我國醫(yī)療制度的改革和發(fā)展趨勢課件

1、中國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀和發(fā)展主講人：劉艷艷 溫重陽 白曉曉 制作：陳彥輝公共事業(yè)管理現(xiàn)象30種常見病近五年漲了48.5%難在求好醫(yī)，求名醫(yī)，而不是缺醫(yī)少藥。 “貴”是主要矛盾，在困難群眾里尤為突出現(xiàn)象中國醫(yī)療保障制度發(fā)展 經(jīng)過近15年的改革探索、制度轉(zhuǎn)換和逐漸發(fā)展，中國初步建立了符合市場經(jīng)濟體制的、以覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度為主體的、多層次的醫(yī)療保障制度體系現(xiàn)行的制度體系基本制度的轉(zhuǎn)換農(nóng)村合作醫(yī)療制度在過去的數(shù)十年間，中國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度有過成功，也有過挫折，并迄今仍處于低潮時期，但其特色卻是鮮明的。 合作醫(yī)療以農(nóng)村居民為保障對象 合作醫(yī)療以群眾自愿為原則 合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)合作

2、醫(yī)療以全方位服務(wù)為內(nèi)容。農(nóng)村合作醫(yī)療，是中國農(nóng)村社會通過集體和個人集資，用以為農(nóng)村居民提供低費的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟制度，它既是中國醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國農(nóng)村社會保障體系中的重要內(nèi)容。兩江試點及擴大 建立起醫(yī)療費用籌措新機制，企業(yè)、財政和個人承擔(dān)。 提高職工醫(yī)療保障水平。 抑制了醫(yī)藥費用過快增長。 推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的改革。 在鎮(zhèn)江、九江醫(yī)改試點基礎(chǔ)上1997年試點擴大到57個城市，包括廣州、石家莊等大城市。由于公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度不適應(yīng)市場經(jīng)濟的要求，醫(yī)療費的過快增長超過國家和企業(yè)的承受能力，1994年7月1日起在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革

3、試點，并取得初步成效新農(nóng)合在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。存在的弊端 社會滿意度低保障水平低新型農(nóng)村醫(yī)療的宣傳不到位新型農(nóng)村醫(yī)療制度的程序過于繁瑣指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。托底層主體層補充層現(xiàn)行制度體系 總結(jié)醫(yī)改實施兩年來，全民基本醫(yī)保制度建設(shè)快速推進、成效顯著，初步形成了以新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為兜底，其他多種形式醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充的中國特色醫(yī)療保障體系。它已成為目前世界上最大的基本醫(yī)保安全網(wǎng)。 一?；踞t(yī)療保障覆蓋面迅速擴展。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，這三項基本醫(yī)療保障制度總參保人數(shù)增加到12.8億人，覆蓋了90以上的城鄉(xiāng)居民。 二。基本醫(yī)療保障管理服務(wù)能力大幅提升。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例從改革前的50%左右提高到了60%以上，今年力爭達到70%左右。 三?；踞t(yī)療保障管理服務(wù)能力不斷加強。90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)費用即時結(jié)算結(jié)報，福建、江蘇、河南、湖北、湖南等省開展省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

5、四。醫(yī)療救助制度逐步健全。醫(yī)療救助資金大幅增加，2010年共籌集166億元，比2008年增長了75%。救助對象正逐步擴大到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭的老年人，已接近1億人。全面開展住院和門診救助，取消醫(yī)療救助起付線，救助水平明顯提高 從日本的醫(yī)療保險制度中，我國可以得到以下幾點啟示：一是要完善全民醫(yī)療保險制度。從日本目前財政負(fù)擔(dān)過重的教訓(xùn)來看，在全面醫(yī)療保險中可以適當(dāng)提高個人負(fù)擔(dān)的比例。此外，要鼓勵有能力的單位和政府機構(gòu)拿出更多資金投入醫(yī)保。二是要對醫(yī)療機構(gòu)進行有效的監(jiān)督管理。日本看病很少有宰患者、多開藥的現(xiàn)象，因為是醫(yī)藥分開，醫(yī)院不直接售藥，患者要拿著醫(yī)生的處方到藥局買藥，售藥收

6、入與醫(yī)生沒有關(guān)系。一旦發(fā)現(xiàn)多開藥的現(xiàn)象，就要嚴(yán)肅處理。三是對老年人要有適當(dāng)照顧。中國已進入了未富先老的社會，老年人收入低、喪失勞動能力、體弱多病，要讓中國成為尊老敬老、讓老人安心的社會，必須在醫(yī)療保險費用方面有所體現(xiàn)，像日本一樣對老人有所傾斜。從這個角度看，中國也應(yīng)實施老齡醫(yī)療制度，到了70歲后，患者負(fù)擔(dān)部分應(yīng)相應(yīng)減少。制度問題 我國醫(yī)療保險制度醞釀多年，雖出臺過許多改革的版本，但是在現(xiàn)實中還缺乏統(tǒng)一細(xì)化的操作規(guī)程來保障制度的落實。缺失了落實上的制度路徑，提高醫(yī)保支付的政策就無法落實到患者那里，醫(yī)療機構(gòu)仍會以市場化的操作方式來對待患者?？床‰y、看病貴的問題當(dāng)然也得不到治理。即使有制度性的支撐，

7、如果沒有細(xì)化的操作規(guī)范，醫(yī)保支付的公平性就難以保障，如果規(guī)范地過于繁冗，也會讓患者感到不耐煩，使這一善政在內(nèi)涵上大打折扣。 社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險正在成為經(jīng)濟社會改革必須面對的問題。大致有三種表現(xiàn)方式：第一類風(fēng)險表現(xiàn)為參保人的過度消費。第二類風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療保險提供者的又到需求和過度供給。第三類風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)患合謀。在信息不對稱的市場上，因為機會主義傾向而導(dǎo)致的道德風(fēng)險，其后果不僅是日益增長的醫(yī)療保險費用支出，同樣不可忽視的是它對誠信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞。這在事實上導(dǎo)致了醫(yī)患之間嚴(yán)重的信任缺失和關(guān)系惡化。到目前，我國還缺乏一套系統(tǒng)的，行之有效的醫(yī)療保險預(yù)警機制。所謂危機預(yù)警機制，是指醫(yī)療保險管理

8、方對市場的風(fēng)險進行監(jiān)視、分析、評價、推斷、預(yù)測，根據(jù)風(fēng)險程度事先發(fā)出警報信息，提示決策者警惕市場風(fēng)險，并采取措施對市場風(fēng)險進行防范。隨著老齡化水平的提高，我國醫(yī)療保險、醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展面臨著越來越嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。衛(wèi)生部部長陳竺透露，預(yù)計2015年中國的人均期望壽命將比目前提高一歲，達到75歲，到2020年再次提高2歲，達到77歲，這將更加凸顯看病費用增加的問題。 制度的發(fā)展 消除制度建設(shè)的地區(qū)空白，并使各項制度的參保人數(shù)最大化 完善參保政策，使得各類人員在制度間、城鄉(xiāng)間、地區(qū)間無障礙轉(zhuǎn)換 逐步使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度融合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度 最終建立強制參加的、

9、城鄉(xiāng)統(tǒng)一的、保障項目可選擇的基本醫(yī)療保險制度政策的發(fā)展 逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)，并逐步提高對住院和門診大病的支付水平 逐步建立各項保險制度的門診統(tǒng)籌項目逐步提高各項保險制度的統(tǒng)籌層次 完善政府對困難人群參加醫(yī)療保險的補助政策，提高困難人群對保險制度的可及性經(jīng)辦方面制度問題的解決管理的發(fā)展 整合城鄉(xiāng)各種保障制度的行政、經(jīng)辦管理機構(gòu) 以社區(qū)和鄉(xiāng)村為重點，建立基層經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò) 完善經(jīng)辦機構(gòu)人員和經(jīng)費保障機制，建立與保障人群和基金管理規(guī)模掛鉤的人員和經(jīng)費保障制度，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)的直接結(jié)算和異地結(jié)算 逐步建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、網(wǎng)絡(luò)全國的計算機信息網(wǎng)絡(luò) 逐步完善信息統(tǒng)計、監(jiān)測、服務(wù)項目分

10、析體系兩會關(guān)于“醫(yī)療問題”全民醫(yī)保全面醫(yī)保有些藥物或治療項目不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)（美羅華，戒煙藥物）異地醫(yī)療報銷程序復(fù)雜，較為困難未過起付線的不在報銷范圍內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度二元化 即在城鎮(zhèn)實施職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險，在農(nóng)村主要實行新農(nóng)合。這種制度以不同的人群、職業(yè)和身份而設(shè)計的不同醫(yī)療保險制度，導(dǎo)致醫(yī)療保險政策不一，待遇差別較大。 今年兩會，全國人大代表沈建軍提交議案關(guān)于做好醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的建議，呼吁打破城鄉(xiāng)二元化制度模式，讓發(fā)展成果惠及全民。 政府工作報告對醫(yī)保建設(shè)、大病救助做出了明確安排。馬進認(rèn)為，這充分表明國家要為百姓分擔(dān)大病風(fēng)險的決心。政府已開始主導(dǎo)、調(diào)動社會各方力量，逐步保障百姓最擔(dān)心的大病。 隨著全民醫(yī)保體系的建立完善，醫(yī)?；鸬摹靶钏亍币苍诼溆?，具備了一定的抗風(fēng)險能力。今年，在幾個病種實施救助成效明顯的基礎(chǔ)上，醫(yī)保保障病種擴展至8類，肺癌等12類病種被列入救助試點范圍。此舉將在很大程度上緩解居民特別是農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的問題。 今