PICC置管術(shù)中并發(fā)血管痙攣的原因分析和護(hù)理現(xiàn)狀

1、PICC置管術(shù)中并發(fā)血管痙攣的原因分析和護(hù)理現(xiàn)狀【摘要】本文對(duì)PICC置管過(guò)程中發(fā)生血管痙攣的原因進(jìn)行詳細(xì)分析，針對(duì)其原 因從揉按穴位、推注藥物等采取相對(duì)應(yīng)緩解措施，從而到達(dá)緩解血管痙攣的效 果?！娟P(guān)鍵詞】PICC置管；血管痙攣；原因分析;穴位；藥物；護(hù)理PICC是指將靜脈導(dǎo)管通過(guò)人體內(nèi)周圍的其他靜脈插入到鎖骨上方或是下方處。PICC手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)非常明顯，因?yàn)檫@種手術(shù)的實(shí)施范圍是在靜脈外周實(shí)行進(jìn)行穿 刺，不僅能夠減輕對(duì)置管手術(shù)患者身體內(nèi)靜脈血管群的損傷，而且手術(shù)的穩(wěn)定 性使得輸液環(huán)境優(yōu)越，輸液通路受阻少且能夠滯留的時(shí)間也長(zhǎng)。在醫(yī)學(xué)界被廣 泛應(yīng)用于臨床治療，而且非常適合家庭的自我日常護(hù)理。值得注意

2、的是，醫(yī)學(xué) 開(kāi)展促使US與MST法相結(jié)合，并成功的應(yīng)用于PICC置管術(shù)中，隨之而來(lái)的是 靜脈穿刺成功率也因此登上了一個(gè)更高的臺(tái)階。但這只是一個(gè)方面，引起我們 關(guān)注的重點(diǎn)是在穿刺成功后導(dǎo)管送入困難程度仍居高不下，發(fā)生率達(dá)10%54. 8% 2,正是因?yàn)閷?dǎo)管送入困難無(wú)法有效防止，才導(dǎo)致在進(jìn)行手術(shù)中置管過(guò)16許敏昭，張瑩.兩種外敷方法治療化療性靜脈炎的效果比擬N.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009,16 (10B)：79.17谷小燕，徐海英等地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對(duì)預(yù)防PICC送管困難的作用J,實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015,31 (13) ： 2220-2221.18陳桂英，王惠琴,林丹妮.地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對(duì)PICC所致靜

3、脈炎的預(yù)防作 用J.中華護(hù)理雜志，2012,47(1):69.19羅民，董延江，洪亮.地塞米松聯(lián)合異丙嗪預(yù)防離子型碘比照劑過(guò)敏樣反響 J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(12):2239-2240.20楊冰，周慶元，房卿.罌粟堿的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展,2012,23 (4) ：487-489.21李承文，張龍，趙娟.罌粟堿在解除超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 置管穿刺血管痙攣中的應(yīng)用J.2016,15 (8) ： 59-61.一全文完一程時(shí)間也被間接地拖延了時(shí)長(zhǎng)，最終不僅增高了發(fā)生機(jī)械性靜脈炎及感染風(fēng) 險(xiǎn)，而且使得在靜脈痙攣長(zhǎng)時(shí)間得不到緩解的情況下由于導(dǎo)管置入長(zhǎng)度無(wú)法達(dá) 到預(yù)定要求使得手術(shù)面臨

4、失敗。在眾多的失敗案例中，血管痙攣?zhàn)鳛橹霉苁中g(shù) 中導(dǎo)管送入困難的主要原因，長(zhǎng)期以來(lái)并沒(méi)有得到有效解決。這是因?yàn)檠墀d 攣具有復(fù)雜性和很大的不確定性，血管痙攣出現(xiàn)的時(shí)間并不受我們預(yù)測(cè)控制， 而同時(shí)PICC在實(shí)施置管的過(guò)程中又對(duì)無(wú)菌的技術(shù)和環(huán)境有著不可減少的高標(biāo) 準(zhǔn)，當(dāng)手術(shù)用的無(wú)菌物品因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而不得已被醫(yī)者長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣 中，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)患者突然血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)管與血管壁之間就會(huì)因 為運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生摩擦并面臨著造成血管內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這也就導(dǎo)致了機(jī)械性靜 脈炎的患病幾率被加大。我們必須加大科研投入以解決病人恐懼卻無(wú)法防止的 痛苦及間接減輕患者因病情加重而承當(dāng)?shù)木薮蠼?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也能夠防

5、止醫(yī)療 資源浪費(fèi)的緊張現(xiàn)狀。PICC置管手術(shù)血管痙攣起因簡(jiǎn)析外周血管痙攣是指在置管手術(shù)過(guò)程中穿刺的靜脈血管在一定的刺激因素及其他 不穩(wěn)定性條件影響下發(fā)生血管平滑肌收縮的狀況，管腔縮窄使導(dǎo)管或?qū)Ыz無(wú)法 順利推進(jìn)和后退拔出5,導(dǎo)管操作難度增大。判斷血管痙攣的條件有3：（1）在置管手術(shù)執(zhí)行送管的過(guò)程中，受到患者體內(nèi)不穩(wěn)定條件影響導(dǎo)管推進(jìn)和 退出發(fā)生困難，觸之靜脈呈條索狀；（2）患者情緒過(guò)于緊張。血管痙攣刺激因 素包括以下幾種：（1）醫(yī)者在進(jìn)行手術(shù)前與患者溝通不到位，沒(méi)有達(dá)成一致， 缺乏必要心理疏導(dǎo)的患者精神變得緊張而引起交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)并最終導(dǎo) 致血管痙攣發(fā)生?；颊哂捎谶^(guò)度緊張的情緒，在焦慮和恐

6、懼的支配下使交感神 經(jīng)興奮程度進(jìn)一步增強(qiáng)，血中兒茶酚胺如：腎上腺素及血管緊張素的分泌量也 隨之增加，并進(jìn)而引起血管發(fā)生收縮運(yùn)動(dòng)，也就是我們的術(shù)語(yǔ)“痙攣”。正是 由于血管的運(yùn)動(dòng)使得我們置管難度被加大，因?yàn)閷?dǎo)管與血管壁間的摩擦力增 加、導(dǎo)管阻力增加6。 (2)有創(chuàng)操作引起疼痛。我們都知道PICC置管手術(shù)并 不是完美的代名字，它是一種有創(chuàng)操作，在置管手術(shù)過(guò)程中實(shí)施的靜脈穿刺、 擴(kuò)皮等一系列的復(fù)雜動(dòng)向操作都會(huì)致使患者的身體組織受到一定的損傷，并會(huì) 使受醫(yī)者產(chǎn)生疼痛感。而疼痛感的巨大刺激極易造成我們常說(shuō)的局部血管攣 縮，加之病者在手術(shù)過(guò)程中因情緒調(diào)節(jié)欠缺而情緒變得更加緊張出現(xiàn)交感神經(jīng) 興奮，腎上腺素激素

7、分泌增加，引起血管緊張素的分泌增加，全身血管開(kāi)始痙 攣。收縮運(yùn)動(dòng)使得血管管徑縮小，造成導(dǎo)管與血管壁間的空隙減少，產(chǎn)生摩擦 力、置管阻力增加，并最后導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中醫(yī)者置管困難7。 (3)機(jī)械性刺 激。PICC置管送管過(guò)程中，由于身體的敏感性及排他性，管道會(huì)對(duì)患者的血管 壁造成意料之中的刺激使得血管內(nèi)的皮細(xì)胞釋放出內(nèi)皮源性一氧化氮、前列環(huán) 素等能增強(qiáng)血管活性的物質(zhì)來(lái)參與血管平滑肌張力的調(diào)節(jié)。同時(shí)手術(shù)用的穿刺 針和插管鞘對(duì)靜脈血管造成的不可抗性機(jī)械刺激及置管手術(shù)送管時(shí)導(dǎo)管對(duì)血管 壁的動(dòng)性摩擦導(dǎo)致血管內(nèi)皮受力而遭受到不可防止的損傷。(4)物理因素。超 聲下置管，由消毒到穿刺需要一段流程，肢體暴露時(shí)間過(guò)

8、長(zhǎng)血管收縮，尤以冬天最 為明顯8。護(hù)理對(duì)策2.1穴位按壓法2. 1. 1內(nèi)關(guān)穴按壓法人體內(nèi)的穴位居多，不同的穴位按壓法有著不同的功效，內(nèi)關(guān)穴位于前臂掌側(cè) 并處于掌長(zhǎng)肌肌腱與梯側(cè)腕屈肌肌腱之間，常按摩此處能提神醒腦醒神、疏通 七竅，緩解痙攣的嚴(yán)重程度并有著止痛的效果，也能夠疏通我們身體里的氣血 和增強(qiáng)人身體的免疫力。梅思娟3采用揉按內(nèi)關(guān)穴法對(duì)30例靜脈置管時(shí)發(fā)生 血管痙攣患者進(jìn)行治療，操作由一名具有相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、精準(zhǔn)掌握穴位按壓法 的護(hù)士根據(jù)“左病右治”原那么取置管上肢對(duì)側(cè)進(jìn)行內(nèi)關(guān)穴按壓。但是按壓的力 度是按摩法的關(guān)鍵，護(hù)士的力道應(yīng)該試探性逐步加強(qiáng)，使患者逐漸放松，身體 能夠適應(yīng)忽視的力度，并以

9、患者能夠承受的合理力道為準(zhǔn)，采用均勻而持續(xù)地 旋轉(zhuǎn)揉動(dòng)的按摩手法，頻率約為110次/分，當(dāng)看見(jiàn)靜脈痙攣得以緩解，才逐步 放輕力道直至結(jié)束按摩。其研究結(jié)果顯示，與用毛巾（時(shí)間：270. 6084. 985s）熱敷法比擬，內(nèi)關(guān)穴按揉（時(shí)間：21333. 196s）緩解血管 痙攣時(shí)間更短，因此置管成功率提高，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。其作用機(jī)理基于針 刺作用理論。通過(guò)刺激內(nèi)關(guān)穴可以抑制交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)活性這已經(jīng)成為 醫(yī)學(xué)界眾所眾知的事實(shí)，但它的主要不僅僅于此，研究發(fā)現(xiàn)它還能夠減少兒茶 酚胺的釋放而使血清中腎上腺素含量下降到預(yù)期值9。內(nèi)關(guān)穴按壓法對(duì)緩解血 管痙攣有明顯作用，且操作者是站在置管側(cè)對(duì)邊，符合

10、置管過(guò)程對(duì)無(wú)菌要求。 于病人而言，更加經(jīng)濟(jì)、無(wú)副作用。1.2新人迎穴按壓法新人迎穴的定位：在食管旁和胸鎖乳突肌前緣，胸鎖關(guān)節(jié)上方2. 5cm （約量橫 指），正中線外側(cè)L 5cm處（環(huán)狀軟骨平面相當(dāng)于第6頸椎橫突所在）。新人 迎穴與人迎穴十分相近，深部為星狀神經(jīng)節(jié)（SatellateGanglion,SG）。在最 近醫(yī)學(xué)研究期刊上有相關(guān)研究11說(shuō)明阻滯星狀神經(jīng)節(jié)，其分布區(qū)內(nèi)的交感神 經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、肌肉緊張、支氣管收縮也會(huì)受到一定程度上可預(yù)見(jiàn) 的抑制性。董禮楓，連秀娜12等對(duì)90例PICC置管患者在置管前3天，以輕 柔緩和點(diǎn)按法持續(xù)刺激，點(diǎn)按時(shí)兩側(cè)交替進(jìn)行，每側(cè)約5min,兩側(cè)共lOm

11、in, 1 次/天，相對(duì)于術(shù)中只與病人術(shù)中溝通方法，其在實(shí)施置管手術(shù)過(guò)程中發(fā)生血管 痙攣的概率水平為13. 3%,與此形成鮮明比照的是發(fā)生率為28. 1%的對(duì)照組，且 通過(guò)對(duì)患者的調(diào)查結(jié)果顯示此法置管過(guò)程中的疼痛評(píng)分觀察組明顯要低于對(duì)照 組。從數(shù)據(jù)上能夠更直觀的看出兩者的差距，此法在實(shí)施置管手術(shù)后靜脈炎的 發(fā)生率僅為4. 4%,與此反差巨大的對(duì)照組有著高達(dá)16. 9%的概率風(fēng)險(xiǎn)。吳迎香，叢培馥13等也對(duì)46例置管患者采用了新點(diǎn)按人迎穴方法進(jìn)行試驗(yàn)，不同 的是，研究對(duì)象為置管過(guò)程中發(fā)生血管痙攣的患者，在血管痙攣發(fā)生后，切忌 急于到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的力道使用，我們先應(yīng)該以輕緩柔和的點(diǎn)按法持續(xù)揉按刺激，然 后

12、才能根據(jù)患者受力的實(shí)際情況適當(dāng)?shù)募哟罅Φ?，降低痙攣的速率，直至置管 的靜脈痙攣緩解才能逐漸放慢手法進(jìn)行收尾按摩。根據(jù)其研究結(jié)果示，相對(duì)于 毛巾熱敷緩解靜脈痙攣(時(shí)間：5.361. 18min),點(diǎn)按新人迎穴緩解靜脈痙攣 時(shí)間(時(shí)間：2.210. 94min)明顯縮短，同時(shí)，對(duì)兩組置管患者進(jìn)行疼痛評(píng) 分，觀察組為(2. 180. 82)分，對(duì)照組(4. 650.93)分。研究結(jié)果顯示按 揉新人迎穴可以恰當(dāng)?shù)拇碳ば菭钌窠?jīng)節(jié)，從而抑制了星狀神經(jīng)節(jié)分布區(qū)域內(nèi)的 交感神經(jīng)，通過(guò)改善局部組織缺血、缺氧和代謝異常從而降低交感交感神經(jīng)的 興奮性。血管內(nèi)皮素(ET)為現(xiàn)知長(zhǎng)效收縮因子，血管收縮能力強(qiáng)且持久；NO

13、 是一種可擴(kuò)散的、具有擴(kuò)血管作用的由內(nèi)皮產(chǎn)生的物質(zhì)；作為拮抗因素存在與 機(jī)體的二者石相互對(duì)立統(tǒng)一的，互相制約的同時(shí)也對(duì)維持血管張力起著共同協(xié) 調(diào)的重要作用；PICC置管對(duì)血管壁的機(jī)械刺激導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起NO、 前列環(huán)素生成及釋放減少，點(diǎn)按新人迎穴不但可以抑制ET大量分泌，同時(shí)還可 促進(jìn)NO的釋放，從而到達(dá)緩解痙攣的作用4, 15。點(diǎn)按新人迎穴通過(guò)快速緩 解靜脈痙攣，提高PICC置管成功率，減輕患者疼痛，降低靜脈炎發(fā)生率。新人 迎穴按壓簡(jiǎn)單易操作、患者無(wú)痛苦及不良副作用、不需要額外設(shè)備和材料，治 療效果確定，能迅速緩解PICC置管靜脈痙攣；不需要醫(yī)生指導(dǎo)即可實(shí)施。2.2藥物治療法2. 2

14、. 1地塞米松谷小燕，吳平，周子琴等就曾根據(jù)地塞米松改善細(xì)胞、松弛血管、促進(jìn)血流循 環(huán)的特性使用地塞米松磷酸鈉注射液5mg與0. 9%氯化鈉注射液19ml的混合 液，成功治愈了在置管過(guò)程中出現(xiàn)靜脈痙攣的66名患者使用邊推溶液邊送管方 法(如果在送管的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)送管通暢那么立馬停止注液推送)，最終的研究結(jié) 果顯示：當(dāng)參加測(cè)試病人的置管時(shí)間控制在五分鐘左右時(shí)，出現(xiàn)痙攣的血管都 在三分鐘左右全部或局部得到緩解。另有學(xué)者17使用同樣濃度地塞米松混合 液對(duì)281例外周靜脈置管患者的導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)處理，用該溶液預(yù)沖導(dǎo)管，為了使 地塞米松混合液順利地注入保護(hù)套內(nèi)將導(dǎo)管尖端局部抬高，為了使地塞米松與 導(dǎo)管壁充分結(jié)

15、合吸附因而浸泡在地塞米松溶液中的導(dǎo)管時(shí)長(zhǎng)不能少于三分鐘， 且在置管手術(shù)的過(guò)程中，要發(fā)揮松弛血管、擴(kuò)張血管的特性塞米松需要不斷被 稀釋從而能夠起著預(yù)防血管痙攣的效果和保障傳送通暢的作用。研究發(fā)現(xiàn)，送 管時(shí)出現(xiàn)困難概率為2. 10%,平均送管完成時(shí)間為(3L4514. 606s),送管 時(shí)間和送管風(fēng)險(xiǎn)概率能形成鮮明的有效比照。與此相反的對(duì)照組，使用0.9%氯 化鈉注射液完成送管時(shí)間為(90.47210. 353),置管風(fēng)險(xiǎn)概率為8. 19%。地 塞米松還具有減緩炎癥擴(kuò)散，促進(jìn)組織修復(fù)的作用，對(duì)抑制由細(xì)菌、化學(xué)和機(jī) 械刺激等所引起的炎癥反響亦有明顯作用，能夠有效的減輕機(jī)械性靜脈炎的發(fā) 生。不良副反響

16、有升壓、水腫、胃腸道反響等，對(duì)于。屬糖皮質(zhì)激素類藥的地 塞米松能快速緩解PICC置管過(guò)程中所出現(xiàn)的血管痙攣，同時(shí)使用地塞米松預(yù)處 理導(dǎo)管還能有效預(yù)防血管痙攣病人PICC過(guò)程所致機(jī)械性靜脈炎，但因?yàn)閷?duì)高血 壓、糖尿病患者具有一定局限性，所以此類患者要謹(jǐn)慎使用此類藥物。雖然地 塞米松預(yù)防和緩解靜脈痙攣操作過(guò)程中真正進(jìn)入人體的量很少（W2mg）,當(dāng)少 量使用地塞米松時(shí)并不會(huì)給病人帶來(lái)什么不良反響19,雖說(shuō)如此，但具有重 要管制性質(zhì)的地塞米松在使用時(shí)仍然需要以醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑為依據(jù)。2. 2. 2罌粟堿罌粟堿是一種非特異性無(wú)明顯麻醉藥性質(zhì)的、呈堿性的血管擴(kuò)張劑，tl/2為 0. 5-2h,但有時(shí)也可長(zhǎng)達(dá)2

17、4h,可直接作用于平滑肌細(xì)胞引起組織擴(kuò)張，對(duì)我 們的血管、胃腸道的平滑肌起著松弛、緩解疲勞度的作用20。李承文，張 龍,趙娟21等對(duì)15例PICC置管發(fā)生血管痙攣患者應(yīng)用罌粟堿，取得較好效 果。具體操作方法為：在B超的引導(dǎo)下，于痙攣血管遠(yuǎn)心端靜脈注射罌粟堿 3mg,注射時(shí)間l-2min, 36-270sB超下可見(jiàn)血管管腔翻開(kāi)，靜脈痙攣緩解，痙 攣段血管血流信號(hào)恢復(fù)，可繼續(xù)操作，15名患者均置管成功，置管后患者均未 出現(xiàn)肝功能明顯異常、心律變化及異常滲血等嚴(yán)重并發(fā)癥。2. 3其他方法寒冷刺激和情緒緊張均是導(dǎo)致血管痙攣的原因，實(shí)施置管操作前對(duì)病人進(jìn)行心 理、血管條件、病情、家庭情況等評(píng)估，對(duì)他們進(jìn)

18、行正確良性的心理引導(dǎo)，能 夠排解患者不良情緒，心理壓力能向我們傾訴而得到釋放，讓病人感受到家的 溫暖獲得優(yōu)越的舒適度。在進(jìn)行手術(shù)前要進(jìn)行病人的心理疏導(dǎo)工作，而且在手 術(shù)中也要不斷與病人進(jìn)行心理溝通，以感興趣的話題轉(zhuǎn)移病人注意力，調(diào)節(jié)憂 慮和不安的心理狀態(tài)。保持室溫22-25攝氏度，濕度50%-60%。使用熱水(40-50)浸泡熱毛巾擰干敷于穿刺點(diǎn)上方10cm處皮膚，可有效減少由寒 冷刺激引起的皮下淺表血管痙攣。3小結(jié)盡管近年在醫(yī)學(xué)者的不斷努力下，取得了以US為引導(dǎo)，PICC穿刺成功率大大 提升的驕傲成績(jī)，但我們也應(yīng)該看到，臨床上對(duì)于緩解置管手術(shù)過(guò)程中發(fā)生血 管痙攣的解決方案并沒(méi)有多種方案選擇，

19、治療手段嚴(yán)重受限并長(zhǎng)期以來(lái)無(wú)法取 得突破。置管過(guò)程中因各種原因?qū)е滤凸?，根?jù)患者實(shí)際情況、操作者技巧和 能力，為患者選擇合適、平安、有效的干預(yù)方法，有效防止置管不確定因素發(fā) 生而無(wú)法解決導(dǎo)致手術(shù)失敗的窘迫處境，也防止給患者帶來(lái)雪上加霜的傷痛， 同時(shí)防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)和節(jié)省患者的治療費(fèi)用，環(huán)節(jié)經(jīng)濟(jì)壓力。Reference：1王英祥.1例PICC置管過(guò)程中發(fā)生血管痙攣的原因分析及處理方法J.中國(guó) 醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10 (15) ： 12-13.2喬愛(ài)珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理.北京：人民軍醫(yī)出版社.2010： 88.3梅思娟.穴位按壓緩解PICC置管患者血管痙攣的效果J.中華現(xiàn)代護(hù)理雜 志，2012,18 (33) ： 4071-4073.4谷小燕，吳平，周子琴，等.地塞米松在血管痙攣所致PICC送管困難中的應(yīng) 用J.護(hù)理研究，2015,29(9) ： 1104-1107.5崔巧玲，胡銘，趙金巧，等.心理干預(yù)對(duì)經(jīng)楮動(dòng)脈穿刺冠脈介入后梯動(dòng)脈痙攣的影響J .齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30 (20) ： 2568-2569.6