慢性粒細(xì)胞白血病課件

1、前言慢性白血病：是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，系骨髓中各系列細(xì)胞呈慢性彌漫性惡性增生并浸潤全身各組織，增生的細(xì)胞常無明顯的成熟障礙。根據(jù)細(xì)胞類型分為： 慢性粒細(xì)胞白血病 慢性粒單細(xì)胞白血病 慢性淋巴細(xì)胞白血病 幼淋巴細(xì)胞白血病 毛細(xì)胞白血病等前言慢性白血?。菏且环N造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，系骨髓中各系列細(xì)胞主要內(nèi)容慢性粒細(xì)胞白血病1.疾病概述2.病因及發(fā)病機(jī)制3.臨床表現(xiàn)分期4.診斷標(biāo)準(zhǔn)及實驗室檢查5.治療6.護(hù)理措施主要內(nèi)容慢性粒細(xì)胞白血病疾病概述1疾病概述1疾病概述特點(diǎn)：外周血白細(xì)胞總數(shù)增加，骨髓和外周血中粒細(xì)胞顯著增多，脾臟明顯腫大，自然病程可經(jīng)歷無癥狀期、慢性期、加速期和急變期，多因急性變而死亡

2、在不同國家、不同地區(qū)和不同種族發(fā)病不盡相同，在歐美西方國家，發(fā)病率約為1/10萬。在我國則約為0.36/10萬，占白血病病人的20%，占慢性白血病的95%。各年齡組均可發(fā)病，中位發(fā)病率年齡為45-50歲，男性多于女性慢性粒細(xì)胞白血?。ê喎Q慢粒）亦稱為慢性髓細(xì)胞白血?。ǎ?，是一種起源于多能干細(xì)胞的髓系增生性腫瘤，粒細(xì)胞生成顯著增多，而清除率相對緩慢，造成粒細(xì)胞在體內(nèi)積聚。疾病概述特點(diǎn)：外周血白細(xì)胞總數(shù)增加，骨髓和外周血中粒細(xì)胞顯著病因及發(fā)病機(jī)制2病因及發(fā)病機(jī)制2病因及發(fā)病機(jī)制較公認(rèn)的因素是電離輻射（放射性藥物、放射治療、X線診斷和治療及射線的接觸），暴露于輻射的人群有較高的發(fā)病率化學(xué)因素：常年接

3、觸苯類化合物以及某些藥品，如保泰松、氯霉素及烷化劑等，可誘發(fā)病毒因素：腫瘤病毒遺傳：尚待進(jìn)一步研究，當(dāng)母體患慢粒時，妊娠的下一代子女可不受影響，孿生兄弟一人患，另一人未發(fā)現(xiàn)相同的遺傳學(xué)異常，也不會患此病。病因及發(fā)病機(jī)制較公認(rèn)的因素是電離輻射（放射性藥物、放射治療、病因及發(fā)病機(jī)制是起源于多能干細(xì)胞的克隆性疾病，由于祖細(xì)胞池顯著擴(kuò)增，導(dǎo)致髓細(xì)胞的過度增殖，粒細(xì)胞生成增多，而粒細(xì)胞清除率相對緩慢，造成粒細(xì)胞在體內(nèi)積聚。血細(xì)胞的發(fā)育是連續(xù)性的。根據(jù)發(fā)育過程中細(xì)胞的功能和形態(tài)特點(diǎn)大體可分為3階段：即由多能干細(xì)胞池進(jìn)入定向干細(xì)胞池。然后進(jìn)入形態(tài)學(xué)可辨認(rèn)細(xì)胞池。在這一過程中，細(xì)胞要經(jīng)過一系列的增殖、分化和成

4、熟，變?yōu)榫哂刑囟üδ艿慕K末細(xì)胞，最后釋放到血液中成為循環(huán)血細(xì)胞。病因及發(fā)病機(jī)制是起源于多能干細(xì)胞的克隆性疾病，由于祖細(xì)胞池顯臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn)起病緩慢，其自然病程包括無癥狀期、慢性期、加速器及急變期4個階段，多數(shù)患者是在癥狀出現(xiàn)之后方去就診并得以診斷。只有極少數(shù)人在體檢和因為其他原因檢查血液時才發(fā)現(xiàn)血液異常，此時脾臟可能已有輕度腫大或不大。臨床表現(xiàn)起病緩慢，其自然病程包括無癥狀期、慢性期、加速器及急臨床表現(xiàn)：慢性期最早出現(xiàn)的自覺癥狀：乏力、頭暈、腹部不適等表現(xiàn)，也可出現(xiàn)全身不適、耐力減低、惡心等癥狀。也可表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝增高的特點(diǎn)，如怕熱、盜汗、多汗、體重減輕、低熱、心悸和精神緊張等。

5、早期出血癥狀少見，后期約有30%患者表現(xiàn)不同程度的皮膚、黏膜及消化道出血，女性可有月經(jīng)過多，顱內(nèi)出血少見。隨疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)器官增大相關(guān)癥狀，如脾大會引起腹脹、左上腹沉重感或左下腹疼痛、食后飽脹感等。最常見體征是脾大、面色蒼白、胸骨壓痛。肝大、淋巴結(jié)腫大、皮膚紫癜也可見。一般脾大無觸痛，如有脾周圍炎可有觸痛或摩擦感。胸骨壓痛常局限于胸骨體。部分患者可觸及淋巴結(jié)腫大早期多無面色蒼白，隨病情加重而顯著，如伴骨髓纖維化更為明顯。臨床表現(xiàn)：慢性期最早出現(xiàn)的自覺癥狀：乏力、頭暈、腹部不適等表臨床表現(xiàn)：慢性期實驗室檢查異常經(jīng)常出現(xiàn)于癥狀出現(xiàn)之前，約15%患者在無癥狀時依據(jù)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)而確診。白細(xì)胞增加是

6、本病顯著特征，診斷時細(xì)胞通常在（30-90）x10*9,少數(shù)高達(dá)100 x10*9以上。白細(xì)胞數(shù)增加與脾臟腫大呈正相關(guān)性。初始的通常還可發(fā)生高尿酸血癥，治療過程中可因細(xì)胞迅速破壞，進(jìn)一步造成大量的嘌呤釋放，導(dǎo)致尿酸沉淀而形成泌尿道結(jié)石，發(fā)生梗阻，一些患者還可發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或尿酸性腎病。臨床表現(xiàn)：慢性期實驗室檢查異常經(jīng)常出現(xiàn)于癥狀出現(xiàn)之前，約15也可稱為疾病進(jìn)展期。是病情惡化轉(zhuǎn)折點(diǎn)，二者難以絕對分開，并且約有20-25%的患者不經(jīng)過加速期而直接進(jìn)入急變期臨床表現(xiàn)：加速期及急變期以不明原因的低熱、乏力、納差、盜汗、消瘦加重為特點(diǎn)，伴有與白細(xì)胞不成比例的脾臟迅速腫大伴壓痛，淋巴結(jié)突然腫大，胸骨壓痛

7、明顯和骨骼發(fā)生溶骨性變化而骨骼疼痛等體征，貧血常進(jìn)行性加重。進(jìn)入急變期，除伴有上述癥狀外還表現(xiàn)為全身骨痛，髓外浸潤表現(xiàn)如皮膚結(jié)界，睪丸浸潤，陰莖異常勃起，眼眶浸潤出現(xiàn)綠色瘤等。嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏常導(dǎo)致難以控制的細(xì)菌/真菌感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退，甚至發(fā)生敗血癥。嚴(yán)重的血小板缺乏引起出血趨勢加重，甚至發(fā)生腦出血而死亡也可稱為疾病進(jìn)展期。是病情惡化轉(zhuǎn)折點(diǎn)，二者難以絕對分開，并且急變病程患者具有髓性變的平均病程為2個月，很少超過6個月。而具有淋巴細(xì)胞急性變的患者平均病程約6個月，超過10個月罕見。個別病人進(jìn)入急變期可因緩慢的造血異常改變及髓外急性變而不迅速累及骨髓，生存期可達(dá)1年。急變病程終末期在

8、，除急變導(dǎo)致患者最終死亡外，有少數(shù)患者外周血及骨髓中并無急性變的改變，但呈現(xiàn)進(jìn)行性衰竭，甚至為惡病質(zhì)狀態(tài)，或合并了第二腫瘤如惡性淋巴瘤等，這種情況均稱終末期?；颊邍?yán)重消瘦，多臟器功能衰竭，合并感染及出血，最終死亡。終末期在，除急變導(dǎo)致患者最終死亡外，有少數(shù)患者外周血及骨髓中死亡主要原因是感染和出血，與本病急變期粒細(xì)胞和血小板減少有關(guān)，少數(shù)患者可因治療不當(dāng)或化療后骨髓衰竭死亡，一部分患者死于白血病以外的其他疾病。生存期受病例選擇及治療的影響差異較大。未治療患者診斷后生存時間平均為31個月，隨著治療的不斷改進(jìn)生存期也逐漸延長，傳統(tǒng)藥物白消安或羥基脲治療的5年生存率30%左右，干擾素治療者達(dá)到60%

9、，目前靶向治療藥物伊馬替尼治療5年生存率高達(dá)80%以上。生存期及死亡原因死亡主要原因是感染和出血，與本病急變期粒細(xì)胞和血小板減少有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及實驗室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)及實驗室檢查4相關(guān)實驗室檢查一、血常規(guī)和血涂片1、白細(xì)胞總數(shù)增高，通常在（30-90）x10*9，少數(shù)高達(dá)100 x10*9。分類以成熟粒細(xì)胞為主（可見各階段原始及幼稚粒細(xì)胞，以中幼粒及晚幼粒細(xì)胞，原始粒細(xì)胞20%。4、急變期原始粒細(xì)胞大于等于20%診斷標(biāo)準(zhǔn)：染色體和（或）有融合基因陽性即可診斷。相關(guān)實驗室檢查一、血常規(guī)和血涂片診斷標(biāo)準(zhǔn)：染色體和（或）有融相關(guān)實驗室檢查二、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（）染色外周血中或骨髓中水平是異常減低的，

10、積分甚至為零。三、骨髓涂片、活檢1、骨髓增生明顯活躍或極度活躍，以粒系增生為主，中/晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞增多，原始粒細(xì)胞10%，伴嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞增多。2、加速期原粒細(xì)胞10-19%，可伴骨髓纖維化，表現(xiàn)為網(wǎng)狀纖維或膠原纖維增多。3、急變中，最為常見的是急粒變，約占總急變病例的50-60%，其次是急淋變，占1/3病例。表現(xiàn)為骨髓原始細(xì)胞大于等于20%和（或）骨髓活檢有原始細(xì)胞聚集灶。相關(guān)實驗室檢查二、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（）染色相關(guān)實驗室檢查四、染色體分析1、有染色體，即t（9；22）“97.5%有此典型異?！保╭34；q11）染色體是慢粒特征性改變，并在分子水平上導(dǎo)致融合基因形成。2、從

11、慢性期至加速期或急變期常有新的染色體核型異常出現(xiàn)，最常見的是雙染色體、+8、i（17q）、+19、+21等。五、融合基因大部分患者為210，少數(shù)患者為230.此兩項檢查可監(jiān)測微小殘留灶，評估細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)療效，是目前指導(dǎo)治療的重要手段相關(guān)實驗室檢查四、染色體分析此兩項檢查可監(jiān)測微小殘留灶，評估進(jìn)展期的疾病特征進(jìn)展期的疾病特征20進(jìn)展期的疾病特征進(jìn)展期的疾病特征20治療5治療5治療經(jīng)驗療法減瘤治療靶向治療1865年，使用砷劑治療白血病1950s白消安可有效控制血細(xì)胞數(shù)目1982年可誘導(dǎo)獲得持續(xù)的并延長生存1976年羥基脲首個證實可延長患者生存的藥物1970s 首次發(fā)現(xiàn)接受異體移植的患者體

12、內(nèi)費(fèi)城染色體消失1920s脾照射緩解癥狀科學(xué)家合成一種強(qiáng)效抑制劑57148B,1994年格列衛(wèi)治療臨床試驗結(jié)果公布，為治療帶來重大變革，長期生存成為可能：慢性粒細(xì)胞性白血病 ：干擾素 ：完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解 ：酪氨酸激酶抑制劑 從治“標(biāo)”到治“本”移植是根治的重要手段的出現(xiàn)，讓成為可以管理的疾病隨著二代的問世，追求更多獲益的呼聲越來越高1992年建議使用抑制劑治療治療經(jīng)驗療法減瘤治療靶向治療1865年，使用砷劑治療白血病1治療：一、慢性期初始治療（酪氨酸激酶抑制劑）治療：伊馬替尼作為一線治療藥物使患者的10年生存率達(dá)85-90%，尼洛替尼、達(dá)沙替尼等第二代一線治療能獲得更快/更深的分子學(xué)反應(yīng)，逐

13、步成為患者的一線治療方案之一。（此藥針對慢粒發(fā)病機(jī)制，針對融合基因，可從基因水平抑制白血病細(xì)胞增殖，費(fèi)用將近1萬報銷后1月2千多）治療：一、慢性期初始治療（酪氨酸激酶抑制劑）治療：伊馬替尼作治療：一、慢性期初始治療干擾素用法： 300-500萬U 每周3-7次，持續(xù)一年或更長 常與羥基脲、小劑量合用療效： 血液學(xué)完全緩解（):50-70% 細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（)3040%。 對加速期和急變期的患者無效 副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀治療：一、慢性期初始治療干擾素用法：羥基脲首選化療藥1）、作用迅速，用藥23天后，白細(xì)胞下降。2）、用該藥治療慢粒，其中數(shù)生存期比用白消安長些，且急性變率也低些。使用注意點(diǎn)：

14、1）根據(jù)血象調(diào)整劑量2）預(yù)防尿酸性腎?。憾囡嬎?，保持尿量在每天1500以上；別嘌呤醇；堿化尿液。只能達(dá)到血液學(xué)緩解，不改變生存期(40個月左右)羥基脲治療：二、進(jìn)展期治療治療：二、進(jìn)展期治療護(hù)理診斷6護(hù)理診斷6常見護(hù)理診斷 有感染的危險 與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)1 有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤等有關(guān)2 體溫過高 與感染和腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)3營養(yǎng)不良 粒細(xì)胞增多引起代謝旺盛及蛋白質(zhì)分解增加4疼痛 由于脾臟腫大、脾栓塞、病人可出現(xiàn)脾腫痛、劇烈腹痛5常見護(hù)理診斷 有感染的危險 與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)1常見護(hù)理診斷 頭暈、乏力 因貧血引起全身組織缺血、缺氧，病人常感到頭暈、心

15、悸、疲乏無力6 焦慮、恐懼 由于CML久治不愈，危及生命7 知識缺乏 病人對慢粒的病因、發(fā)病機(jī)制和藥物治療知識缺乏8 潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病9常見護(hù)理診斷 頭暈、乏力 因貧血引起全身組織缺血、缺氧，護(hù)理目標(biāo)6護(hù)理目標(biāo)6護(hù)理目標(biāo)1、正確面對，控制情緒，主動配合2、減少或減輕藥物毒性反應(yīng)，掌握自我護(hù)理方法3、減少感染發(fā)生，自我監(jiān)測體溫變化及物理降溫方法4、了解血常規(guī)正常值5、掌握休息、活動、飲食等的注意事項。幫助其體力恢復(fù)，能耐受日常活動6、得到社會及家屬的支持7、對治療依從，能定期到醫(yī)院復(fù)查護(hù)理目標(biāo)1、正確面對，控制情緒，主動配合護(hù)理措施7護(hù)理措施7護(hù)理措施1、病情觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、

16、血壓、面色、皮膚、甲床的變化，了解貧血有無改善。觀察尿色的變化及有無出血情況，做好預(yù)防出血的各項護(hù)理措施。觀察脾臟的大小及質(zhì)地，如病人突感劇烈腹痛，腹肌緊張，甚至出現(xiàn)休克癥狀時，應(yīng)警惕有無脾栓塞或脾破裂可能；定期檢測血象的變化，以便了解病情的發(fā)展及藥物治療效果，隨時調(diào)整藥物劑量。護(hù)理措施1、病情觀察護(hù)理措施2、疼痛的護(hù)理：脾腫大引起腹脹、腹痛時應(yīng)指導(dǎo)病人減少活動，臥床休息，可采取左側(cè)臥位，使疼痛部位局限，注意保護(hù)劈去安全，防止脾破裂發(fā)生。3、預(yù)防感染：保持病室空氣清新、物品清潔，注意保暖，避免到人群聚集的地方，嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作；護(hù)理措施2、疼痛的護(hù)理：脾腫大引起腹脹、腹痛時應(yīng)指導(dǎo)病人減少護(hù)

17、理措施4、貧血的護(hù)理 輕度貧血，易感疲乏。代謝率高，適當(dāng)限制活動, 病人可適當(dāng)在室內(nèi)活動，避免噪聲，還可聽聽音樂、陽臺上散步.嚴(yán)重貧血應(yīng)盡量臥床休息，必要時予吸氧，也應(yīng)積極給予輸血治療。護(hù)理措施4、貧血的護(hù)理護(hù)理措施5.藥物護(hù)理1）羥基脲：可引起骨髓抑制，定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血小板及白細(xì)胞計數(shù)。觀察有無胃腸道反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。定期進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)、腎功能等檢查；保證足夠的尿量，預(yù)防性應(yīng)用別嘌醇和碳酸氫鈉，以抑制尿酸的生成和堿化尿液；化療前后應(yīng)用利尿劑，以促進(jìn)尿酸的稀釋與排泄；2）干擾素：副作用發(fā)熱、惡心、納差及肝功能異常，應(yīng)定期復(fù)查肝功能，監(jiān)測體溫變化；3）伊馬替尼：骨髓抑制；輕度惡心、嘔

18、吐，腹瀉腹痛，乏力，肌痛，肌痙攣及紅斑。也可發(fā)生浮腫和水潴留；多少浮腫表現(xiàn)為眶周和下肢浮腫；肝毒性：如轉(zhuǎn)氨酶升高及高膽紅素血癥。護(hù)理措施5.藥物護(hù)理護(hù)理措施6.飲食的護(hù)理 增加營養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生 給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，少量多餐,加強(qiáng)營養(yǎng)攝入；除攝取充分營養(yǎng)外，化療病人每天至少要喝30004000的水，可預(yù)防因發(fā)熱、出汗所造成的脫水，并可稀釋因化療破壞異常白細(xì)胞所形成的高濃度尿酸，并記好出入水量。護(hù)理措施6.飲食的護(hù)理護(hù)理措施7、心理護(hù)理 耐心傾聽病人的訴說，患者因貧血較重，加之經(jīng)濟(jì)困難，心理負(fù)擔(dān)較重，通過細(xì)心觀察病人的心理需求，護(hù)士耐心開導(dǎo)、鼓勵病人克服消極情緒，積極配合醫(yī)生治療，通過護(hù)理操作細(xì)心、認(rèn)真，加之生活上的熱情關(guān)懷，盡量減少其痛苦，取得病人的信任，使其戰(zhàn)勝疾病。護(hù)理措施7、心理護(hù)理出院后護(hù)理1.注意脾的大小，觀察有無脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn)；2.注意觀察有無出血癥狀，避免人為損傷出血3.預(yù)防感染：保持病室空氣清新、物品清潔，注意保暖，4.定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，視情況調(diào)整藥物劑量。