市醫(yī)療保障制度課件政府補助對享受本市民政部門定期定量生活補助的政府特殊救濟人2013年度居民醫(yī)保個人繳費標準、門急診及住院待遇2013年人均GDP 70402元24中國城市醫(yī)療保障制度課件2013年度居民醫(yī)保個人繳費標準、門急診及住院待遇2013年參保人員： 凡具有本市城鎮(zhèn)戶籍，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和政府其他醫(yī)療保障形式外的各類城鎮(zhèn)居民，可

11、以按規(guī)定申請辦理參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。主要對象分為：“老年居民”、“其他居民”和“學(xué)生兒童”。東部二級城市-南京25中國城市醫(yī)療保障制度課件參保人員：東部二級城市-南京25中國城市醫(yī)療保障制度課件就診起付標準與自付比例表26中國城市醫(yī)療保障制度課件就診起付標準與自付比例表26中國城市醫(yī)療保障制度課件城鎮(zhèn)居民參保籌資標準、個人繳費和財政補助一覽表27中國城市醫(yī)療保障制度課件城鎮(zhèn)居民參?；I資標準、個人繳費和財政補助一覽表27中國城市醫(yī)東莞將按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原則，在全市范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療制度。住院部分從2008年7月1日起執(zhí)行，門診部分從2008年10月

12、1日起執(zhí)行。南部三級城市-東莞28中國城市醫(yī)療保障制度課件東莞將按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原參保人員我市職工，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)保險金人員、本市靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民及大中專院校(含中等職業(yè)教育學(xué)院)在校學(xué)生都屬于醫(yī)保參保對象。29中國城市醫(yī)療保障制度課件參保人員我市職工，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)保險金人員、本市靈活就就診起付標準30中國城市醫(yī)療保障制度課件就診起付標準30中國城市醫(yī)療保障制度課件財政補貼31中國城市醫(yī)療保障制度課件財政補貼31中國城市醫(yī)療保障制度課件中國城市醫(yī)療保障制度所存在的問題32中國城市醫(yī)療保障制度課件中國城市醫(yī)療保障制度32中國城市醫(yī)療保障制度

13、課件 公費、勞保醫(yī)療制度在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經(jīng)濟條件下的職工基本醫(yī)療保障問題，主要弊端有以下四個方面：一是“多”，即國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，職工不負擔(dān)或負擔(dān)很少的醫(yī)療費用，缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負。 二是“快”，即對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制，醫(yī)療費用增長過快，浪費嚴重。 職工基本醫(yī)療保障的弊端 33中國城市醫(yī)療保障制度課件 職工基本醫(yī)療保障的弊端 據(jù)統(tǒng)計，我國的公費醫(yī)療費用支出1953-1995年由1.05億元增長到112.6億元，增長106倍，而同期財政收

14、入僅增長27倍；勞保醫(yī)療費用支出1978-1996年由28億元增長到615億元，增長21倍，而同期職工工資收入僅增長8.6倍。34中國城市醫(yī)療保障制度課件據(jù)統(tǒng)計，我國的公費醫(yī)療費用支出1953-1995年由1.05三是“低”，即醫(yī)療保障以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費用社會互濟程度低，管理和服務(wù)的社會化程度低。四是“窄”，即醫(yī)療保障的覆蓋面窄，改革開放以后發(fā)展起來的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)及職工和個體工商戶，基本沒有納入社會醫(yī)療保障范圍。 35中國城市醫(yī)療保障制度課件三是“低”，即醫(yī)療保障以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費用社會互城市“醫(yī)?！焙螘r全國聯(lián)網(wǎng)？目前，國家正在下大力氣“城市化”。

15、而“城市化”絕不是一句空話。他要求為“進城者”提供各方面的保障。但有些政策或措施不能及時跟進，給已經(jīng)“城市化”了的人民生活，帶來極大不便。其中，最重要的就是“醫(yī)保卡”不能通用問題。36中國城市醫(yī)療保障制度課件城市“醫(yī)保”何時全國聯(lián)網(wǎng)？目前，國家正在下大力氣“城市化”。第一，數(shù)以億記的農(nóng)民工和城里孩子到外地打工的人群，組成一道中國獨特的風(fēng)景。第二，如今中國已經(jīng)進入“老齡社會”。第三，各地都在大力的“城市化”，都把“房地產(chǎn)業(yè)”當作支柱產(chǎn)業(yè)之一，用盡各種招數(shù)吸引異地購房者。第四，“醫(yī)?？ā辈荒芡ㄓ?，讓許多新開發(fā)的小區(qū)成了空城。37中國城市醫(yī)療保障制度課件第一，數(shù)以億記的農(nóng)民工和城里孩子到外地打工的人

16、群，組成一道中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍未能完全滿足居民需求 一份調(diào)查顯示，對現(xiàn)行社區(qū)醫(yī)療門診的運行卻不太滿意，在評價目前社區(qū)門診能否滿足社區(qū)居民小病診療需求的問題上，30.9%受訪者認為能基本滿足，69.1%的受訪者認為不太能滿足，并一致認為需要進一步改善。期待社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改善的諸多方面中，認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)備不齊全、醫(yī)療水平不高、辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣、藥品品種及數(shù)量太少的受訪者均占50%以上，另外超過20%的受訪者表示社區(qū)門診開診時間不夠長、社區(qū)門診服務(wù)態(tài)度不夠好、特定門診辦理需時長。38中國城市醫(yī)療保障制度課件社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍未能完全滿足居民需求 一份調(diào)查顯示，對現(xiàn)城市醫(yī)保報銷流程仍待簡化以我們學(xué)生自身

17、體驗為例，報銷流程太過于繁瑣，沒有專門的政策解讀過程。墊付醫(yī)藥費后收集相關(guān)材料且需超過指定數(shù)額300元才可進行報銷。而后需要走一個又一個程序，太過繁復(fù)，有些同學(xué)便直接放棄報銷的權(quán)利，為了避免繁瑣的手續(xù)。39中國城市醫(yī)療保障制度課件城市醫(yī)保報銷流程仍待簡化以我們學(xué)生自身體驗為例，報銷流程太過新加坡醫(yī)療保障制度40中國城市醫(yī)療保障制度課件新加坡醫(yī)療保障制度40中國城市醫(yī)療保障制度課件對比、學(xué)習(xí)新加坡醫(yī)保新加坡是采取醫(yī)療儲蓄保險的國家。其醫(yī)療保險儲蓄是建立在公積金制度的基礎(chǔ)上的。每個有工作的勞動者都被強制參加醫(yī)療保健儲蓄，醫(yī)療儲蓄根據(jù)不同年齡組按工資的6%-8%（現(xiàn)在為6.5%-9%）比例繳納，雇主

18、和雇員平均分攤，存入個人公積金帳戶中的醫(yī)療儲蓄分戶。繳納的醫(yī)療儲蓄金免交個人所得稅。政府主要確定社會基本醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)水平，并重視對醫(yī)生和醫(yī)院的管理，以滿足人們合理的醫(yī)療需求及醫(yī)療服務(wù)的選擇。41中國城市醫(yī)療保障制度課件對比、學(xué)習(xí)新加坡醫(yī)保新加坡是采取醫(yī)療儲蓄保險的國家。其醫(yī)療保中國城市醫(yī)療保障制度課件培訓(xùn)課件這種儲蓄保險模式的特點是：籌集醫(yī)療保險基金提升到法律的高度，強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉(zhuǎn)化為保險基金；國家設(shè)立中央公積金，這部分的費用由雇主和雇員共同繳納。這些繳費進入普通賬戶、醫(yī)療賬戶和特殊賬戶。43中國城市醫(yī)療保障制度課件這種儲蓄保險模式的特點是：籌集醫(yī)療保險基金

19、提升到法律的高度，新加坡的醫(yī)療保險制度：“3M”44中國城市醫(yī)療保障制度課件新加坡的醫(yī)療保險制度：“3M”44中國城市醫(yī)療保障制度課件1.保健儲蓄計劃（medisave) -第一條醫(yī)療保障線1983年，新加坡政府發(fā)表了國家醫(yī)療計劃，開始對醫(yī)療制度進行改革。國家醫(yī)療計劃的一項重要內(nèi)容是建立個人保健儲蓄賬戶。從1984年起，每個新加坡人根據(jù)年齡不同，都必須將每月收入的6%8%存入個人保健儲蓄賬戶，雇主和個人各負擔(dān)一半，直至退休。35 6.5% 最高360新元3645 7.5% 最高420新元60 8.5% 最高480新元61 9%45中國城市醫(yī)療保障制度課件1.保健儲蓄計劃（medisave) 保

20、健儲蓄計劃的特點保健儲蓄是一個全國性的、強制性參加的儲蓄計劃，幫助個人儲蓄，以用于支付住院費用。這項儲蓄免稅，并且根據(jù)平時的平均利率增長利息，最低利率是2.5%。當保健儲蓄賬戶的所有者超過55歲時，無病也可以提取一定的醫(yī)療儲蓄金。醫(yī)療儲蓄支付只包括住院費用和選定的貴重門診檢查。住院費用是由國家補貼、個人醫(yī)療賬戶支付和個人自付三者承擔(dān)，而不是全額由個人賬戶支付。46中國城市醫(yī)療保障制度課件保健儲蓄計劃的特點保健儲蓄是一個全國性的、強制性參加的儲蓄計健保雙全計劃（medishield) -第二條醫(yī)療保障線1990年，新加坡政府推出了健保雙全計劃。根據(jù)這一計劃新加坡人進行重病及長期慢性病醫(yī)療投保，保

21、費從個人保健儲蓄賬戶中支出，由政府指定的商業(yè)保險公司承辦。這是一項自愿性的、低費用、社會統(tǒng)籌的大病保險計劃。它的設(shè)立是為了幫助投保人支付大病或慢性病的醫(yī)療費用。47中國城市醫(yī)療保障制度課件健保雙全計劃（medishield) 每人每月繳費數(shù)額： 30歲以下： 1 新加坡元 3040歲： 1.5 新加坡元 4150歲： 3 新加坡元 5160歲： 5 新加坡元 6165歲： 8 新加坡元 6670歲： 11 新加坡元48中國城市醫(yī)療保障制度課件每人每月繳費數(shù)額： 30歲以下： 1 新加坡元4醫(yī)保雙全計劃最高可支付金額 (單位：新加坡元) 項目 最高支付額病房費用 每天120 特別護理 每天240

22、手術(shù)（按種類分） 每次100600移植手術(shù) 每年1000門診腎透析 每次50（每月600為限）腫瘤化療 每月200（每年1600為限）腫瘤放療 每治療日40（每年1600為限）抗排斥藥 每月200（以2年為限）每投保年總支付額 20 000終生總支付最高支付額 80 00049中國城市醫(yī)療保障制度課件醫(yī)保雙全計劃最高可支付金額 (單位：新加坡元)49保健基金計劃（medifund) -第三條醫(yī)療保障線1993年，新加坡政府從財政盈余中撥出兩億新元作為啟動資金，成立了保健基金，幫助那些沒有保健儲蓄或儲蓄金額不足以支付醫(yī)療費的貧困群體。需要保健基金援助的病人，可以通過社區(qū)提出申請，經(jīng)保健基金醫(yī)院委員會評審后，會得到醫(yī)療救助金。50中國城市醫(yī)療保障制度課件保健基金計劃（medifund) 評價（1）普遍享有、平等受益：新加坡的醫(yī)療保障制度由于有了四維一體的政府補貼、醫(yī)療保健儲蓄、大病統(tǒng)籌和醫(yī)療救助基金，把縱向的自我積累保險、橫向的社會共濟保險、政府為貧困人群提供的