重癥病人的凝血功能障礙學習課件

1、1重癥病人的凝血功能障礙12重癥病人并發(fā)凝血功能障礙的幾率發(fā)病率很高:10%40%存在問題：缺乏統(tǒng)一有效的診斷標準臨床表現，凝血四項，血栓彈力圖 2重癥病人并發(fā)凝血功能障礙的幾率發(fā)病率很高:10%40%3重癥病人凝血功能障礙的特征凝血功能障礙的特征：先高凝后低凝臨床表現：出血 休克 器官功能障礙 溶血性貧血3重癥病人凝血功能障礙的特征凝血功能障礙的特征：先高凝后低凝4 一、凝血功能障礙的原因和發(fā)病機制 引起凝血功能障礙的原因很多，最常見的是感染性疾病?？梢杂蓡我灰蛩鼗蛲瑫r由多種原因引起。其始動環(huán)節(jié)是凝血系統(tǒng)激活引起廣泛微血栓形成。 4 一、凝血功能障礙的原因和發(fā)病機制5凝血功能障礙常見原因類型

2、 主要疾病感染性疾病 革蘭氏陰性或陽性菌感染、敗血癥等； 病毒感染如病毒性肝炎等腫瘤性疾病 肝癌、白血病、子宮癌、胃癌等婦產科疾病 流產、妊娠中毒癥、子宮破裂等創(chuàng)傷及手術 嚴重軟組織創(chuàng)傷、大面積燒傷等5凝血功能障礙常見原因類型 6（一）組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng) 組織損傷（創(chuàng)傷、產科意外等） 腫瘤組織壞死、白血病細胞破壞 可釋放大量組織因子（TF）入血 Ca2F 凝血酶原激活物 凝血酶 凝血功能障礙6（一）組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng) 7（二）血管內皮細胞損傷，啟動凝血系統(tǒng) 缺氧、酸中毒 血管內皮細胞損傷 活化 釋放組織因子 血小板粘附 激活激肽系統(tǒng) 內源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng) 血小板被激活

3、 激肽增多7（二）血管內皮細胞損傷，啟動凝血系統(tǒng) 8（三）血細胞大量破壞，血小板被激活1、紅細胞的大量破壞 異型輸血、瘧疾等 使紅細胞大量破壞 釋放 ADP 膜磷脂（紅細胞素）促進血小板粘附聚集 局限凝血因子， 導致大量凝血酶生成8（三）血細胞大量破壞，血小板被激活1、紅細胞的大量破壞92、白細胞破壞或激活 早幼粒細胞白血病放療或化療 白細胞破壞 釋放組織因子 內毒素、IL-1和TNF等 單核細胞、中性粒細胞（激活） 表達組織因子92、白細胞破壞或激活 早幼粒細胞白血病放療103、血小板的激活103、血小板的激活11（四）促凝物質進入血液1、急性壞死性胰腺炎時，大量胰蛋白酶人 血，激活凝血酶原

4、。2、斑蝰蛇毒：含有兩種促凝物質（、）3、鋸麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。4、羊水栓塞、轉移瘤細胞等：激活凝血因 子。11（四）促凝物質進入血液1、急性壞死性胰腺炎時，大量胰蛋白12二、影響凝血功能發(fā)生發(fā)展的因素1、單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)具有吞噬、清除凝血酶等促凝物質功能。此功能障礙或吞噬大量壞死組織等時可引起凝血功能異常（全身性Shwartzman反應）。2、肝功能嚴重障礙許多活化的凝血因子是在肝臟滅活的，而且肝臟又是抗凝物質合成的主要場所。因此肝功能嚴重障礙可促進發(fā)生凝血功能障礙。12二、影響凝血功能發(fā)生發(fā)展的因素1、單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受13二、影響凝血功能障礙發(fā)生發(fā)展的因素

5、 3、血液高凝狀態(tài) 妊娠3 周開始孕婦血液中血小板及凝血因子逐漸增多，纖溶系統(tǒng)功能低下，妊娠末期最明顯，故產科意外時易發(fā)生DIC。 4、微循環(huán)障礙（休克晚期） 血液瘀滯，紅細胞聚集，血小板粘附、聚集。13二、影響凝血功能障礙發(fā)生發(fā)展的因素 3、血液高凝14 三、凝血功能障礙的特點高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期14 三、凝血功能障礙的特點高凝期151、高凝期 由于凝血系統(tǒng)被激活，所以多數患者血中凝血酶含量增多，導致微血栓的形成，此時的表現以血液高凝狀態(tài)為主。 151、高凝期 由于凝血系統(tǒng)被激活162、消耗性低凝期 由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而減少，此時常伴有繼發(fā)纖

6、溶。所以有出血的表現。 162、消耗性低凝期 由于凝血系統(tǒng)173、繼發(fā)性纖溶亢進 在凝血酶及因子XIIa的作用下，纖溶酶原活化素（激活物）被激活，從而使大量纖溶酶原變成纖溶酶，此時又有纖維蛋白（原）降解產物（FDP）的形成，它們均有很強的纖溶和（或）抗凝作用，所以此期出血十分明顯。 173、繼發(fā)性纖溶亢進 在凝血酶及18四、凝血功能障礙目前的進展對凝血機制的認識上對凝血功能的監(jiān)測上凝血治療上18四、凝血功能障礙目前的進展對凝血機制的認識上19一、凝血與纖溶的過程 17世紀中葉 “凝塊纖維” 19世紀初 纖維蛋白 、凝血酶20世紀初 凝血理論，是外源凝血途徑的基礎 1964年 凝血過程的瀑布學說

7、90年代后組織因子途徑學說20世紀“細胞水平”為基礎的凝血概念19一、凝血與纖溶的過程 17世紀中葉 “凝塊纖維” 20FXIFXIaFIX FIXa 組織因子/VIIaFV-Ca+-FX FXa FX FXa 因子 VIIIa FII FIIa (凝血酶)纖維蛋白原 纖維蛋白 FXIIIa 纖維蛋白 血凝塊內源性途徑FXII FXIIa外源性途徑共同途徑傳統(tǒng)凝血瀑布模型體外凝血試驗 20FXIFXIa內源性途徑外源性途徑共同途徑傳統(tǒng)凝血瀑21以細胞為基礎的止血概念Hoffman M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65起始階段放大階段凝血酶的爆發(fā)經典的內、

8、外源性凝血反應近來受到了“細胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn) 21以細胞為基礎的止血概念Hoffman M et al. 22起始階段凝血酶生成階段FXFXaFIXFIXaTFTF-FVIIaFVIIFIIFIIa+細胞表達TF凝血酶原凝血酶22起始階段凝血酶生成階段FXFXaFIXFIXaTFTF23FIXaFIIaFXIFXIaFIXFVIIIFVIIIaFVFVa血小板血小板活化放大階段因子V、IX、 VIII和血小板開始活化開始出現少量的凝血板塊23FIXaFIIaFXIFXIaFIXFVIIIFVIII24凝血酶爆發(fā)階段activated plateletsFIIFXa-VaFVFIIaFVI

9、IIFIXa-FVIIIaFXFXaFIX活化的血小板刺激產生大量的凝血酶纖維蛋白凝塊形成 在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網 通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白, 該作用類似“多米諾骨牌”24凝血酶爆發(fā)階段activated plateletsFI252526血塊與纖溶SEM x 4625纖維溶解酶, 介導纖維蛋白的溶解血栓形成僅限于血管受損部位: 未受損的血管內皮釋放纖溶因子 (heparin, antithrombin III, protein C).26血塊與纖溶SEM x 4625纖維溶解酶, 介導纖維蛋白27強調組織因子通路在止血過程中的決定性地位 激活的因子VII (FVIIa)以

10、及 TF/FVIIa復合體是穩(wěn)定血栓形成的重要步驟27強調組織因子通路在止血過程中的決定性地位 28二、傳統(tǒng)的常用凝血檢查方法1內源凝血系統(tǒng)凝血因子篩選試驗（1）全血凝固時間（CT）毛細血管采血法靜脈采血法（臨床常用）：包括普通試管法、硅管法（SCT）、活化凝血時間（ACT） ACT：在普通試管中加白陶土-腦磷脂混懸液，充分激活FXII、XI，并提供豐富的催化表面 玻管法：510min；塑料管法：1019min；SCT：1530min；ACT：114s205s28二、傳統(tǒng)的常用凝血檢查方法 玻管法：510min；29（2）血漿復鈣時間（RT）參考值 2min48s30s（24小時）發(fā)生Ann

11、Surg. 1969;169:4:455 482 Counts等對接受大量輸血病人的凝血功能的進行了一項大規(guī)模的前瞻性研究中發(fā)現PT、PTT及出血時間只有當顯著延長時才有幫助，不能作為指導許多其他病人治療的標準Ann Surg. 1979;190:9199 Lucas等在一項關于低血容量休克及復蘇的一項大型動物實驗中報道，PT及PTT很少發(fā)生改變，除非當輸血量超過相當于15單位全血 Ann Surg. 1981;47:125130 38Simmons 等研究發(fā)現，復蘇效果如何與PT及PTT的39TEG符合以“細胞水平”為基礎的凝血概念的凝血功能監(jiān)測方法39TEG符合以“細胞水平”為基礎的凝血概

12、念的凝血功能監(jiān)測方40血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG反應凝血的那些部分？時間 (min)探針旋轉振幅 (mm)以高嶺土樣本為例40血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG反應414142R凝血時間IIa 生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯結纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY

13、30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊亂4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%42R凝血時間IIa 生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數r凝血狀43TEG看報告示意圖及常用參數EPL or LY30CI值R值MA值Angle43TEG看報告示意圖及常用參數EPL or LY30CI44如果病人在出血建議治療：排除肝素影響后輸入FFP凝血因子缺乏 TEG5000實際圖例分析 ？44如果病人在出血凝血因子缺乏 TEG5000實際圖例分析45低纖維蛋白原水平如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP TEG5000實際圖例分析45低纖維蛋白原水平

14、如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或F46低血小板或功能不良如果病人在出血建議治療：輸入血小板 TEG5000實際圖例分析46低血小板或功能不良如果病人在出血 TEG5000實際圖47原發(fā)性纖溶亢進 TEG5000實際圖例分析原發(fā)纖溶亢進是正常凝血，異常纖溶。治療建議：抗纖溶處理如6-氨基己酸47原發(fā)性纖溶亢進 TEG5000實際圖例分析原發(fā)纖溶亢進48繼發(fā)性纖溶亢進 TEG5000實際圖例分析繼發(fā)纖溶亢進是異常凝血，正常纖溶。治療建議：抗凝處理如肝素48繼發(fā)性纖溶亢進 TEG5000實際圖例分析繼發(fā)纖溶亢進49TEG圖形正常為什么病人還在出血？外科原因? (90% 可能)血管內皮相關的問題?血小板抑制藥的使用?49TEG圖形正常為什么病人還在出血？外科原因? (90%50高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素 TEG5000實際圖例分析50高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素 TE51高血小板活性高凝 TEG5000實際圖例分析建議治療：抗血小板藥物51高血小板活性高凝 TEG5000實際圖例分析建議治療：52高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實際圖例分析建議治療：抗血小板+抗凝處理52高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實際圖例分析建53重癥病人凝血功