血管迷走性暈厥課件-2

1、血管迷走性暈厥Vasovagal Syncope1血管迷走性暈厥Vasovagal Syncope1暈厥：指突然發(fā)生的腦供血減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，常伴有肌體張力喪失而不能維持一定體位，通常能自行恢復(fù)。近乎暈厥：指一過(guò)性黑朦，機(jī)體張力喪失或降低，但不伴意識(shí)喪失。2暈厥：指突然發(fā)生的腦供血減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，常伴暈厥是最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題之一，約占內(nèi)科急診病人的1.2 3%。大部分暈厥病人的預(yù)后良好，但在少數(shù)病人可能是猝死的先兆。3暈厥是最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題之一，約占內(nèi)科急診病人的1.2 3暈厥的原因原因平均發(fā)病率（%）神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥 血管迷走性(VS)18（8-37） 處境性（排尿

2、性、咳嗽、運(yùn)動(dòng)、疼痛等）5（1-8） 頸動(dòng)脈竇性1（0-4）精神疾?。ń箲]、抑郁、酗酒等）2（1-7）體位性低血壓8（4-10）藥物3（1-7）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（顛癇、TIA等）10（3-32）心源性 器質(zhì)性心臟?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣狹窄等心臟結(jié)構(gòu)病變）4（1-8） 心律失常14（4-38）原因不明34（13-41）上表為1980s的5個(gè)臨床研究的結(jié)果，隨著tilt test的推廣，發(fā)現(xiàn)原因不明者中的50-66%為VS。 摘自New Engl J Med.2001;343:1856-18624暈厥的原因原因平均發(fā)病率（%）神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥 血管迷引起臨床暈厥的最常見(jiàn)原因?yàn)閂S人群中至少有3%曾有一次暈厥發(fā)作G

3、owers于1907年首先描述Thomas Lewis于1932年首次提出VS的發(fā)病機(jī)制與心臟抑制及血管壓力感受器有關(guān)。5引起臨床暈厥的最常見(jiàn)原因?yàn)閂S5血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制（一）正常人體位從平臥變?yōu)榱⑽?00800毫升血液積留于腹部及下肢靜脈回流減少，心室充盈血容量快速下降對(duì)心室后下壁心臟機(jī)械受體(或C纖維)刺激減少傳入腦干迷走背核的沖動(dòng)減少，交感輸出反射性增加心跳加快，周圍血管阻力增高心率增快，舒張血壓升高，收縮血壓輕度升高6血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制（一）正常人體位從平臥變?yōu)榱⑽?00血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制（二）VS患者體位從平臥變?yōu)榱⑽?00800毫升血液積留于腹部及下肢靜脈回流減

4、少，心室充盈血容量快速下降心室強(qiáng)烈收縮，發(fā)生空排現(xiàn)象對(duì)心室后下壁心臟機(jī)械受體(或C纖維)刺激增加，形成類似血壓升高的交感沖動(dòng)中樞迷走神經(jīng)活性增高，反饋性抑制交感神經(jīng)周圍血管阻力下降，血壓降低和/或心率減慢7血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制（二）VS患者體位從平臥變?yōu)榱⑽?0血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制（三）近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)下列神經(jīng)體液因素在VS時(shí)均明顯升高： 5-HT 血管加壓素 內(nèi)啡肽 腎上腺素8血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制（三）近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)下列神經(jīng)體液因素在VS的分型心臟抑制型血管抑制型混合型9VS的分型心臟抑制型9VS的臨床表現(xiàn)VS呈發(fā)作性誘因：長(zhǎng)時(shí)間站立、疼痛、緊張、擁擠、過(guò)熱、見(jiàn)血等黑朦、冷汗、面色蒼白

5、、惡心、腹痛、聽(tīng)力減退和肌無(wú)力，難以維持自主體位，表現(xiàn)為接近暈厥或意識(shí)完全喪失，如能及時(shí)平臥，可緩解癥狀或避免暈厥發(fā)生。血壓下降和/或心動(dòng)過(guò)緩(竇性靜止、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯)一般預(yù)后良好，多能自行緩解。10VS的臨床表現(xiàn)VS呈發(fā)作性10VS的診斷（一）根據(jù)病史、癥狀、體檢及心電圖檢查初步分析暈厥原因 根據(jù)病史、癥狀：病史、癥狀考慮的診斷在突然出現(xiàn)的疼痛、恐懼或見(jiàn)到鮮血以后發(fā)生的VS長(zhǎng)時(shí)間站立后發(fā)生VS無(wú)心臟疾病的運(yùn)動(dòng)員在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的VS排尿、咳嗽、吞咽等過(guò)程中或完成后立即發(fā)生的處境性暈厥（situational syncope）11VS的診斷（一）根據(jù)病史、癥狀、體檢及心電圖檢查初步分析暈

6、厥VS的診斷（二）根據(jù)病史、癥狀：病史、癥狀考慮的診斷伴咽喉疼痛或面部疼痛的神經(jīng)痛引起的神經(jīng)介導(dǎo)暈厥轉(zhuǎn)頭或壓迫頸動(dòng)脈竇時(shí)發(fā)生的頸動(dòng)脈竇性暈厥突然站起時(shí)發(fā)生的體位性低血壓服用引起QT延長(zhǎng)、心動(dòng)過(guò)緩藥物者藥物引起的暈厥伴復(fù)視、頭暈、言語(yǔ)含糊的TIA發(fā)作后有意識(shí)模糊、意識(shí)喪失時(shí)間 5分鐘者癲癇頻繁發(fā)作伴有軀體癥狀但無(wú)心臟疾病者精神疾病伴有器質(zhì)性心臟疾病者心源性暈厥12VS的診斷（二）根據(jù)病史、癥狀：病史、癥狀考慮的診斷伴咽喉疼VS的診斷（三）根據(jù)病史和體檢可明確45%暈厥的病因EKG、Holter可幫助診斷伴有心臟疾病的暈厥傾斜試驗(yàn)（tilt table test，TTT；head-upright

7、tilt test，HUTT）用于VS診斷13VS的診斷（三）根據(jù)病史和體檢可明確45%暈厥的病因13傾斜試驗(yàn)（HUTT）于1940s中期開(kāi)始用于研究機(jī)體對(duì)體位改變的反應(yīng)從1986年起，HUTT開(kāi)始用于不明原因的暈厥的診斷14傾斜試驗(yàn)（HUTT）于1940s中期開(kāi)始用于研究機(jī)體對(duì)體位改HUTT的適應(yīng)征（一）明確適應(yīng)證：反復(fù)暈厥或接近暈厥者，或僅發(fā)作一次暈厥但從事高危職業(yè)（機(jī)動(dòng)車駕駛員、高空作業(yè)者等），無(wú)論病史是否提示為VS，無(wú)器質(zhì)性心臟病，或有器質(zhì)性心臟病但不能排除心臟以外原因引起的暈厥者，均應(yīng)接受傾斜試驗(yàn)。雖基本病因已明確，如竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯，但尚不能排除VS時(shí)，需進(jìn)一步確認(rèn)以確定相應(yīng)

8、的治療方案。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或與運(yùn)動(dòng)相伴的暈厥。JACC 1996；28：263-7515HUTT的適應(yīng)征（一）明確適應(yīng)證：JACC 1996；28：HUTT的適應(yīng)征（二）相對(duì)適應(yīng)證：驚厥性暈厥與癲癇鑒別診斷。老年人不可解釋的反復(fù)摔倒，經(jīng)慎重準(zhǔn)備可做檢查。評(píng)價(jià)反復(fù)發(fā)作的眩暈或近乎暈厥（presyncope）評(píng)價(jià)伴有外周神經(jīng)疾患或自主神經(jīng)功能異常者的不明原因的暈厥。VS治療隨訪中，為了評(píng)定療效。JACC 1996；28：263-7516HUTT的適應(yīng)征（二）相對(duì)適應(yīng)證：JACC 1996；28：HUTT的適應(yīng)征（三）非適應(yīng)證：僅有一次發(fā)作并未造成外傷、不從事高危職業(yè)且診斷已明確的VS 。暈厥的病因已查清

9、，仍懷疑有VS可能，但原定治療方案已明確者。JACC 1996；28：263-7517HUTT的適應(yīng)征（三）非適應(yīng)證：JACC 1996；28：2HUTT的適應(yīng)征（四）潛在的適應(yīng)征：反復(fù)發(fā)作的病因不明的眩暈反復(fù)發(fā)作的TIA慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrom）嬰兒猝死綜合征（SIDS）JACC 1996；28：263-7518HUTT的適應(yīng)征（四）潛在的適應(yīng)征：JACC 1996；28HUTT的禁忌征暈厥伴有臨床嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道梗阻重度二尖瓣狹窄伴暈厥者。已知有冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄的暈厥患者。嚴(yán)重腦血管疾病的暈厥患者。JACC 1996；28：263-7

10、519HUTT的禁忌征暈厥伴有臨床嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道梗HUTT的操作方法（一）1.試驗(yàn)環(huán)境：安靜、光線暗淡與溫度適宜的試驗(yàn)環(huán)境。受試前安靜平臥2045分鐘。備有急救藥物以及心肺復(fù)蘇(除顫)等設(shè)備。2.病人準(zhǔn)備及試驗(yàn)記錄：受試前禁食4小時(shí)(或以上)，為避免饑餓引起的假陽(yáng)性，在禁食期間可給予NS 75ml/h iv。開(kāi)放靜脈通道，輸注普通生理鹽水。停用心血管活性藥物五個(gè)半衰期以上，若為評(píng)價(jià)藥物療效，重復(fù)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)安排在同一時(shí)刻，盡量保持試驗(yàn)條件的一致。連續(xù)同步監(jiān)測(cè)心率與血壓，并進(jìn)行記錄。20HUTT的操作方法（一）1.試驗(yàn)環(huán)境：20HUTT的操作方法（二）3.傾斜臺(tái)：傾斜臺(tái)有支撐腳板、護(hù)

11、欄，胸膝關(guān)節(jié)處有固定帶，傾斜臺(tái)變位平穩(wěn)迅速，變位角度準(zhǔn)確，角度范圍6090，在1015秒內(nèi)到位。4.傾斜角度：6080，常用為70；6歲的兒童可完成試驗(yàn)）基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)未激發(fā)癥狀者，加用藥物激發(fā)。21HUTT的操作方法（二）3.傾斜臺(tái)：21HUTT的操作方法（三）6.藥物激發(fā)試驗(yàn)：藥物：異丙腎上腺素、硝酸甘油、endrophonium。在基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)結(jié)束為陰性者，恢復(fù)平臥位，靜脈滴注異丙腎上腺素1g/min，起效后(心率加快10%)再次傾斜70，10分鐘后仍未誘發(fā)，增加異丙腎上腺素的劑量至3g/min(心率增加20%)，重復(fù)上述步驟。異丙腎上腺素最大用量5g/min(心率增加30%)。7.監(jiān)護(hù)人

12、員：監(jiān)護(hù)人員包括對(duì)心肺復(fù)蘇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士。22HUTT的操作方法（三）6.藥物激發(fā)試驗(yàn)：22正常人HUTT時(shí)的心率、血壓變化 CMAJ 2001；164：372-623正常人HUTT時(shí)的心率、血壓變化 直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征者（POTS）HUTT時(shí)的心率、血壓變化（POTS：postrual orthostatic tachycardia syndrome，心率增加30次/分）24直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征者（POTS）HUTT時(shí)的心率、血壓變化VS者HUTT時(shí)心率、血壓的變化25VS者HUTT時(shí)心率、血壓的變化25自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙者HUTT時(shí)心率、血壓的變化（血壓明顯下降而無(wú)心率的相應(yīng)增加）

13、26自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙者HUTT時(shí)心率、血壓的變化（血壓明顯下HUTT結(jié)果判斷（一）陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：血壓下降：收縮壓80mmHg和/或 舒張壓50mmHg， 或平均動(dòng)脈壓下降25%。心率減慢：竇性心動(dòng)過(guò)緩(50次/分) 竇性停搏代以交界性逸搏心律 一過(guò)性二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 長(zhǎng)達(dá)3秒以上的心臟停搏伴暈厥或接近暈厥者，僅有血壓和/或心率下降，不伴暈厥或近乎暈厥者不判為陽(yáng)性異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)暫定與基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)相同27HUTT結(jié)果判斷（一）陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：27HUTT的結(jié)果判斷（二）正常人：心率增加15次/分 收縮壓升高20mmHg 或舒張壓升高10mmHgPOTS：心率增加30次/分或心率

14、持續(xù)超120次/分體位性低血壓：收縮壓下降 20mmHg 或舒張壓下降 10mmHg28HUTT的結(jié)果判斷（二）正常人：心率增加15次/分28HUTT的并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈痙攣高血壓危象心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩低血壓竇性停搏I(xiàn)II AVB29HUTT的并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈痙攣29HUTT的特異性及敏感性（一） Kenneth M等總結(jié)了11個(gè)未用藥物激發(fā)的HUTT試驗(yàn)的研究結(jié)果：特異性為83-100%，隨試驗(yàn)時(shí)間的延長(zhǎng)特異性下降（30分鐘為94%，40分鐘為92%，60分鐘為88%）敏感性隨時(shí)間的延長(zhǎng)增加，30分鐘為27-48%，40分鐘為36-64%，60分鐘為43-74%?？芍貜?fù)性為65-85%。30HUT

15、T的特異性及敏感性（一） Kenneth M等總結(jié)HUTT的特異性及敏感性（二） Maxime LC等報(bào)道：藥物激發(fā)的HUTT的敏感性平均為57%藥物激發(fā)的HUTT的特異性平均為81%重復(fù)試驗(yàn)并不增加其價(jià)值自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常者（體位性低血壓、POTS者）45分鐘80 的敏感性達(dá)100%31HUTT的特異性及敏感性（二） Maxime LC等報(bào)VS的治療32VS的治療32教育患者避免引起暈厥的因素，如離開(kāi)擁擠、過(guò)熱的環(huán)境及避免長(zhǎng)時(shí)間站立等。停用或不用血管擴(kuò)張劑和利尿劑。藥物治療：反復(fù)發(fā)生暈厥 暈厥造成外傷 從事高危職業(yè)者33教育患者避免引起暈厥的因素，如離開(kāi)擁擠、過(guò)熱的環(huán)境及避免長(zhǎng)時(shí)VS的藥物

16、治療（一）-受體阻滯劑： 作用機(jī)制：減少心臟機(jī)械受體的沖動(dòng) 阻斷循環(huán)內(nèi)高兒茶酚胺的效應(yīng) 有效率：57-94% 付作用：疲勞、抑郁、心動(dòng)過(guò)緩、冠脈痙攣 或房室傳導(dǎo)阻滯 34VS的藥物治療（一）-受體阻滯劑：34關(guān)于-受體阻滯劑治療VS的研究作者/藥物研究類型Pts. 隨訪（月）即刻效果長(zhǎng)期效果備注Mahsnonda/atenolol隨機(jī)421+62% vs 5%Sheldon/various非隨機(jī)5224（平均）-Slotwiner/Atenolol非隨機(jī)28NA+有效率71.4%Scott/atenolol非隨機(jī)296+兒童Biffi/metoprolol非隨機(jī)2015+有效率95%Kling

17、enheben/Metoprolol非隨機(jī)1612+Cox/various非隨機(jī)12528+有效率94%Cohen/pindolol非隨機(jī)2514+有效率57.1%Sra/metoprolol非隨機(jī)17NA+Grub/various非隨機(jī)1120+兒童，81.8%Natale/metoprolol非隨機(jī)20632+35關(guān)于-受體阻滯劑治療VS的研究作者/藥物研究類型Pts. VS的藥物治療（二）氟氫可的松（Fludrocortisone） 作用機(jī)制：1. 增加腎臟對(duì)鈉的重吸收，從而增 加血容量 2. 增加血管壓力感受器對(duì)去甲腎上 腺素的敏感性 3. 降低交感神經(jīng)的活性 主要用于兒童，有效率47

18、.6-65% 付作用：水腫、抑郁、可能引起高血壓， 低鉀少見(jiàn)36VS的藥物治療（二）氟氫可的松（Fludrocortison關(guān)于氟氫可的松治療VS的研究作者/藥物研究類型Pts. 隨訪（月）即刻效果長(zhǎng)期效果備注Scott非隨機(jī)296+兒童，有效率與atenolol相似Grubb非隨機(jī)2120+兒童，有效率47.6%Balaji非隨機(jī)8412+兒童，有效率65%，癥狀改善17%37關(guān)于氟氫可的松治療VS的研究作者/藥物研究類型Pts. 隨訪VS的藥物治療（三）丙吡胺（Disopyramide）：作用機(jī)制：抗膽堿能作用 負(fù)性變力作用 直接的外周血管收縮作用對(duì)-受體阻滯劑無(wú)效的患者有一定效果，特別是

19、那些伴有心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏者通常不作為一線藥物付作用：口干、視物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者 心功能惡化、致尖端扭轉(zhuǎn)性室速 38VS的藥物治療（三）丙吡胺（Disopyramide）：38VS的藥物治療（四）5-羥色胺再攝取抑制劑：機(jī)制：抑制突觸間隙5-羥色胺的重吸收 突觸后5-羥色胺受體下調(diào) 突觸間隙內(nèi)5-羥色胺濃度增高 機(jī)體對(duì)5-羥色胺的敏感性下降 氟西?。≒raozac）：有效率53%舍曲林（Zoloft）：用于兒童和青少年有效率50-53%藥物耐受性好，中度有效付作用：焦慮、失眠、頭痛、躁狂、厭食、體重下降、 嗜睡、疲勞及震顫 39VS的藥物治療（四）5-羥色胺再攝取抑制劑：39VS的

20、藥物治療（五）-受體激動(dòng)劑：機(jī)制：增加外周血管阻力 減少靜脈容量甲氧胺福林（Midodrine）用于治療頑固性VS苯福林、偽麻黃素用于治療兒童暈厥利他林治療VS亦有報(bào)道付作用：高血壓、心悸、頭痛、尿潴留、多尿、失眠 感覺(jué)異常、頭皮瘙癢、焦慮等40VS的藥物治療（五）-受體激動(dòng)劑：40VS的藥物治療（六）抗膽堿能藥物：機(jī)制：降低迷走張力東莨菪堿效果不明普魯本辛有治療VS效果，但研究樣本小、非隨機(jī)，因而是否有效無(wú)明確結(jié)論付作用：口干、嗜睡、定向能力減弱、尿潴留等其他藥物茶堿：阻斷腺苷，效果不明，耐受性差可樂(lè)定： 2-受體激動(dòng)劑，無(wú)明確證據(jù)證實(shí)其效果ACEI：抑制交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，僅有一項(xiàng)研究顯示enalapril治療有效41VS的藥物治療（六）抗膽堿能藥物：41VS的藥物治療（七）鈉和液體：對(duì)于每天鈉攝入量170mmol者有明顯效果相