呼吸衰竭護(hù)理查房課件

1、呼吸衰竭護(hù)理查房病歷匯報(bào)一般資料：王連信，男，84歲住院號(hào)：201411184診斷：矽肺壹期并感染，1型呼吸衰竭既往史：二氧化碳粉塵作業(yè)史38年；既往有糖尿病、冠心病、高血壓病史，在家服用二甲雙胍、硝苯地平、硝酸異山梨酯等藥物治療。一般病史：患者因“活動(dòng)后胸悶、憋氣伴咳嗽、咳痰21年，加重10余天”于4月7號(hào)入我科治療。T：36.6C,P:80次/分,R:22次/分,Bp:110/70mmHg查體：神志清，精神差，喘憋貌，口唇輕度紫紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，呼吸音粗，左肺可聞及干濕羅音，心律規(guī)整，雙下肢浮腫，以左側(cè)為著。輔助檢查：血?dú)夥治鍪荆篜H7

2、.37,PCO2 36mmHg,P02 51mmHg。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板、血糖、血脂均正常范圍，血紅蛋白125g/L、白蛋白34.3g/L（略低）。肺部CT提示：矽肺纖維化并感染、雙側(cè)胸腔積液。B超：肺動(dòng)脈高壓。治療要點(diǎn)予以一級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，吸氧，美洛西林抗感染，溴己新化痰，擴(kuò)張支氣管（異丙托）、改善肺循環(huán)（川穹嗪），降糖（二甲雙胍）、擴(kuò)冠（單硝酸異山梨酯）、利尿（螺內(nèi)酯）、強(qiáng)心（地高辛）等輸液及胸腔引流。概述 呼吸衰竭(respiratory failure)是由于多種疾病引起的肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變的綜

3、合征。 在海平面大氣壓，靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO250mmHg(6.65KPa)，排除心內(nèi)分流等情況后，即為呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)。 (1KPa=7.5mmHg，1mmHg=0.133KPa) 思考:以下血?dú)鉁y(cè)試結(jié)果是否存在呼吸衰竭? PaO2 PaCO2 45mmHg 59mmHg 84.5 mmHg 41mmHg49.5 mmHg 69mmHg 51mmHg 28.5mmHg 47mmHg 45 mmHg （一）氣道阻塞性疾病 氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物通氣不足、氣體分布不均勻 PaO2 PaCO2病 因慢 支 （二）肺組織病變 肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS （

4、acult respiratory distress syndrome） 肺容量、通氣量、有效彌散面積、V/Q 失調(diào) PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、肺血管炎 肺動(dòng)靜脈樣分流 PaO2右下肺炎肺栓塞（四）胸廓病變 氣胸、胸腔積液、外傷 通氣減少 PaO2（五）神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患 腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等 呼吸中樞抑制、呼吸動(dòng)力下降 通氣不足 PaO2胸廓畸形 分類 （一）、按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為型和型 1、型呼吸衰竭 缺O(jiān)2而無CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO2降低或正常）。見于換氣功能障礙，如通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能損害、肺動(dòng)靜脈樣分流（

5、ARDS）。 2、型呼吸衰竭 缺O(jiān)2伴CO2潴留（PaO250mmHg）。由肺泡通氣不足所致，有時(shí)可伴有換氣功能損害（如慢性阻塞性肺疾?。?思考:1、以下血?dú)鉁y(cè)試結(jié)果屬性哪一型呼吸衰竭? PaO2 PaCO2 45mmHg 59mmHg 54.5 mmHg 41mmHg49.5 mmHg 69mmHg 51mmHg 28.5mmHg 47mmHg 45 mmHg 2、本患者呼衰的原因是什么？（二）、按病程分1、急性呼吸衰竭 既往無慢性肺胸疾患 2、慢性呼吸衰竭 在慢性肺胸疾患基礎(chǔ)上發(fā)生（三）、按病理生理分 1、泵衰竭：趨動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞、外周神經(jīng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、胸廓病變所致 2、肺衰竭：

6、肺組織、氣道阻塞和肺血管病變所致氣體交換模式圖 發(fā)病機(jī)制和病理生理 一、缺O(jiān)2和CO2潴留的發(fā)生機(jī)理 （一）通氣不足 健康成人呼吸空氣時(shí)，約需4L/min肺泡通氣量才能保持有效O2和CO2通過血?dú)馄琳线M(jìn)行氣體交換。肺泡通氣不足，肺泡氧分壓下降，CO2分壓增加。 （二）通氣/血流比例失調(diào)通常有下列二種情況 （1）V/Q0.8 見于肺泡通氣功能正常或增加，而肺血流量減少，造成死腔通氣，如肺栓塞時(shí)。 （2）V/Q0.8 見于肺泡通氣功能障礙，肺泡通氣不足而肺血流正常，造成動(dòng)-靜脈樣的分流效應(yīng)，如慢性阻塞性肺病。 （三）彌散障礙 氧和二氧化碳透過肺泡膜的能力相差很大，氧的彌散力僅為二氧化碳的1/20，

7、彌散障礙主要影響氧交換，產(chǎn)生單純?nèi)毖酢?影響彌散的因素包括：彌散面積、肺泡毛細(xì)血管膜厚度、氣體彌散能力等 （四）氧耗量 氧耗量增加是呼吸功能不足時(shí)加重缺氧的原因之一，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、哮喘發(fā)作等使氧耗量增加，缺氧發(fā)生。 二、缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)： PaO2急性：缺O(jiān)2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆損害。慢性缺氧：輕 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 頭疼、煩躁、嗜睡、譫妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷CO2麻醉（肺性腦?。┬秃粑ソ?由缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的神經(jīng)、

8、精神障礙。 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響缺氧和CO2潴留均可引起反射性心率加快、心肌收縮力加強(qiáng)、心排出量增加。嚴(yán)重缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中樞，造成血壓下降、心律失常。急性嚴(yán)重可導(dǎo)致室顫和心臟驟停，長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致心肌纖維化、肺動(dòng)脈高壓，最終發(fā)展為肺心病。PaO260%頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射興奮呼吸中樞 刺激通氣缺氧緩慢加重：反射遲鈍，通氣量增加遠(yuǎn)少于急性PaCO2CO2對(duì)呼吸中樞有強(qiáng)大的興奮作用，通氣量， Paco2每增加1mmhg，通氣量2L/min.。但當(dāng)Paco2大于80mmhg時(shí)，呼吸中樞抑制和麻痹。呼吸：缺氧和CO2對(duì)呼吸的影響是雙向的：既有興奮又有抑制嚴(yán)重缺氧可使胃壁血管

9、收縮，胃粘膜屏障作用降低。Co2潴留使胃酸分泌增加，胃粘膜糜爛壞死、潰瘍出血。缺氧可使肝細(xì)胞受損 ALT缺氧可使腎血管收縮、腎血流量腎功能不全對(duì)消化系統(tǒng)影響對(duì)酸堿和電解質(zhì)的影響PaO2 能量產(chǎn)生降低無氧代謝乳酸、無機(jī)磷代酸 嚴(yán)重持久缺氧鈉泵功能障礙細(xì)胞內(nèi)K+出，Na+、H+進(jìn)高鉀血癥 PaCO2對(duì)酸堿平衡的影響 體內(nèi)CO2分壓增高 呼吸性酸中毒 血液中最重要的緩沖系統(tǒng) HCO3- 代謝因素 （腎）PH 或PH H2CO3 呼吸因素 （肺） PH值取決于碳酸氫鹽與碳酸的比值，前者靠腎臟調(diào)節(jié)（1-3天），后者靠肺臟調(diào)節(jié)（數(shù)小時(shí)） 若HCO3-減少則PH下降，稱為代謝性酸中毒 若HCO3-增加則PH

10、上升，稱為代謝性堿中毒 若 PaCO2升高則PH下降，稱為呼吸性酸中毒 （ PaCO20.03=H2CO3） 若PaCO2下降則PH上升，稱為呼吸性堿中毒（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變 呼衰晚期可沒有明顯呼吸困難，表現(xiàn)為昏迷慢性阻塞性肺疾?。狠o助呼吸肌參與、呼氣延長(zhǎng)淺快淺慢、潮式臨床表現(xiàn)（二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀SaO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神癥狀明顯（四）循環(huán)系統(tǒng) PaO2+PaCO2HR CO Bp肺動(dòng)脈壓右心衰竭 PaCO2：皮膚溫暖多汗、頭痛 PaO2 酸中毒心肌損害Bp 心律失常 心臟停搏（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 ALTBUN

11、胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍 消化道出血 基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治?診斷主要依靠血?dú)夥治?型呼衰 ：?jiǎn)渭働aO260mmHg 型呼衰 ：PaO250mmHg 氧合指數(shù)PaO2/FiO297% 舉例 PH PaCO2 HCO3- BE 7.27 61.0 27 -2 呼酸 7.50 28.5 23 +2.3 呼堿 7.32 36.1 15 -10 代酸 7.48 40.2 36 +12.5 代堿 7.40 66.9 40 -4 呼酸并代堿 7.20 59.9 19.2 -12.4 呼酸并代酸 7.60 29.5 39.5 +11 呼堿并代堿 7.39 24 14 -16 代酸并呼堿例

12、PH PaO2 PaCO2 BE7.250 45mmHg 59mmHg +2 呼酸、型呼衰7.258 54.5 41 -12 代酸、型呼衰7.310 49.5 69 -10.5 呼酸并代酸7.542 51 28.5 +2.5 呼堿7.481 47 45 +12.5 代堿 原則： 保持呼吸道通暢 改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂 防治多器官功能損害 積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素治 療（一）建立通暢的氣道通暢氣道清除分泌物解痙氣管插管、氣管切開咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素原則：保證PaO260mmHg或SaO290%的前提下，盡量減少吸氧濃度。高濃度吸氧 給氧濃度 50%低濃

13、度吸氧 給氧濃度 30%，F(xiàn)iO250%，不能糾正2、型呼衰：通氣功能障礙 原則：低濃度給氧 原因： a.中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)減低，靠低氧對(duì)頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體的刺激維持一定通氣量 b.高濃度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足 死腔容量/潮氣量（VD/VT）相對(duì)肺泡通氣3、氧療方法 鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩，提倡慢性型呼衰患者長(zhǎng)期夜間氧療（12L/min10h/d）1、合理使用呼吸興奮劑 a. 機(jī)制 呼吸頻率 呼吸興奮劑 呼吸中樞 潮氣量 氧耗量，CO2生成 （三）增加通氣量、減少CO2潴留使用原則：保持呼吸道通暢 病人的呼吸肌基本正常 腦缺氧、腦水腫未糾正者上慎用 不可突入然停藥2、機(jī)械通氣

14、 a. 神清，輕中度呼衰無創(chuàng)鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工氣道 c. 需長(zhǎng)期機(jī)械通氣氣管切開1、呼吸性酸中毒 最常見失衡類型 治療：改善通氣，不宜補(bǔ)堿2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸產(chǎn)生 腎功能損害 酸性代謝產(chǎn)物排泄 改善通氣量，適量補(bǔ)堿（PH7.25）3、呼酸+代堿 醫(yī)源性為多：CO2排出過快、補(bǔ)堿、利尿 治療：補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀、促進(jìn)腎臟排出HCO3-（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂（五）抗感染 感染 呼衰，COPD 肺心病感染表現(xiàn)特殊性 治療：引流通暢，廣譜高效抗生素（六）合并癥治療 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭（七）營(yíng)養(yǎng)支持 呼吸功，攝入不足，發(fā)熱，負(fù)氮

15、平衡痰 阻漏出液、滲出液鑒別 漏出液 滲出液原因： 非炎癥所致 炎癥、腫瘤、化學(xué)物理刺激外觀： 淡黃色 可為血性、膿性、乳糜性透明度：透明或微混 多渾濁凝固： 不自凝 能自凝蛋白定量：25 30LDH: 200 200積液/血清蛋白：0.5 0.5積液/LDH: 0.6 0.6護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與胸水壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與胸腔積液引起的消耗、食欲差、蛋白低等有關(guān)。3、疼痛：胸痛。與胸膜摩擦或胸腔穿刺有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：血胸、氣胸、復(fù)張性肺水腫、感染、胸膜炎等。5、焦慮。謝謝！ 思考題：1、引起慢性呼吸衰竭的病因主要有哪些2、缺O(jiān)2和CO2潴留的發(fā)

16、生機(jī)理主要有哪些3、根據(jù)所學(xué)血?dú)夥治鲋笜?biāo)初步判斷酸堿失衡4、慢性呼吸衰竭的主要臨床表現(xiàn)和治療原則有哪些彌散障礙（diffusion abnormality） 指O2、CO2等氣體通過肺泡膜進(jìn)行交換的物理彌散過程發(fā)生障礙。 O2的彌散能力僅為CO2的1/20, 彌散障礙通常以低氧血癥為主。病理生理分型型呼吸衰竭： PaO28kPa(60mmHg), PaCO2正常或降低 A/V分流 VQ比率失調(diào) 換氣障礙 彌散障礙型呼吸衰竭： 通氣障礙 PaO26.67kPa(50mmHg)。呼吸衰竭的病理生理通氣血流比例對(duì)氣體交換的影響規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平

17、及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選

18、擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、 護(hù)理操作技能3.解決病人實(shí)際問題 4.完成教學(xué)大綱要求護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體

19、查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況

20、進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。 重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為