臨床思維課件

1、 臨 床 思 維. 臨 床 思廣義的臨床思維概念運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí),以病人為中心通過(guò)充分的溝通與交流,進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,得到第一手資料,借助手頭的和其他可利用的最佳證據(jù)和信息,結(jié)合病人的家庭與人文背景,根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維過(guò)程和思維活動(dòng)。.廣義的臨床思維概念運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題1、臨床思維的被動(dòng)性 我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作中傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)雖然能短時(shí)間內(nèi)增加知識(shí),但部分學(xué)生對(duì)知

2、識(shí)接受的被動(dòng)和不積極的狀態(tài),造成醫(yī)學(xué)生的臨床知識(shí)和臨床技能隨著時(shí)間飛逝而很快忘記。平時(shí)老師的理論傳授只是填鴨式和義務(wù)式,對(duì)學(xué)生僅是授之以魚(yú)。老師所給的任務(wù),學(xué)生被動(dòng)地執(zhí)行,很少問(wèn)為什么,在臨床病例的處理中,學(xué)生沒(méi)有自己的見(jiàn)解,老師說(shuō)什么就是什么,老師似乎成為絕對(duì)和必然的正確者。某醫(yī)院曾經(jīng)有這樣一個(gè)例子,有一教師帶某學(xué)生作氣胸穿刺,當(dāng)時(shí)教師由于馬虎而不負(fù)責(zé)任,左側(cè)氣胸則行右側(cè).實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題1、臨床思維的被動(dòng)性 .實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題穿刺。穿刺前學(xué)生曾作體檢和閱胸片,但在穿刺過(guò)程中,學(xué)生沒(méi)有將自己的想法說(shuō)出來(lái),被老師牽著鼻子走,結(jié)果造成醫(yī)療事故。又如平時(shí)的交班中,值班實(shí)習(xí)醫(yī)

3、生交班時(shí)提到某某病人腹痛,經(jīng)解痙止痛藥后癥狀緩解;某某術(shù)后病人昨晚出現(xiàn)高熱,是什么原因造成的,有時(shí)問(wèn)學(xué)生出現(xiàn)腹痛或高熱的原因,學(xué)生僅僅回答是老師沒(méi)有解釋,而不是自己去考慮,自己去翻收查資料,或問(wèn)老師。這種被動(dòng)的思維必然造成學(xué)沒(méi)有所成,知識(shí)膚淺,一些問(wèn)題永遠(yuǎn)不知道為什么。所以在平時(shí)的臨床實(shí)踐中學(xué)生的思維是過(guò)分依賴于老師的被動(dòng)思維。.實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題穿刺。穿刺前學(xué)生曾作體檢和閱胸片實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題2 、臨床思維的懶惰性 現(xiàn)在的大部分實(shí)習(xí)醫(yī)生為獨(dú)生子女,平時(shí)在家里上上下下都是父母親的安排,許多難題都由家人考慮,所以許多學(xué)生養(yǎng)成了懶思考的壞習(xí)慣,到了大學(xué)自然也就形成了懶思想的習(xí)

4、慣,有些學(xué)生給人的感覺(jué)是身體健碩,頭腦不靈,在具體的臨床實(shí)踐中,許多實(shí)習(xí)醫(yī)師懶去思考,表現(xiàn)在平時(shí)的帶教中,老師提出問(wèn)題時(shí),本來(lái)一些基本的問(wèn)題經(jīng)過(guò)思考是可以回答的,但一些學(xué)生不假思索就回答不知道或者回答的很外行。有這樣一個(gè)例子,在某次教學(xué)查房中,針對(duì)一個(gè)急性闌尾炎.實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題2 、臨床思維的懶惰性 .實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題的病人,帶教老師問(wèn)一個(gè)學(xué)生腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明什么問(wèn)題,他答道說(shuō)明闌尾是從腰大肌長(zhǎng)出來(lái)的,這樣幼稚而外行的回答是臨床思維懶惰的典型表現(xiàn),其實(shí)腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性是說(shuō)明闌尾的位置比較靠后,手術(shù)中應(yīng)給以注意,現(xiàn)在由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,有了許多先進(jìn)的設(shè)備,這也造成部

5、分醫(yī)學(xué)生忽視臨床實(shí)踐,過(guò)分依賴如計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、血液生化分析等日新月異的高科技術(shù)。.實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題的病人,帶教老師問(wèn)一個(gè)學(xué)生腰大肌實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題3 、臨床思維的混亂性 在臨床實(shí)習(xí)中,部分學(xué)生思考問(wèn)題雜亂無(wú)章,缺乏條理和邏輯性,對(duì)一個(gè)問(wèn)題的回答邏輯性、層次性不夠,僅僅是零星和松散的片面。如有些學(xué)生新收病人問(wèn)病史時(shí),一時(shí)問(wèn)誘因，一時(shí)問(wèn)一般情況，一時(shí)問(wèn)主要癥狀，沒(méi)有條理性,極易遺漏。又如何對(duì)某個(gè)診斷稍為困難的急腹癥病人,在考慮什么病可能性大時(shí),臨床思維極為紊亂,覺(jué)得這個(gè)病可能,哪個(gè)病又可能,不能找出一個(gè)最有可能的疾病,干脆以腹痛待查作為診斷了之。.實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床

6、思維中存在的問(wèn)題3 、臨床思維的混亂性 .臨床思維的建立1 詢問(wèn)病史不能只見(jiàn)樹(shù)木,不見(jiàn)森林；2 體格檢查是診斷疾病病因必不可少的一環(huán)；3 正確的臨床思維離不開(kāi)輔助檢查的支撐。4、沒(méi)有固定的臨床思維，要多實(shí)踐和不斷完善補(bǔ)充。.臨床思維的建立1 詢問(wèn)病史不能只見(jiàn)樹(shù)木,不見(jiàn)森林；.正確認(rèn)識(shí)臨床思維1、認(rèn)識(shí)臨床思維的實(shí)質(zhì)與形式。臨床思維的實(shí)質(zhì)是認(rèn)識(shí)論,其具體形式包括:臨床概念、臨床判斷、臨床推理、臨床假說(shuō)、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床直覺(jué)、臨床想象、臨床靈感、臨床機(jī)遇。這些思維形式都是我們經(jīng)常運(yùn)用和必須掌握的基本形式。2、認(rèn)識(shí)臨床思維的規(guī)律。臨床思維既有普遍性又有特異性。規(guī)律性是普遍性的表現(xiàn),是在反復(fù)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的基

7、礎(chǔ)上形成和提煉的,比如在臨床遇到一些急性病患者,結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)遵從一定的規(guī)律,.正確認(rèn)識(shí)臨床思維1、認(rèn)識(shí)臨床思維的實(shí)質(zhì)與形式。.正確認(rèn)識(shí)臨床思維如:先考慮是什么性質(zhì)的疾病(急性、慢性、惡性、良性)?是什么部位的疾病?解剖部位與系統(tǒng)定位；是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾病?是什么疾病(系統(tǒng)定位)；疾病的程度如何(疾病所處的階段與病理類型)?3、臨床思維方法是思維規(guī)律的具體運(yùn)用,也是我們?cè)谒季S中最積極主動(dòng)的環(huán)節(jié)。 理論上講包括認(rèn)識(shí)論的方法,邏輯來(lái)說(shuō)我們臨床工作中常用的臨床思維方法有分析法,歸納法,排除法,類比法,試治證偽法等通過(guò)這些方法的采用,我們?cè)谂R床治療中逐步調(diào)整思路,對(duì)疾病做出正確的診斷和治療。.正確認(rèn)識(shí)

8、臨床思維如:先考慮是什么性質(zhì)的疾病(急性、慢性、惡認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的臨床思維及其產(chǎn)生1、思維局限僵化,跟不上疾病的發(fā)展變化和知識(shí)的發(fā)展2、定勢(shì)思維,是指人們?cè)谡J(rèn)識(shí)事物時(shí),由一定的心理活動(dòng)所形成的某種思維準(zhǔn)備狀態(tài),影響或決定同類后繼思維活動(dòng)的趨勢(shì)或形成的現(xiàn)象。在臨床上,則是指從事某一專業(yè)的臨床醫(yī)師,由于長(zhǎng)期解決某一類問(wèn)題而掌握的理論知識(shí)和獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)決定了其后繼思維活動(dòng)的傾向。這是醫(yī)師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中形成的一種習(xí)慣性思維,使醫(yī)師每遇病人時(shí),只按照其習(xí)慣性思維思考,而不是根據(jù)具體的患者去分析。.認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的臨床思維及其產(chǎn)生1、思維局限僵化,跟不上疾病的發(fā)展認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的臨床思維及其產(chǎn)生3、思維籠統(tǒng),許多疾病有

9、類似的表現(xiàn),但不同的患者有其個(gè)性,需要我們?cè)谂R床思維中同中求異,異中求同。臨床醫(yī)師對(duì)千差萬(wàn)別的患者的“個(gè)性”認(rèn)識(shí)不足,往往思維散漫,撒大網(wǎng),過(guò)于籠統(tǒng)。4、思維的依賴性,在思維中對(duì)權(quán)威盲從,不敢提出不同意見(jiàn),反對(duì)錯(cuò)誤。.認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的臨床思維及其產(chǎn)生3、思維籠統(tǒng),許多疾病有類似的表現(xiàn)怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維 臨床思維是一個(gè)終生的過(guò)程,要真正達(dá)到見(jiàn)解獨(dú)到,思維敏捷,游刃有余,需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練和臨床實(shí)踐中反復(fù)的驗(yàn)證。在實(shí)習(xí)階段,不可能達(dá)到完美,但是我們要自覺(jué)的培養(yǎng)和建立科學(xué)的臨床思維的方法, 在今后的實(shí)踐中繼續(xù)自我培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維方法。1、掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。醫(yī)師的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)

10、學(xué)知識(shí)是否扎實(shí),對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)和發(fā)展變化,有非常重要的作用。知識(shí)存在一個(gè)不斷遺忘與復(fù)習(xí)的過(guò)程,只有不斷的應(yīng)用和復(fù)習(xí),才有真正扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。.怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維 臨床思維是一個(gè)終生的過(guò)程,要怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維2、廣闊的知識(shí)面。做一名臨床醫(yī)師,除本專業(yè)知識(shí)外,還應(yīng)了解其他醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)；除醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)外；還應(yīng)了解一般的自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等。這些知識(shí)有助于醫(yī)師在診斷過(guò)程中拓寬思路,如職業(yè)信息往往對(duì)疾病的診斷有重要的作用。3、正確的收集資料和不斷的觀察包括正確的體檢方法準(zhǔn)確的收集病史,在治療中不斷的觀察病情變化等方法。醫(yī)師往往根據(jù)自己收集的臨床資

11、料作出各自的診斷,因此正確的收集資料是非常重要的,不論是體格檢查還是病史,都應(yīng)當(dāng)符合病人的客觀狀況,并且反復(fù)驗(yàn)證。.怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維2、廣闊的知識(shí)面。.怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維4、反復(fù)驗(yàn)證思維?，F(xiàn)代醫(yī)療需要借助各種檢查手段,要能全面理解和合理解釋各種檢查,將檢查結(jié)果、病情的發(fā)展與臨床診斷不斷的驗(yàn)證。可能輔助檢查結(jié)果一致,也可能出現(xiàn)檢查結(jié)果不一,甚至互相矛盾的情況,應(yīng)該以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ),對(duì)所存在的疑點(diǎn)進(jìn)行合理的分析,隨著了解的進(jìn)展和深入,隨時(shí)修正自己原有的想法,在診治過(guò)程中始終進(jìn)行鑒別診斷。.怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維4、反復(fù)驗(yàn)證思維。.怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維5、更新

12、知識(shí)。醫(yī)師是一個(gè)需要終生學(xué)習(xí)的職業(yè),醫(yī)學(xué)科學(xué)也是當(dāng)今發(fā)展最快的學(xué)科。不斷的新知識(shí)更新,也就不斷的擴(kuò)展我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。以往認(rèn)為正確的認(rèn)識(shí)現(xiàn)在可能不一定正確。6、避免形成各種不科學(xué)的臨床思維。如克服思維的局限與僵化,思維定勢(shì),思維的籠統(tǒng)和倚賴性。這是一個(gè)辛苦的過(guò)程,需要不斷的與那些錯(cuò)誤思維做斗爭(zhēng)。.怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維5、更新知識(shí)。.通用的臨床診斷思維方法 一、病變部位定位診斷法首先,利用患者現(xiàn)有的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果,推斷或假設(shè)患者的病變部位；然后,根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)討論假設(shè)的病變部位的性質(zhì)和應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn);最后,將應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與患者現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)相比較。如果兩者相一致,則

13、初步診斷成立;如果不一致,則可進(jìn)一步搜集資料或推翻假設(shè)。此法的特點(diǎn)是:使抽象的概念具體化,有利于臨床診斷思維;提出的假設(shè)或初步診斷易被有關(guān)輔助檢查證實(shí)或否定。.通用的臨床診斷思維方法 一、病變部位定位診斷法.通用的臨床診斷思維方法二、病因機(jī)制診斷法病因機(jī)制診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料,從病因機(jī)制入手,利用已知的醫(yī)學(xué)知識(shí),進(jìn)行歸納,分析和推理來(lái)診斷疾病的方法。此法的特點(diǎn)是:診斷的過(guò)程,又是對(duì)患者全身功能評(píng)價(jià)的過(guò)程;需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí),特別是病理生理知識(shí),豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐评磉^(guò)程。.通用的臨床診斷思維方法二、病因機(jī)制診斷法.通用的臨床診斷思維方法三、模板診斷法模板診斷法是將現(xiàn)有的臨床資料與主管

14、醫(yī)生大腦中已有的診斷模板進(jìn)行反復(fù)比較,最終歸結(jié)為相符和不相符。臨床醫(yī)生又將此法稱為對(duì)號(hào)入座診斷法。.通用的臨床診斷思維方法三、模板診斷法.腎病綜合征診斷思維程序三高一低是？否？繼發(fā)？原發(fā)？遺傳？明確病因明確診斷明確病理類型腎活檢并發(fā)癥？難治性？重癥？單純性復(fù)雜性.腎病綜合征診斷思維程序三高一低是？否？繼發(fā)？原發(fā)？遺傳？原發(fā)性腎病綜合征治療流程單純性腎病綜合征青、少年起病 先用糖皮質(zhì)激素有效（2-3月內(nèi)尿蛋白） 無(wú)效（時(shí)間）（激素抵抗）逐漸撤藥?kù)柟棠虻鞍祝に匾蕾嚕┲欣夏昶鸩∧I活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細(xì)胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征.原發(fā)性腎病綜合征治療流程單純性腎病綜合征青

15、、少年起病 通用的臨床診斷思維方法四、概率診斷法概率診斷法即是以臨床上最為常見(jiàn)的疾病為首先考慮的假設(shè)診斷的方法。這種方法是以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和疾病流行情況為前提。.通用的臨床診斷思維方法四、概率診斷法.通用的臨床診斷思維方法四種診斷思維方法之間并不是互相排斥,而是互相關(guān)聯(lián),互相滲透。在臨床實(shí)際應(yīng)用中每種方法并不是單獨(dú)使用的,也不是某一類疾病使用某一方法,而是交叉混合使用在疾病診斷過(guò)程中。同時(shí),我們?cè)谂R床診斷過(guò)程中應(yīng)在辯證思維的指導(dǎo)下,遵循臨床診斷的基本原則,以減少因診斷思維不當(dāng)造成的誤診。.通用的臨床診斷思維方法四種診斷思維方法之間并不是互相排斥,而系統(tǒng)的臨床診斷思維整體性原則最優(yōu)化原則模型化原

16、則動(dòng)態(tài)性原則.系統(tǒng)的臨床診斷思維整體性原則.腎病診斷邏輯思維程序著名腎病專家葉任高教授曾說(shuō):“有正確的診斷,才會(huì)有正確的治療。”所以,臨床醫(yī)生必須掌握正確的診斷方法。但是,不少腎臟病病例的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,絕不象教科書(shū)上寫(xiě)的那么典型。要作出正確的臨床診斷,必須做到下述四點(diǎn):(1)結(jié)合實(shí)際病例,勤讀善讀,掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展主流。所謂勤讀善讀,就是說(shuō)不但要用功讀書(shū),而且要善于讀書(shū);要講究學(xué)習(xí)方法,找有真如灼見(jiàn)的權(quán)威學(xué)者的晚近著作來(lái)讀。.腎病診斷邏輯思維程序著名腎病專家葉任高教授曾說(shuō):“有正確的診腎病診斷邏輯思維程序(2)準(zhǔn)確地掌握病人真情實(shí)況。這包括詳細(xì)地詢問(wèn)病史,系統(tǒng)全面的體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)

17、室和輔助檢查。在收集材料的過(guò)程中,一定要去“去偽存真,去粗取精”上狠下功夫。然后,對(duì)這些材料縝密地研究他們之間的內(nèi)在聯(lián)系(內(nèi)在本質(zhì)),最好能列出一個(gè)病例情況的簡(jiǎn)明圖解,以便于顯示各種臨床表現(xiàn)之間的先后關(guān)系,從而找出重點(diǎn)的臨床表現(xiàn)(亦即是主要矛盾)。(3)運(yùn)用嚴(yán)密的邏輯推理方法,進(jìn)行周密的思考,才能得出初步的臨床診斷(擬診)。(4)作出初步診斷后,誠(chéng)懇地征求同事的意見(jiàn),以糾正可能存在的錯(cuò)誤。.腎病診斷邏輯思維程序(2)準(zhǔn)確地掌握病人真情實(shí)況。這包括詳細(xì)腎病診斷邏輯思維程序一、演繹推理及診斷天平所謂演繹,就是從一般到個(gè)別的推理。廣義地說(shuō),是采用普遍性理論知識(shí)去認(rèn)識(shí)個(gè)別的、特殊的現(xiàn)象的思維過(guò)程和推理

18、方法。也就是說(shuō),利用我們學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí),去診斷某一疾病的過(guò)程。演繹推理有多種形式,常用的是三段論,即大前提、小前提和結(jié)論三個(gè)部分組成。只要演繹的前提是經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明了的正確結(jié)論,同時(shí)推理過(guò)程嚴(yán)格遵守一定的邏輯規(guī)則,那么,得出的結(jié)論必然是正確的。葉教授在長(zhǎng)期的臨床教學(xué)中,把邏輯推理三段論引入疾病的診斷。它的公式是:.腎病診斷邏輯思維程序一、演繹推理及診斷天平.腎病診斷邏輯思維程序 M=P(大前提,公認(rèn)的道理,書(shū)本知識(shí)或成功的經(jīng)驗(yàn)) S=M(小前提,病人的真實(shí)情況) 所以S=P(結(jié)論,注意M是中項(xiàng),概念要安全等同)診斷天平是運(yùn)用演繹推理三段論,將臨床復(fù)雜的癥狀、體征、輔助檢查,通過(guò)篩選,找出最有可能

19、的34個(gè)診斷。每個(gè)診斷的要點(diǎn)采用列表的形式排列,兩邊是支持點(diǎn)和反對(duì)點(diǎn),最后得出支持和反對(duì)該綜合征或疾病的診斷。在衡量時(shí)要注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題:.腎病診斷邏輯思維程序 M=P(大前提,公認(rèn)的道理,書(shū)本知識(shí)或腎病診斷邏輯思維程序(1)診斷天平衡量項(xiàng)目要找教科書(shū)或晚近權(quán)威專著中有關(guān)該綜合征或疾病的重要癥狀、體征和輔助檢查等。此外,加上書(shū)本沒(méi)有,而該病例具有的項(xiàng)目。(2)支持點(diǎn)和反對(duì)點(diǎn)強(qiáng)度的判斷。借用模糊數(shù)學(xué)的概念,特異性或敏感性85%者為重度。分別計(jì)1、2、3分。若唯一用這種綜合征或疾病能解釋或不能解釋的癥狀、體征和輔助檢查為強(qiáng)烈支持或反對(duì),計(jì)為4分。支持點(diǎn)要看項(xiàng)目的特異性,反對(duì)點(diǎn)要看項(xiàng)目的敏感性

20、。.腎病診斷邏輯思維程序(1)診斷天平衡量項(xiàng)目要找教科書(shū)或晚近權(quán)腎病診斷邏輯思維程序(3)結(jié)論的判斷:支持率=支持積分(支持積分+反對(duì)積分)100%。支持率在50%以下,是反對(duì)該診斷;50%70%為可疑診斷;71%80%為輕度支持診斷;81%90%為中度支持診斷;91%為重度支持診斷。結(jié)論的判斷:在34個(gè)近擬診斷中,找出支持率最高的作為第一診斷。支持率越高,診斷的正確率越大。若支持點(diǎn)有項(xiàng)目4分的可提高對(duì)該綜合征或疾病的診斷。若支持率高而反對(duì)項(xiàng)目中有4分的要考慮合并第二診斷?？梢稍\斷時(shí),還要注意觀察病情發(fā)展變化,以便隨時(shí)更正診斷。.腎病診斷邏輯思維程序(3)結(jié)論的判斷:支持率=支持積分(支腎病診

21、斷邏輯思維程序但是醫(yī)學(xué)書(shū)本知識(shí)只不過(guò)是一般性規(guī)律,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能概括臨床上千變?nèi)f化的現(xiàn)象。唯物辨證法告訴我們,任何規(guī)律都是不完全的,現(xiàn)象總比規(guī)律豐富。臨床診斷疾病時(shí),必須從實(shí)際病例的具體情況出發(fā),運(yùn)用臨床思維方法,仔細(xì)地進(jìn)行鑒別診斷。另外,有些病例癥狀和體征未顯露時(shí),往往有誤診。例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)早期,以蛋白尿、浮腫或關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀,而無(wú)皮膚及系統(tǒng)損害、自身抗體陰性時(shí)常誤診為“腎炎”或“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。若干年后出現(xiàn)皮膚及多系統(tǒng)損害時(shí),才診斷為SLE,因此上述臨床思維所得出的診斷是否正確,還有待于以后病情發(fā)展來(lái)驗(yàn)證。要隨時(shí)去捕捉反對(duì)診斷的證據(jù),勇敢地修正原診斷。如果盡了努力仍不能推翻原診

22、斷,就說(shuō)明這個(gè)診斷是正確的。.腎病診斷邏輯思維程序但是醫(yī)學(xué)書(shū)本知識(shí)只不過(guò)是一般性規(guī)律,遠(yuǎn)遠(yuǎn)腎病診斷邏輯思維程序二、腎臟病的診斷程序第一步判斷是不是腎臟病;第二步判斷是腎小球疾病,還是非腎小球疾病,腎功能是否正常;第三步確定是哪種綜合征;第四步尋找根底疾病,有條件還要確定病理類型。.腎病診斷邏輯思維程序二、腎臟病的診斷程序.腎病診斷邏輯思維程序（一）、第一步:是不是腎臟病 血尿、蛋白尿、水腫、腰痛、多尿等是腎臟疾病常見(jiàn)的癥狀。但上述癥狀并不能說(shuō)明有腎臟病。 1、血尿:分肉眼血尿和鏡下血尿。 肉眼血尿尿液呈血樣或洗肉水樣或帶血塊者。鏡下血尿:離心沉渣RBC3個(gè)/HP;或牛包華氏計(jì)算盤(pán)計(jì)數(shù)RBC80

23、00個(gè)/ml;或每小時(shí)RBC排泄率10萬(wàn)個(gè);或Addis計(jì)數(shù)RBC50萬(wàn)個(gè)/12h,以上任何一項(xiàng)均為真性血尿。真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變。.腎病診斷邏輯思維程序（一）、第一步:是不是腎臟病.腎病診斷邏輯思維程序 但要排除假性血尿:尿色似血尿,并非血尿,如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,病人尿液呈醬油或咖啡色;某些食物(如甜菜、番茄葉、色素)可使尿液呈紅色;某些藥物(利福平、大侖丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈紅色,但查尿無(wú)RBC以資鑒別。一過(guò)性血尿,如花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物引起者,劇烈運(yùn)動(dòng)后、病毒感染(如感冒等)亦可發(fā)生,只有12次查尿RBC3個(gè)/HP,多次復(fù)查陰性,通常無(wú)重要意義。偽造性

24、血尿,有人有意將血液混入尿液的偽造性血尿,排除的方法是注意留標(biāo)本。污染性血尿,婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿。以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。.腎病診斷邏輯思維程序 但要排除假性血尿:尿色似血尿,并非腎病診斷邏輯思維程序2、蛋白尿 是指24尿蛋白150mg,首先要排除假性蛋白尿和一過(guò)性蛋白尿。若尿液過(guò)分濃縮,尿比重在1.0026以上,易出現(xiàn)假性蛋白尿。使用位相顯微鏡或超活力染色仔細(xì)檢查尿沉淀予以鑒別;用染色試紙測(cè)得定性蛋白尿有時(shí)也有假陽(yáng)性,應(yīng)用磺柳酸沉淀或加熱醋酸法予以鑒別另外,劇烈的活動(dòng)和高熱以及青少年直立性蛋白尿無(wú)腎炎病史者均為一過(guò)性蛋白尿,不屬病理性蛋白尿的范

25、疇。假性蛋白尿和一過(guò)性蛋白尿的特點(diǎn)是含量低。只有持續(xù)性蛋白尿,才是病理性的。.腎病診斷邏輯思維程序2、蛋白尿.腎病診斷邏輯思維程序3、水腫 除腎小球病見(jiàn)浮腫外,還可見(jiàn)于心性、肝性、內(nèi)分泌性、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。心性水腫應(yīng)有心臟病史,有心衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯,次日早晨減輕以資鑒別。肝性水腫有肝臟病史,肝功能異常,水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。內(nèi)分泌性水腫女性多見(jiàn),有內(nèi)分泌疾病,水腫24h無(wú)明顯變化,而按之無(wú)明顯凹陷。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫,應(yīng)有消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn),而血漿白蛋白低,尿常規(guī)無(wú)蛋白尿以資鑒別。腎性水腫多由腎小球疾病或其他疾病導(dǎo)致腎小球損害所致,水腫在組織疏松處為主,.腎病診斷邏輯思維程序3、水腫

26、.腎病診斷邏輯思維程序 以眼瞼及下肢明顯,而且早晨為甚,下午或晚上減輕,伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。若水腫病人尿常規(guī)是正常的,基本上可排除腎臟疾病。4、腰痛 除可見(jiàn)腎臟疾病外,還可見(jiàn)腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤(pán)突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。腎臟疾病可見(jiàn)腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、急慢性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成、腎病綜合征、腎細(xì)胞瘤及腎周圍炎癥,但是腎臟疾病.腎病診斷邏輯思維程序 以眼瞼及下肢明顯,而且早晨為甚,下午腎病診斷邏輯思維程序 引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn):在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛；尿常規(guī)有明顯異常;腎B超、腎靜脈造影(IVP)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),

27、進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛,尿常規(guī)正常,進(jìn)一步查腎B超、IVP無(wú)異常,基本上可排除腎臟疾病。.腎病診斷邏輯思維程序 引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn):在脊肋角壓腎病診斷邏輯思維程序5、多尿 指24h尿量超過(guò)2500ml,由多種原因引起,非腎性尿崩癥、高血糖性利尿、原發(fā)性醛固醇增多癥,原發(fā)性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢復(fù)期等。腎性有慢性間質(zhì)性腎病、急性腎小管壞死恢復(fù)期、低鉀性腎病、腎動(dòng)脈硬化癥、高鈣性腎病等,腎性多尿尿常規(guī)多有異?；蚰蜮}或氨基酸含量增高以資鑒別。.腎病診斷邏輯思維程序5、多尿.腎病診斷邏輯思維程序（二）第二步:是腎小球疾病?還是非腎小球疾病?腎功能是否正常 腎臟疾病不外乎

28、腎小球疾病和非腎小球疾病,若病情進(jìn)行性發(fā)展,都可影響腎功能,出現(xiàn)腎衰竭。1腎小球疾病 是不是腎小球疾病主要看有無(wú)水腫、顆粒管型、大量蛋白尿、腎小球性血尿。若是腎臟疾病:.腎病診斷邏輯思維程序（二）第二步:是腎小球疾病?還是非腎小球腎病診斷邏輯思維程序（1)凡是有水腫,均是腎小球疾病,但慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎等非腎小球疾病到后期出現(xiàn)腎衰竭時(shí)也可出現(xiàn)水腫,說(shuō)明已從腎小球管間質(zhì)累及到腎小球。并非所有腎小球疾病都可出現(xiàn)水腫,如無(wú)癥狀性蛋白尿/血尿(隱匿性腎炎)就無(wú)水腫。因此,水腫在腎小球疾病中特異性高、敏感性低。 (2)顆粒管型:多見(jiàn)于急性腎小球腎炎,偶見(jiàn)藥物及重金屬所致間質(zhì)性腎炎,若有顆粒管型

29、且蛋白尿2.0g/d時(shí),可確定性腎小球病變。.腎病診斷邏輯思維程序（1)凡是有水腫,均是腎小球疾病,但慢性腎病診斷邏輯思維程序(3)大量蛋白尿,蛋白尿2.0g/d時(shí)多為腎小球疾病,若3.5g/d時(shí),腎小球疾病的可能性更大;若大量蛋白尿,尿蛋白電泳為非選擇性,可肯定是腎小球疾病。(4)腎小球性血尿:尿有RBC管型或尿RBC計(jì)數(shù)8000/ml以上,形態(tài)75%以上為畸形RBC,可肯定為腎小球疾病。.腎病診斷邏輯思維程序(3)大量蛋白尿,蛋白尿2.0g/d時(shí)多.腎病診斷邏輯思維程序2非腎小球疾病 如腎結(jié)石、膀胱炎、急性腎盂腎炎等一看就知道非腎小球疾病。如難區(qū)分時(shí),下述四點(diǎn)有助鑒別。 (1)腎小管功能受

30、損早于腎小球:如慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎,在腎小球沒(méi)有受損之前,首先出現(xiàn)腎小管間質(zhì)的損害,如夜尿多、尿比重低、腎性糖尿、腎性氨基酸尿。 (2)腎小管性蛋白尿,尿蛋白定量一般1.5g/24h,定性+,尿蛋白圓盤(pán)電泳為低分子蛋白尿,蛋白區(qū)帶在白蛋白以下,即分子量為17萬(wàn),大多數(shù)蛋白分子量為1.5萬(wàn)4萬(wàn)。尿內(nèi)的溶菌酶和2-MG增高。.腎病診斷邏輯思維程序2非腎小球疾病.腎病診斷邏輯思維程序(3)兩腎大小不等,如慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎動(dòng)脈狹窄等多表現(xiàn)單側(cè)病變,引起單側(cè)腎萎縮或腎表面凹凸不平,肯定為非腎小球疾病。(4)尿路感染、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核本身就是上尿路感染,而梗阻腎、返流腎等多合并泌尿系

31、感染,若尿中有WBC或WBC管型,多為非腎小球疾病。.腎病診斷邏輯思維程序(3)兩腎大小不等,如慢性腎盂腎炎、腎結(jié).腎病診斷邏輯思維程序3腎功能的診斷 由各種病因引起尿量突然明顯減少,腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高44.2mol/L)以上時(shí),考慮有急性腎衰竭。若在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上,腎功能緩慢地減退,腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)在正常50%以下,內(nèi)生肌酐清除率在50ml/min以下時(shí),考慮有慢性腎衰竭。確定有急慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上,在尋找病因時(shí),再?gòu)哪I小球疾病和非腎小球疾病著手。.腎病診斷邏輯思維程序3腎功能的診斷.腎病診斷邏輯思維程序（三）、第三步:是什么綜合征1腎小球疾病綜合征(1)急性腎

32、小球腎炎綜合征:起病急驟,有血尿、蛋白尿、管型尿;常有浮腫和高血壓。(2)急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征:起病急驟,發(fā)展迅速,很快出現(xiàn)少尿或無(wú)尿;有血尿、蛋白尿、管型尿;可有浮腫,高血壓常較輕。在初發(fā)病時(shí),頗酷似重型的急性腎小球腎炎但它卻繼續(xù)急進(jìn)性發(fā)展,常有迅速發(fā)生和發(fā)展的貧血和低蛋白血癥;腎功能迅速惡化,在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生尿毒癥。.腎病診斷邏輯思維程序（三）、第三步:是什么綜合征.腎病診斷邏輯思維程序(3)無(wú)癥狀性蛋白尿和/或血尿綜合征:沒(méi)有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥等臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)輕至中度蛋白尿(2.5g/d)和/或血尿。單獨(dú)蛋白尿者需排除腎小管性蛋白尿;單純性血尿必須排除泌尿系感染、結(jié)石和腫瘤等

33、所引起血尿。(4)腎病綜合征:大量蛋白尿(3.5g/d/1.73m2);低蛋白血癥(血漿白蛋白30g/L);水腫;高脂血癥。.腎病診斷邏輯思維程序(3)無(wú)癥狀性蛋白尿和/或血尿綜合征:沒(méi)腎病診斷邏輯思維程序(5)慢性腎小球腎炎綜合征:在較長(zhǎng)的水腫、高血壓病史、尿常規(guī)有蛋白尿、管型尿及少量紅細(xì)胞;腎功能有輕度損害,并緩慢地進(jìn)展,終于發(fā)生腎衰竭。2非腎小球疾病綜合征(1)腎小管間質(zhì)疾病綜合征:輕度蛋白尿(3.5g外,還要用1.73m2體表面積來(lái)校正。.腎病綜合征臨床診斷思維程序一、判定是否為腎病綜合征.腎病綜合征臨床診斷思維程序（二）低蛋白血癥 大量白蛋白從尿中丟失,部分白蛋白從近曲小管上皮細(xì)胞中

34、分解,肝臟代償合成蛋白不足以抵消丟失和分解時(shí),出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥主要是指血漿白蛋白30g/L。除血漿白蛋白減少外,血漿中某些免疫球蛋白、補(bǔ)體成份、抗凝及纖溶因子等也減少,易發(fā)生感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（二）低蛋白血癥.腎病綜合征臨床診斷思維程序（三）高脂血癥 大量蛋白尿、血漿蛋白降低,肝臟代償合成蛋白增加,小分子蛋白還是從尿中丟失,因?yàn)橹鞍追肿恿看?不能從尿中丟失,在血液中堆積,出現(xiàn)高脂血癥。蛋白尿越多,血漿白蛋白就越低,肝臟合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若經(jīng)治療尿蛋白減少或消失,血漿蛋白恢復(fù)正常,血脂也就自然降至正常。

35、.腎病綜合征臨床診斷思維程序（三）高脂血癥.腎病綜合征臨床診斷思維程序（四）水腫 腎病綜合征時(shí)低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓降低,使水份從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙,是造成腎病綜合征水腫的主要原因。近年來(lái)研究表明,約50%患者血容量正常甚或增加,血漿腎素水平正?；蛳陆?提示某些原發(fā)于腎內(nèi)鈉、水潴留因素在腎病綜合征水腫發(fā)生機(jī)制中起一定作用。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（四）水腫.腎病綜合征臨床診斷思維程序二、排除繼發(fā)性腎病綜合征,確定原發(fā)性腎病綜合征（一）狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎(LN)在出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí),易被誤診為原發(fā)性腎病綜合征。除大量蛋白尿外,符合下述10條中的3條就可以診斷為L(zhǎng)N。(1)蝶形皮疹;(

36、2)盤(pán)狀紅斑;(3)光敏感;(4)口腔潰瘍;(5)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎;(6)漿膜炎;(7)神經(jīng)系統(tǒng)病變:癲癇或精神病;(8)血液系統(tǒng)病變:溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少;(9)免疫系統(tǒng)損害:LE細(xì)胞或抗DNA抗體或Sm抗體陽(yáng)性;(10)抗核抗體陽(yáng)性。.腎病綜合征臨床診斷思維程序二、排除繼發(fā)性腎病綜合征,確定原發(fā)腎病綜合征臨床診斷思維程序（二）過(guò)敏性紫癜性腎炎 除有大量蛋白尿外,如下特征可考慮過(guò)敏性紫癜性腎炎:(1)最常見(jiàn)于兒童;(2)斑點(diǎn)狀紫癜,常見(jiàn)于臀部和下肢,常有腹痛(約2/3病人)和關(guān)節(jié)痛(約1/3病人);(3)多數(shù)紫癜后4周8周出現(xiàn)腎損害,腎活檢有助于本病的診斷;(4)血小

37、板計(jì)數(shù)多正常,50%病人血清升高,血冷球蛋白多陽(yáng)性。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（二）過(guò)敏性紫癜性腎炎.腎病綜合征臨床診斷思維程序（三）糖尿病腎病 除了表現(xiàn)為大量蛋白尿、低血漿白蛋白、高脂血癥和水腫之外,年齡多在45歲以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病變(如眼底病變、周圍神經(jīng)炎、心肌病、動(dòng)脈硬化及冠心病等)。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（三）糖尿病腎病.腎病綜合征臨床診斷思維程序（四）腫瘤 (1)骨髓瘤性腎損害:該病有如下特點(diǎn):好發(fā)于中老年;骨痛;血清單株球蛋白增高、蛋白電泳帶;尿本周氏蛋白陽(yáng)性;骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特點(diǎn)者,可考慮本病的診斷。 (

38、2)何杰金氏病:多見(jiàn)于中年男性;突出地表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大;有些淺表淋巴結(jié)不大,而深部淋巴結(jié)腫大,侵犯肝、脾或腹內(nèi)淋巴結(jié);發(fā)熱、皮膚瘙癢、黃疸、可呈回歸熱型;飲酒后淋巴結(jié)疼痛;骨穿和淋巴結(jié)活檢有助于診斷。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（四）腫瘤.腎病綜合征臨床診斷思維程序（五）腎淀粉樣變 好發(fā)于中老年,原發(fā)性淀粉樣變病因不清,主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng);繼發(fā)者常繼發(fā)于慢性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病,主要累及腎、肝、脾等器官。腎受累時(shí)體積增大。腎活檢能確診。（六）遺傳性腎病 除符合腎病綜合征特點(diǎn)外,凡符合下述3條者,可診斷為遺傳性腎炎:(1)有明顯的家族病史;(2)30%50%病人有神經(jīng)性

39、耳聾,3%20%有眼部異常表現(xiàn);(3)腎活檢電鏡下腎小球基膜的致密層分離,破碎并有電子致密顆粒沉積。 .腎病綜合征臨床診斷思維程序（五）腎淀粉樣變.腎病綜合征臨床診斷思維程序（七）先天性腎病綜合征 有下述特點(diǎn)者可診斷為先天性腎病綜合征:(1)出生后2個(gè)月發(fā)生腎病綜合征;(2)患兒的胎盤(pán)一般很大;(3)初生兒出生體重較輕;(4)血中紅細(xì)胞增多;(5)病情進(jìn)展迅速,未滿周歲就發(fā)生腎病綜合征的并發(fā)癥或腎衰而死亡。（八）毒素及過(guò)敏 (1)有蜜蜂刺傷、毒蛇咬傷、花粉過(guò)敏史,或注射白喉、百日咳、破傷風(fēng)疫苗等病史;(2)出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（七）先天性腎病綜合征.腎病綜合征臨床診

40、斷思維程序（九）乙肝相關(guān)性腎炎及其它 (1)有感染的血清學(xué)證據(jù);(2)有腎病綜合征的臨床表現(xiàn);(3)腎組織中證實(shí)有乙肝病毒抗原的沉積(如能發(fā)現(xiàn)-或提示乙肝病毒在腎組織復(fù)制)。 另外,長(zhǎng)期接觸和服用汞、有機(jī)金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巰甲丙脯酸、非甾體抗炎藥、華發(fā)令、利福平、造影劑等藥物,也可引起腎病綜合征。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（九）乙肝相關(guān)性腎炎及其它.腎病綜合征臨床診斷思維程序三確定原發(fā)性腎病綜合征病理類型（一）微小病變(MCD) (1)臨床特點(diǎn):小孩多見(jiàn);浮腫明顯,大量蛋白尿;90%對(duì)激素敏感;經(jīng)常復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率高達(dá)60%;血壓升高少見(jiàn),血尿少見(jiàn);選擇性蛋白尿;一般沒(méi)有腎功能不全,若

41、有一般為一過(guò)性;若反復(fù)發(fā)作,可進(jìn)展為MsPGN,FSGS。 (2)病理特點(diǎn):上皮細(xì)胞足突融合;基底膜無(wú)電子致密物沉著;陰離子屏障減少或消失,基膜負(fù)電荷下降。.腎病綜合征臨床診斷思維程序三確定原發(fā)性腎病綜合征病理類型.腎病綜合征臨床診斷思維程序（二）系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN) (1)臨床特點(diǎn):占腎活檢病例的50%,在原發(fā)性腎病綜合征中占30%;男性多于女性,好發(fā)于青少年;50%有前驅(qū)感染史;70%患者伴有血尿;病情由輕轉(zhuǎn)重,腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。 (2)病理特點(diǎn):系膜區(qū)細(xì)胞增多;基質(zhì)增寬;有C1q沉著;內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)增生;基膜無(wú)改變;上皮細(xì)胞無(wú)改變。.腎病綜合征臨床診斷思維程序

42、（二）系膜增生性腎小球腎炎(MsP腎病綜合征臨床診斷思維程序（三）局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS) (1)臨床特點(diǎn):本病多發(fā)生于青少年男性,起病隱匿;3/4患者有鏡下血尿,25%可見(jiàn)肉眼血尿;常有血壓增高;可發(fā)展至腎衰;多數(shù)對(duì)激素不敏感,25%輕型病例或繼發(fā)于者經(jīng)治療可能獲臨床緩解。 (2)病理特點(diǎn):節(jié)段性:一個(gè)或幾個(gè)腎小球硬化,余腎小球正常;局灶性:一個(gè)腎小球部分硬化;多伴有腎小管萎縮,腎間質(zhì)纖維化;可與MCD合并;可與MsPGN合并。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（三）局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSG腎病綜合征臨床診斷思維程序（四）膜性腎病(MN) (1)臨床特點(diǎn):大部分年齡大于40歲,男性多于

43、女性;30%有鏡下血尿,一般無(wú)肉眼血尿;大部分腎功能好,5年10年可出現(xiàn)腎功能損害;20%35%可自行緩解,60%70%早期對(duì)激素和細(xì)胞毒藥物有效,有釘突形成難以緩解;本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥,腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40%50%。 (2)病理特點(diǎn):上皮下免疫復(fù)合物沉著;基底膜增厚與變形。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（四）膜性腎病(MN).腎病綜合征臨床診斷思維程序（五）膜增生性腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎炎,MPGN) (1)臨床特點(diǎn):70%有前驅(qū)感染史;幾乎所有的患者均有血尿;腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)較早;50%70%病例有血情3降低。 (2)病理特征:基底膜增厚;系膜細(xì)胞增生。.腎病綜合征

44、臨床診斷思維程序（五）膜增生性腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎病綜合征臨床診斷思維程序四了解并發(fā)癥（一）感染 是腎病綜合征最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其原因與大量尿蛋白所致的營(yíng)養(yǎng)不良,免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān),常見(jiàn)的感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚,也可見(jiàn)牙齦炎、骨髓炎等隱匿感染。感染是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳的重要原因之一。甚至導(dǎo)致患者死亡,應(yīng)予以高度重視。但患者在治療過(guò)程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,其臨床征象不明顯。因此,原發(fā)性腎病綜合征在復(fù)發(fā)和激素療效不好時(shí),應(yīng)積極尋找感染灶,及時(shí)給予治療。.腎病綜合征臨床診斷思維程序四了解并發(fā)癥.腎病綜合征臨床診斷思維程序（二）血栓及栓塞 血栓和栓塞的并發(fā)癥并不少見(jiàn)。其原因

45、:(1)血液濃縮(有效循環(huán)血量減少);(2)高脂血癥造成血液粘稠度增加;(3)血液中抗凝血酶從尿中丟失,造成抗凝功能低下;(4)抗纖溶物質(zhì)從尿中丟失,造成纖溶功能低下;(5)免疫損傷,凝血因子的激活;(6)血小板功能亢進(jìn);(7)利尿劑的應(yīng)用;(8)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。因此,腎病綜合征容易發(fā)生血栓、栓塞的并發(fā)癥,其中以腎靜脈血栓最為常見(jiàn)(發(fā)生率為10%40%,其中3/4病例因慢性形成,臨床并無(wú)癥狀);此外,肺血管血栓、栓塞,下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓、腦血管血栓也不少見(jiàn)。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響腎病綜合征療效和預(yù)后的重要因素。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（二）血栓及栓塞.腎病綜合征臨床診斷

46、思維程序（三）急性腎衰竭 腎病綜合征患者可因大量蛋白尿血漿蛋白減少血漿膠體滲透壓降低水分滲透到組織間隙血容量不足腎血流量下降誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)可出現(xiàn)急性腎衰竭。其機(jī)制是腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管,以及大量蛋白管型阻塞腎小管所致。多發(fā)生在50歲以上的患者,多無(wú)明顯誘因,表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿,擴(kuò)容利尿無(wú)效。腎活檢病理顯示腎小球病變輕微,腎間質(zhì)彌漫重度水腫,腎小管可為正常或有少數(shù)細(xì)胞變性、壞死,腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。.腎病綜合征臨床診斷思維程序（三）急性腎衰竭.腎病綜合征臨床診斷思維程序五、原發(fā)性腎病綜合征是否對(duì)激素敏感的預(yù)測(cè) (1)血尿:有血尿者多對(duì)激素不敏感;(2)

47、血壓:血壓高者多對(duì)激素不敏感;(3)腎功能:腎功能不好者多對(duì)激素不敏感;(4)尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP):FDP陽(yáng)性者多對(duì)激素不敏感;(5)尿蛋白是否選擇性:選擇性蛋白尿多對(duì)激素敏感,反之則不敏感;(6)年齡:年齡越小對(duì)激素越敏感,45歲的患者多對(duì)激素不敏感;(7)有感染和并發(fā)血栓時(shí)多對(duì)激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又對(duì)激素敏感;(8)病理類型:MCD、輕度MsPGN多對(duì)激素敏感,早期MN對(duì)激素治療有較高緩解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MsPGN多對(duì)激素敏感性差。伴有腎小管萎縮者對(duì)激素反應(yīng)差。.腎病綜合征臨床診斷思維程序五、原發(fā)性腎病綜合征是否對(duì)激素敏感如何建立中醫(yī)臨床思

48、維一、重視基本理論的再認(rèn)識(shí) 雖然學(xué)生經(jīng)過(guò)近4年系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，但是因不常臨證使人部分知識(shí)塵封己久，甚至有的知識(shí)已經(jīng)淡忘。所以在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段要重視基本理論知識(shí)的再認(rèn)識(shí)，進(jìn)行基本功訓(xùn)練，包括內(nèi)經(jīng), 溫病學(xué)、傷寒論、金I要略等經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)。.如何建立中醫(yī)臨床思維一、重視基本理論的再認(rèn)識(shí).如何建立中醫(yī)臨床思維 要重視對(duì)理淪知識(shí)的溫故與拾遺，一是可以使原本零散的、無(wú)序的、混雜堆砌的知識(shí)系統(tǒng)化、條理化，進(jìn)而建立起有機(jī)的知識(shí)體系;一是通過(guò)明白一理、一法、一藥、一方而全面了解中醫(yī)的整體觀、恒動(dòng)觀，為其中醫(yī)臨床思維的建立奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。只有整個(gè)畢業(yè)實(shí)習(xí)階段都體現(xiàn)從理論實(shí)踐再理論再實(shí)踐的認(rèn)識(shí)過(guò)程，基本功才能扎實(shí)

49、，基本理論才能爛熟于心，中醫(yī)臨床思維才能真正建立。.如何建立中醫(yī)臨床思維 要重視對(duì)理淪知識(shí)的溫故與拾遺，一是可如何建立中醫(yī)臨床思維二、重視多臨床實(shí)踐 中醫(yī)有句常話，叫“熟讀王叔和，不如臨證多。”這從一個(gè)側(cè)面反映了中醫(yī)實(shí)踐的重要性。醫(yī)學(xué)泰斗William csler曾說(shuō)過(guò):“醫(yī)學(xué)是在床邊學(xué)的，而不是在課堂學(xué)的”，說(shuō)的就是要臨床實(shí)踐。中醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，它要求學(xué)生要多臨床、早臨床，反復(fù)臨床，盡可能多地參與病人的診治。因?yàn)橹挥薪?jīng)過(guò)耳聞、目堵、體察過(guò)的事實(shí)，才會(huì)有最深的印象，才能進(jìn)一步印證理論的正確性和指導(dǎo)意義，才能鞏固建立起的思維。.如何建立中醫(yī)臨床思維二、重視多臨床實(shí)踐.如何建立中醫(yī)臨床

50、思維三、重視在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)（一）在臨證中細(xì)心觀察 病人是最生動(dòng)的教材。象其它教材一樣，要想學(xué)得多，就必須看得細(xì)，中醫(yī)講究辨證論治，疾病的不同發(fā)展階段會(huì)表現(xiàn)出不同證候。而且任何疾病都有發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程。由于種種原因，病人的表現(xiàn)不可能一下了都清清楚楚地呈現(xiàn)出來(lái)，所以對(duì)病人必須仔細(xì)、反復(fù)、動(dòng)態(tài)、多方面地進(jìn)行觀察。因?yàn)槎嘤^ 察，多臨床，才能看到一此不典型且富于變化的臨床表現(xiàn)。.如何建立中醫(yī)臨床思維三、重視在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí).如何建立中醫(yī)臨床思維 這此資料為臨床診斷提供了更為可靠的依據(jù)，能夠加深對(duì)理論知識(shí)的理解。我們?cè)谧x醫(yī)案時(shí)常因先賢的妙手而慨 嘆，這正是臨證中細(xì)心觀察的結(jié)果。（二）總結(jié)失治經(jīng)驗(yàn)

51、臨證之時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)判斷失誤和偏差，為此，要重視這一點(diǎn)，善于從錯(cuò)誤和失敗中學(xué)習(xí)。從某種意義上來(lái)講，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與醫(yī)生的成長(zhǎng)人都是從總結(jié)錯(cuò)誤和失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中得來(lái)的。重視從錯(cuò)誤和失敗中汲取教訓(xùn)，找出原因所在，對(duì)于提高認(rèn)識(shí)，理清思路，進(jìn)行正確的辨證施治人有裨益。尤其是在臨證后療效不好時(shí)，更要反省其判斷的失誤所在和選方用藥的不合理之處。這樣才能逐漸形成良好的臨床思維。.如何建立中醫(yī)臨床思維 這此資料為臨床診斷提供了更為可靠的依如何建立中醫(yī)臨床思維（三）重視對(duì)病人隨訪 畢業(yè)實(shí)習(xí)人都在病房進(jìn)行。其好處在于能夠系統(tǒng)、完整地觀察每一個(gè)病人的全部治療過(guò)程。其臨床療效一目了然。但我認(rèn)為，病人住院期間的治療只是全部病

52、程的一半。因?yàn)榛颊叱鲈汉蟪?huì)因一此外在的因素而使病情發(fā)生變化，導(dǎo)致治療效果、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后不同。因此，要重視隨訪，重視對(duì)病人進(jìn)行全病程觀察。這樣既能驗(yàn)證其辨證施治思路的正確與否，又利于經(jīng)驗(yàn)的積累。.如何建立中醫(yī)臨床思維（三）重視對(duì)病人隨訪.如何建立中醫(yī)臨床思維（四）多讀前人醫(yī)案 吸取他人的經(jīng)驗(yàn)很重要，可以縮短成才的時(shí)間，但對(duì)于他人的經(jīng)驗(yàn)不可勿圇吞棗，要逐步消化成為自己的東西。醫(yī)案是中醫(yī)臨床的實(shí)錄，能最直接地反映醫(yī)生的臨床思是不可多得的教材。多讀醫(yī)案對(duì)于盡早建立臨床思維不失為一有效途徑。.如何建立中醫(yī)臨床思維（四）多讀前人醫(yī)案.如何建立中醫(yī)臨床思維四、臨床思維示范 系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的人都知道，現(xiàn)行中醫(yī)教

53、材的編寫(xiě)體制人都是概述病因病機(jī)臨床辨證治療用藥這一固定模式。但臨床實(shí)際卻足臨床表現(xiàn)病因病機(jī)治療用藥這一程序。那么，如何在臨床實(shí)習(xí)時(shí)就建立臨床思維呢?.如何建立中醫(yī)臨床思維四、臨床思維示范.如何建立中醫(yī)臨床思維（一）病例 陳某，男,36歲，工人。2002年10月8日就診，患者1990年患急性腎炎，經(jīng)住院治療，臨床癥狀痊愈。但近10年來(lái)浮腫常反復(fù)發(fā)作，尿蛋白+，屢經(jīng)中西醫(yī)治療，尿蛋白頑固不消。近日因勞累復(fù)感風(fēng)邪，癥見(jiàn):咽癢疼痛、咳痰粘黃、惡風(fēng)怕冷、面目浮腫、腰膝酸軟、形神倦怠、納呆便唐、小便短赤、頭暈眼花、舌淡紅、苔薄膩、脈濡。查體及化驗(yàn):血壓20 /14Kpa,尿蛋白3+,尿紅細(xì)胞2+。.如何建

54、立中醫(yī)臨床思維（一）病例.如何建立中醫(yī)臨床思維（二）臨床思維程序1第一步:明確何病證 從病例介紹看，屬中醫(yī)水腫病范疇。2第二步:根據(jù)水腫病的特點(diǎn)區(qū)分是陰水還是陽(yáng)水 患者病程10余年，且反復(fù)發(fā)作，久治不愈，顯然病屬陰水。雖然本病發(fā)病是因外感而起，且有咳嗽咽痛、惡風(fēng)等肺衛(wèi)之證，但也說(shuō)明本病是在正氣虛弱的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，從而導(dǎo)致肺失肅降，水道不利。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。.如何建立中醫(yī)臨床思維（二）臨床思維程序.如何建立中醫(yī)臨床思維3第三步:根據(jù)病屬陰水明確具體病位以何臟為主 病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，伴有蛋白尿頑固不消，同時(shí)，證見(jiàn)腰膝酸軟、納呆便唐，且正虛為本。故而本例患者病位在脾、腎兩臟。雖近日因外感

55、風(fēng)邪出現(xiàn)咽痛、咳嗽等肺失肅降之證，故與肺亦相關(guān)，但非主要之臟。.如何建立中醫(yī)臨床思維3第三步:根據(jù)病屬陰水明確具體病位以何臟如何建立中醫(yī)臨床思維4第四步:根據(jù)病情要做哪些相關(guān)檢查(1)化驗(yàn)血常規(guī)，胸透，進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)，以了解此次感染情況。(2)檢查腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿蛋白、血脂等情況，以明確腎臟病變程度。(3)腎臟超聲或腎組織活檢，以明確病理類型。.如何建立中醫(yī)臨床思維4第四步:根據(jù)病情要做哪些相關(guān)檢查.如何建立中醫(yī)臨床思維5第五步:得出初步結(jié)論 有待于相關(guān)檢查的驗(yàn)證。6第六步:辨證論治 本例患者為陰水基礎(chǔ)上復(fù)感外邪的虛實(shí)夾雜證。實(shí)者為風(fēng)熱犯肺，濕熱內(nèi)盛:虛者為脾腎兩虛，水液內(nèi)停，

56、故而治療大法確定為疏風(fēng)宣肺，清熱利濕，佐以健脾補(bǔ)腎，利水消腫。具體方藥選用麻黃連翹赤小豆湯合真武湯或?qū)嵠嫾訙p。.如何建立中醫(yī)臨床思維5第五步:得出初步結(jié)論.如何建立中醫(yī)臨床思維 醫(yī)道之關(guān)鍵在于識(shí)證、立法、用方(清.葉天士)。此可謂是對(duì)中醫(yī)辨證思維過(guò)程的經(jīng)典歸納。同時(shí)，也點(diǎn)明了中醫(yī)臨床思維的程序和步驟，即辨識(shí)證候建立法則選方用藥。.如何建立中醫(yī)臨床思維 醫(yī)道之關(guān)鍵在于識(shí)證、立法、用方(清.葉水腫的診斷思維程序頭面、眼瞼、四肢、腹背浮腫是否看體征（全身？局部？對(duì)稱？）、測(cè)體重排除鼓脹、支飲、溢飲水 腫分辨腎病水腫與心病水腫，排除繼發(fā)，才診為原發(fā)陰水?陽(yáng)水?辨標(biāo)本及兼夾證、辨外感內(nèi)傷、辨病位、辨寒

57、熱虛實(shí)、辨邪正盛衰、辨病勢(shì)定位、定性、定因、定型.水腫的診斷思維程序是否看體征（全身？排除鼓脹、支飲、溢飲水水腫診斷思維程序治療價(jià)值?如何治療？先西后中？明確診斷動(dòng)態(tài)觀察治療驗(yàn)證.水腫診斷思維程序治療價(jià)值?如何治療？明確診斷動(dòng)態(tài)觀察治療驗(yàn)證水腫診斷思維程序定位：肺？脾？腎？定性：寒？熱？虛？實(shí)？表？里？定因：感受外邪？?jī)?nèi)傷飲食勞倦？定型：6個(gè)證型.水腫診斷思維程序定位：肺？脾？腎？.中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法 （一）辨病與辨證相結(jié)合中醫(yī)長(zhǎng)于辨證,辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓,它體現(xiàn)了中醫(yī)的整體恒動(dòng)觀,重視人體內(nèi)在的抗病能力,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診合參,以八綱辨證、營(yíng)衛(wèi)氣血津液辨證、臟腑辨

58、證等方法對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治。西醫(yī)長(zhǎng)于識(shí)病,以辨病為主,重視局部的器質(zhì)和功能變化,運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)和手段,做出明確的定位、定性、定量診斷,從而確定疾病的對(duì)因?qū)ΠY的治療方法。因此將中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨病相結(jié)合,并尋找恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)合點(diǎn)(包括時(shí)間與空間),是中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的基本思路。在辨病與辨證相結(jié)合的過(guò)程中要注意“動(dòng)靜”結(jié)合,西醫(yī)所辨的病和中醫(yī)據(jù)現(xiàn)在的證候所辨的證為“靜”,而尚未顯示之證為“動(dòng)”。.中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法 （一）辨病與辨證相結(jié)合.中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法如原發(fā)性腎病綜合征(INS)剛開(kāi)始中醫(yī)辨證多為脾陽(yáng)或腎陽(yáng)虛證(“靜”),而在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療過(guò)程中,病人會(huì)出現(xiàn)陰虛火旺和氣陰

59、兩虛之證(“動(dòng)”),根據(jù)這一現(xiàn)象,我們應(yīng)用知柏地黃丸和補(bǔ)中益氣丸配合激素治療30例成人INS,并與單純激素治療30例作隨機(jī)對(duì)照,兩組均觀察6個(gè)月,結(jié)果提示,治療組完全緩解率(40%)高于對(duì)照組(13.33%,P0.05),而發(fā)生陰虛火旺和氣陰兩虛證(6.67%)卻明顯低于對(duì)照組(86.77%,P0.001)。這也是“未病先防、未病先治”之意。.中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法如原發(fā)性腎病綜合征(INS)剛開(kāi)始中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法（二）、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合所謂微觀辨證,即是臨床上收集辨證素材的過(guò)程中引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù),發(fā)揮它們?cè)谳^深層次上認(rèn)識(shí)機(jī)體結(jié)構(gòu)、代謝和功能的優(yōu)點(diǎn),更完整、更準(zhǔn)確、

60、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ),亦即試用微觀指標(biāo)去判別患者機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的變化,去辨別證的實(shí)質(zhì)。如對(duì)哮喘患者的內(nèi)分泌研究中發(fā)現(xiàn)患者即使無(wú)腎虛的臨床表現(xiàn),也有類似于腎陽(yáng)虛證的隱潛表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下。 .中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法（二）、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法對(duì)于那些雖然有這樣那樣癥狀的人群,按西醫(yī)看若檢查無(wú)任何陽(yáng)性體征或無(wú)生理病理參數(shù)改變,就視為“無(wú)病可認(rèn)”(夠不上任何疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)),往往冠以“神經(jīng)官能癥”或“某系統(tǒng)功能紊亂”的診斷,但在中醫(yī)看來(lái)卻是“有證可辨”和“有藥可治”,如腸易激綜合征(IBS)。微觀辨證將揭示許多已知結(jié)構(gòu)的未知功能,這樣通過(guò)宏觀辨證就能發(fā)現(xiàn)人體