POEMS綜合征的診斷與治療

1、POEMS 綜合征定 義POEMS綜合征是一組以多發(fā)性感覺運動性周圍神經病為主要表現(xiàn)，常伴有多系統(tǒng)損害及與漿細胞異常有關的臨床癥候群。定 義1980年，國外學者將該病的5種主要表現(xiàn)的第一個字母合并稱為POEMS綜合征：P：(Polyneuropathy)多發(fā)性周圍神經病 O：(Organomegaly)臟器腫大 E：(Endocrinopathy)內分泌病M：( Monoclonal gammopathy) 單克隆球蛋白病S： (Skin change)皮膚改變 發(fā)病機制目前還不十分明確一般認為本病屬于自身免疫性疾病，其發(fā)病基礎是漿細胞瘤，可伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤、孤立性漿細胞病、巨球蛋白血癥及良性

2、丙種球蛋白血病等。目前多項研究發(fā)現(xiàn)POEMS綜合征可能與：1）前炎癥性細胞因子(pro-inflammatory cytokines)2）血管內皮生長因子(VEGF)3）基質金屬蛋白酶(MMP) 4）人類皰疹病毒型(HHV-8)發(fā)病機制一、前炎癥性細胞因子1、TNF-a水平長期升高可導致：炎性脫髓鞘神經病變肝脾腫大 內分泌失調(包括低睪丸酮血癥、促性腺激素反應性釋放、腎上腺皮質功能減退、甲狀腺功能低下和高泌乳素血癥)皮膚改變(如多毛、杵狀指)其他臨床表現(xiàn)(如水腫、伴有體重減輕的脂肪酶抑制、高甘油三酯血癥和腹瀉)發(fā)病機制一、前炎癥性細胞因子2、IL-1水平升高可以作用于中樞神經系統(tǒng)，引起厭食和棕

3、色脂肪組織交感神經的激活，導致惡病質；可以激活阿片促黑激素皮質素原基因，導致皮膚色素沉著。 發(fā)病機制二、血管內皮生長因子（VEGF）1、來源：由腫瘤細胞分泌由慢性炎性損害中的漿細胞和巨噬細胞分泌由腫大的淋巴結分泌由循環(huán)和骨中的漿細胞增殖所致 發(fā)病機制二、血管內皮生長因子（VEGF）2、作用：導致臟器腫大：通常是肝、脾和淋巴結。導致皮膚增厚：VEGF是真皮微血管內皮細胞促有絲分裂因子。發(fā)病機制三、基質金屬蛋白酶(MMP)：參與各種免疫介導的脫髓鞘神經病變：降解神經系統(tǒng)血管基底膜的主要成分：膠原；降解髓鞘基本蛋白，即外周神經系統(tǒng)基本的髓鞘成分。四、人類皰疹病毒型(HHV-8)（尚存在爭議）臨床表現(xiàn)

4、男性發(fā)病多于女性，男女之比為2:l至3:l。發(fā)病年齡多見于40-60歲。臨床主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害。臨床表現(xiàn)P （多發(fā)性周圍神經?。簽楸静∽畛Ｒ姷陌Y狀，見于所有患者(100)。臨床類似于慢性格林-巴利綜合征。特點是從足端開始，逐漸向近端發(fā)展，表現(xiàn)為雙下肢對稱性的麻木感、感覺異常、無力、發(fā)涼，可伴疼痛。 運動障礙在感覺癥狀之后出現(xiàn)。顱神經損害主要表現(xiàn)為視乳頭水腫。肌電圖：常顯示神經傳導速度降低或阻滯，遠端潛伏期顯著延長，肌肉動作電位進行性延長，遠端纖顫電位。神經活檢：可發(fā)現(xiàn)軸突變性和原發(fā)性脫髓鞘。臨床表現(xiàn)O （臟器腫大）：主要表現(xiàn)為肝（2482）、脾（2137）、淋巴結腫大（4265）。肝腫大和

5、某些病例脾腫大組織學正常，肝功多正常。淋巴結腫大患者病理常顯示血管濾泡性增殖，60表現(xiàn)為Castleman病。腎腫大也有描述，病理檢查示微血管病性腎小球病變。偶見心臟增大和心肌病變。臨床表現(xiàn)E （內分泌病）：常見的內分泌改變是性腺功能減退、糖耐量低減(2848)和甲狀腺功能低下(10l8)。陽痿(6778)、男子乳房發(fā)育(6870) 、閉經(68100)，可能與雌激素水平升高、睪酮降低、泌乳素水平升高有關。糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能低下和阿狄森病也有報道。臨床表現(xiàn)M （單克隆球蛋白病及骨損害）：絕大多數(shù)患者可檢測到M-蛋白(87100)，少數(shù)患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)。M蛋白在血中值較低，如果

6、檢測前未作免疫固定，在血清蛋白電泳中約有近13的患者檢測不出M蛋白。絕大多數(shù)患者有骨損害，而絕大多數(shù)骨損害是骨硬化性骨損害(5482)。 骨質硬化患者病變部位活檢可發(fā)現(xiàn)無性系漿細胞，可出現(xiàn)反應性骨髓增生。臨床表現(xiàn)S （皮膚改變）：皮膚損害見于5898的患者，最常見的皮膚改變是局灶性或全身性色素過度沉著 (9398)。皮膚增厚(7785)有時與硬皮病相似。多毛(7881)偶爾是全身的，但通常局限于四肢、胸部和面部。 也可表現(xiàn)有多汗、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、白甲等。臨床表現(xiàn)其它臨床表現(xiàn)患者還可以表現(xiàn)為發(fā)熱(4870)、胸水(2440)、腹水(1168)、外周水腫(2992)、視乳頭水腫(3768)及肺動

7、脈高壓、腎臟病變、心肌缺血和動脈閉塞。診斷標準診斷標準國內診斷標準 ： 慢性進行性多發(fā)性周圍神經病變； 臟器腫大； 內分泌障礙； 異常球蛋白血癥； 皮膚改變，如色素沉著、皮膚增厚等； 水腫、胸腹腔積液； 視乳頭水腫、腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象，低熱、多汗。 包括和在內的兩條或兩條以上者可診斷為POEMS綜合征，其中具備前5條者為完全型POEMS綜合征，而其預后往往較差。第條作為診斷參考。 診 斷診斷本病應注意：觀察周圍神經損害，勿忽視顱神經的檢查。在注重肝、脾和淋巴結的檢查時還應觀察心、腎等臟器的變化。內分泌病變以性腺機能減退最常見。所有的漿膜腔都有滲出現(xiàn)象，應注意對心包，膽囊和陰囊的檢查。M-蛋

8、白陰性不能排除本病的診斷，所有病人都應努力尋求單克隆漿細胞增生的依據(jù)。由于病變多呈灶性分布，所以應該反復骨髓穿刺，最好在X線、核素掃描提示骨破壞的地方進行穿刺活檢。還可通過多部位(骨髓、淋巴結、腎臟穿刺活檢)組織免疫組化染色來確定。鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤：首發(fā)癥狀是骨部疼痛，而非多發(fā)性周圍神經??； 其發(fā)病年齡較POEMS綜合征晚； 肝、脾腫大常見，但周圍淋巴結腫大較后者少；血沉增快，血鈣增高；M蛋白、尿本-周蛋白出現(xiàn)的頻率明顯高于POEMS綜合征； X線普遍顯示骨質疏松、多發(fā)性溶骨性破壞，骨硬化少見；并腎臟損害多見，可有淀粉樣變； 內分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺漿細胞明顯增高。鑒別診斷

9、慢性格林-巴利綜合征 ：主要表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經病變及腦脊液蛋白的增高； 一般不出現(xiàn)皮膚損害及內分泌功能障礙； 無骨骼損害及M蛋白、漿細胞浸潤等。 鑒別診斷結締組織?。?也可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，但其肌肉損害多為肌源性；血清蛋白電泳不出現(xiàn)M蛋白；血中可測出自身抗體；但有報告硬皮病或SLE與POEMS綜合征同時存在。 鑒別診斷Addisions病 ：也可出現(xiàn)色素沉著，但以暴露部位及關節(jié)伸曲面、 皺紋等多受摩擦部位為主，顏色可深淺不等；也可有疲乏無力，但不伴多發(fā)性周圍神經病變；低鈉血癥、高鉀血癥、低血糖；無骨骼損害及M蛋白、漿細胞浸潤等。血尿皮質醇、ACTH興奮實驗及腎上腺影像學檢查可鑒別。 但部分PO

10、EMS綜合征可合并Addisions病 治 療以烷化劑為基礎的化療：有報道環(huán)磷酰胺單獨或者聯(lián)合強的松治療可以使40的患者獲得臨床緩解。馬法蘭(左旋苯丙氨酸氮芥)是治療漿細胞疾病中最有效的藥物之一。國外報道，馬法蘭強的松治療1652個月是安全有效的，約對40的POEMS綜合征患者有效。治 療皮質激素：沒有前瞻性的研究支持皮質激素對于POEMS綜合征的效果。但有個案報告和個人經驗認為皮質激素是有效的，至少15的患者單獨使用皮質激素后臨床癥狀改善，另外有7的患者疾病得到控制。國外推薦潑尼松劑量是3060mgd，但停藥和減量后易復發(fā)。治 療其它治療：對有孤立的骨髓灶應行手術切除、放療及化療；血漿置換和

11、免疫球蛋白治療對 POEMS綜合征的療效不確切；近年來報道自體外周血造血干細胞移植治療對POEMS綜合征有效?；颊呷戆Y狀緩解，神經功能亦有明顯改善，但尚無遠期療效和大樣本病例觀察。支持對癥治療治 療中醫(yī)治療：可歸屬于中醫(yī)學痿證、水腫或虛勞等范疇；中醫(yī)學者認為本癥其本為虛 (氣虛、血虛、陽虛)而有血瘀水停之標實；多以益氣溫陽、利水化瘀或溫腎健脾活血化瘀為則。預 后平均存活時間33個月（2.75年），5年存活率約60。個別患者存活156個月（13年）。有研究表明，杵狀指和水腫、積液或腹水對患者的預后有一定的影響：伴有杵狀指的患者平均生存時間為31個月（2.58年）；伴有水腫、積液或腹水的患者的平

12、均生存時間為79個月（6.58年）。死亡原因主要與全身衰竭或多發(fā)性周圍神經病有關，心肺衰竭和感染是最常見的死因。包括日益惡化的治療無效的胸水、腹水、心包積液導致的呼吸衰竭、心力衰竭；凝血功能異常導致的血栓、彌漫性血管內凝血；長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑引發(fā)的感染。歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發(fā)展的動脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的 。

13、 修路成為中國人 的強烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路 二、水運與航空 1水運 (1)1872年, 正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)

14、初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設 ，郵傳正式脫離海關。 (2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯(lián)大會 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。 (2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進了經濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進了中國的經濟與社會發(fā)展，也使人們的生活 。臺灣出行方式多姿多彩合作探究提認知 電視劇

15、闖關東講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。 提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車， 近代的小火輪、火車同時使用)。 原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。串點成面握全局 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響 1原因 (1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。 (2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控

16、制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。 2特點 (1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進了經濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說

17、明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B阻止了外國對中國的經濟侵略C標志著中國近代化的起步D使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A 二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)

18、的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 ()A電話 B汽車C電報 D火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦 解析由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。 答案C題組沖關1中國近代

19、史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運輸 B鐵路運輸C輪船運輸 D航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據(jù)此本題選C項。答案：C2. 右圖是1909年民呼日報上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權益B西方國家學習中國文化C西方列強掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映

20、漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關的近代事業(yè)是 () A電報業(yè) B大眾報業(yè) C鐵路交通業(yè) D輪船航運業(yè) 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A題組沖關3假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飛機赴各地了解 B通過無線電報輸送訊息C通過互聯(lián)網(wǎng) D乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀