(精選推薦)第六章-評判性思維和臨床護(hù)理決策課件

1、第六章 評判性思維和臨床護(hù)理決策1 第六章 評判性思維和臨床護(hù)理決策1 掌握 概念：評判性思維、臨床護(hù)理決策.熟悉 思維的特征和品質(zhì)，評判性思維的組成、特點(diǎn)、層次; 發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略.了解 思維和科學(xué)思維的概念、科學(xué)思維的方法和形式; 評判性思維的組成、標(biāo)準(zhǔn).了解 臨床護(hù)理決策的類型、步驟、影響因素; 循證護(hù)理的定義及步驟.教學(xué)目標(biāo)2 掌握 概念：評判性思維、臨床護(hù)理決策.教學(xué)目標(biāo)2 主要內(nèi)容評判性思維A臨床護(hù)理決策B循征護(hù)理C3 主要內(nèi)容評判性思維A臨床護(hù)理決策B循征護(hù)理C3 評判性思維是解決問題的金鑰匙.護(hù)士具有責(zé)任心，具有團(tuán)隊(duì)合作精神及能獨(dú)立處理各種問題的能力. 護(hù)士經(jīng)常深入思

2、考復(fù)雜的臨床護(hù)理問題. 為什么護(hù)士要學(xué)習(xí)評判性思維？4 評判性思維是解決問題的金鑰匙.為什么護(hù)士要學(xué)習(xí)評判性思維？4 評判性思維的練習(xí) 如果你是護(hù)士小劉，你應(yīng)如何思考和判斷這樣的情況？病例：清晨3點(diǎn)鐘，護(hù)士小劉看見一病房5床的床頭燈亮了，她走進(jìn)了病房，問到：陳女士，我看見你的床頭燈亮了， 你有什么事情嗎？陳女士說“我很好，沒事，謝謝”，但是護(hù)士小劉看到房間的地板上有三張濕了的紙巾，床單也有點(diǎn)濕，陳女士的眼睛是紅的。5 評判性思維的練習(xí) 如果你是護(hù)士小張，你應(yīng)如何思考和判斷這樣的情況？病例：病人，女，27歲，患雙側(cè)卵巢腫瘤術(shù)后1天，實(shí)習(xí)護(hù)士小張為其輸液時(shí)，病人拒絕給藥，當(dāng)時(shí)病人兩眼很紅，不愿說話

3、。小張拒絕后，很生氣取回藥液，并告訴老師說該病人很麻煩，一點(diǎn)也不配合。6 思維(Thinking)是人腦對客觀事物的間接的、概括的反映，借助語言 實(shí)現(xiàn)，來揭示事物本質(zhì)特征及內(nèi)部規(guī)律的理性認(rèn)識(shí)活動(dòng).認(rèn)知過程的高級(jí)階段 科學(xué)思維思維的特征 概括性 間接性 邏輯性 物質(zhì)屬性思維的品質(zhì) 深刻性去粗取精 去偽存真 由此及彼 由表及里 靈活性舉一反三 應(yīng)用自如 獨(dú)創(chuàng)性創(chuàng)造 發(fā)明 革新 發(fā)現(xiàn) 評判性調(diào)整 校正 敏捷性積極 周密7 思維(Thinking) 科學(xué)思維思維的特征思維的品質(zhì)7 科學(xué)思維 (Scientific thinking) 是人類智力系統(tǒng)的核心 是人類對以往認(rèn)識(shí)的過程和規(guī)律的總結(jié) 是對認(rèn)識(shí)經(jīng)

4、驗(yàn)程序化和規(guī)范化的具體體現(xiàn) 方法：觀察、歸納與演繹、分析和綜合 形式：邏輯思維 、非邏輯思維、創(chuàng)造性思維、數(shù)理思維、評判性思維8 科學(xué)思維 (Scientific thinking) 是人類 評判性思維 Critical Thinking 個(gè)體在復(fù)雜的情景中，能靈活運(yùn)用已有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對問題的解決進(jìn)行選擇和合理判斷，能夠正確進(jìn)行取舍。 Sitting on top of your shoulders is one of the finest computers on the earth. But, like any other muscle in your body, it needs to

5、be exercised to work its best.That exercise is called THINKING.第一節(jié) 評判性思維9 評判性思維 Critical Thinking Sitti第一節(jié) 評判性思維 一、評判性思維概述（一）概念 評判性思維是指個(gè)體在復(fù)雜情境中，能靈活地應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時(shí)候，能夠正確進(jìn)行取舍的高級(jí)思維方法。 從護(hù)理角度來看，評判性思維是對臨床復(fù)雜護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。10 第一節(jié) 評判性思維 一、評

6、判性思維概述10 （二）評判性思維的意義1.提高護(hù)理工作的質(zhì)量2.促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提高3.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展11 （二）評判性思維的意義11 1997年, 美國護(hù)理聯(lián)盟要求“護(hù)理課程設(shè)置要注重評判性思維和獨(dú)立決策能力的發(fā)展”.美國護(hù)理聯(lián)盟教育評估委員會(huì)提出要把評判性思維能力評估作為評價(jià)護(hù)理教育質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一.12 12 智力因素醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí) 人文知識(shí) 護(hù)理學(xué)知識(shí) 認(rèn)知技能因素解釋 分析 評估 推論 說明 自我調(diào)節(jié)情感態(tài)度因素自信 公正 執(zhí)著 謹(jǐn)慎 獨(dú)立 創(chuàng)造性 二、評判性思維的組成思維過程中涉及的專業(yè)知識(shí).有助于做出符合情境的判斷.使用技能的心理準(zhǔn)備、意愿和傾向.13 智力因素醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

7、人文知識(shí) 護(hù)理學(xué)知識(shí) 二、評判主動(dòng)思考的過程質(zhì)疑、反思的過程審思開放的過程評判性思維特點(diǎn) Questions: What do I really know about this nursing care situation? How do I know it? What options are available to me?14 主動(dòng)思考的過程評判性思維特點(diǎn) Questions:14 15 15 護(hù)理評判性思維層次 基礎(chǔ)層次 復(fù)雜層次 盡職層次相信專家走出權(quán)威, 獨(dú)立分析樹立專業(yè)信念，維護(hù)服務(wù)對象為基礎(chǔ)，以專業(yè)要求原則執(zhí)行方案16 護(hù)理評判性思維層次 基礎(chǔ)層次 復(fù)雜層次 盡職層次相基礎(chǔ)層次：

8、教科書1520cm.復(fù)雜層次：文獻(xiàn)2530cm、2035cm效果更好.盡職層次：探討淺插管保留灌腸對慢性結(jié)腸炎并存痔患者的療效。淺插管保留灌腸法可減輕肛管對患者痔及直腸黏膜的刺激,增加患者治療舒適度且不影響療效.保留灌腸插管深度 張護(hù)士剛從護(hù)理學(xué)院畢業(yè)參加工作, 工作中努力、勤奮, 確信臨床護(hù)理專家對每個(gè)問題都有正確答案, 在對病人進(jìn)行護(hù)理時(shí), 嚴(yán)格參照操作規(guī)范手冊, 遵循操作步驟, 張護(hù)士對自己的工作非常滿意, 但是病人卻認(rèn)為張護(hù)士不能很好滿足自己的健康需求. 你認(rèn)為張護(hù)士的評判性思維可能處于哪個(gè)層次,為什么？ 17 基礎(chǔ)層次：教科書1520cm.保留灌腸插管深度17 智力標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)倫理標(biāo)

9、準(zhǔn)：自主、公正、誠實(shí)、保密、負(fù)責(zé) 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)正確識(shí)別: 臨床現(xiàn)象、 藥物治療過程、健康教育效果專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn) 國家政策、護(hù)理目標(biāo)、指南及專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)評判性思維的標(biāo)準(zhǔn)18 智力標(biāo)準(zhǔn)評判性思維的標(biāo)準(zhǔn)18 護(hù)理教育 臨床護(hù)理實(shí)踐護(hù)理管理 護(hù)理科研評判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用19 護(hù)理教育 評判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用19 2臨床護(hù)理決策20 2臨床護(hù)理決策20 決策(Decision-making) 是指人們?yōu)榱诉_(dá)到一定的目標(biāo)而選定行動(dòng)方案并付諸實(shí)施的過程.決策方法：科學(xué)決策、經(jīng)驗(yàn)決策 科學(xué)決策 基于科學(xué)合理的技術(shù)方法經(jīng)驗(yàn)決策基于經(jīng)驗(yàn)、慣性思維 第二節(jié) 臨床護(hù)理決策21 決策(Decision-making)

10、第二節(jié) 臨床護(hù)理決策（一）概念 護(hù)士在臨床實(shí)踐過程中，對面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個(gè)可供選擇的方案中做出決斷并付諸實(shí)施的過程。是由護(hù)士做出關(guān)于服務(wù)對象護(hù)理專業(yè)決策的復(fù)雜過程。特點(diǎn) 備選答案多樣 針對個(gè)體與群體服務(wù)對象通過選擇消除不確定因素 一、臨床護(hù)理決策概述22 （一）概念 護(hù)士在臨床實(shí)踐過程中，對面臨的現(xiàn)象或問題，從臨床護(hù)理決策評判性思維基礎(chǔ)目的臨床護(hù)理決策23 臨床護(hù)理決策評判性思維基礎(chǔ)目的臨床護(hù)理決策23 1.確定型 結(jié)局確定，抉擇得與失 2.風(fēng)險(xiǎn)型結(jié)局不能確定，概率風(fēng)險(xiǎn)估計(jì) 3.不確定型結(jié)局不能確定，事件概率也不能肯定 （二）臨床護(hù)理決策的類型24 1.確定型 （二）臨床護(hù)理決

11、策的類型24 （三）臨床護(hù)理決策的模式 服務(wù)對象決策模式 護(hù)士決策模式 共同決策模式25 （三）臨床護(hù)理決策的模式 服務(wù)對象決策模式 護(hù)士決策模評價(jià)和反饋明確問題陳述目標(biāo)選擇方案實(shí)施方案二、臨床護(hù)理決策的步驟確定備選方案評估備選方案選擇行動(dòng)方案26 評價(jià)和反饋明確問題陳述目標(biāo)選擇方案實(shí)施方案二、臨床護(hù)理決策的三、臨床護(hù)理決策的影響因素個(gè)體因素環(huán)境因素情境因素價(jià)值觀知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)個(gè)性特征物理環(huán)境社會(huì)環(huán)境與護(hù)士本身有關(guān)的因素與決策本身有關(guān)的因素決策時(shí)間的限制27 三、臨床護(hù)理決策的影響因素個(gè)體因素價(jià)值觀物理環(huán)境與護(hù)士本身有四、發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略（一）發(fā)展評判性思維能力（二）加強(qiáng)護(hù)理程序的應(yīng)用（

12、三）提高循證護(hù)理能力（四）注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)28 四、發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略28 條件創(chuàng)造評判性思維氛圍 提高護(hù)理教師評判性思維能力 培養(yǎng)評判性思維的情感態(tài)度 增加評價(jià)性思維的相關(guān)課程 發(fā)展護(hù)理評判性思維能力的條件 29 創(chuàng)造評判性思維氛圍 提高護(hù)理教師評判性思維能力 培養(yǎng)評判性思實(shí)踐反思法蘇格拉底法以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)歸納性思維教育模式教學(xué)法(Taba教學(xué)法)發(fā)展評判性思維和臨床決策能力的方法30 實(shí)踐反思法發(fā)展評判性思維和臨床決策能力的方法30 實(shí)踐反思法 臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)期間培養(yǎng)護(hù)生評判性思維的方法. 是一種學(xué)習(xí)者在護(hù)理臨床實(shí)踐之后，對自己的實(shí)踐過程進(jìn)行反思，并加以記錄的方法

13、. 具體使用時(shí)可選擇有代表性的病例，要求學(xué)習(xí)者在實(shí)習(xí)或見習(xí)后將自己印象最深的護(hù)理活動(dòng)、感受或體會(huì)以及思維過程記錄下來.31 實(shí)踐反思法31 在實(shí)驗(yàn)課中帶領(lǐng)學(xué)生去福利院， 根據(jù)他們已準(zhǔn)備的方案， 對老年人進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)案收集， 參與老年人的護(hù)理和對老年人的健康教育.實(shí)驗(yàn)后反思 完成老年個(gè)案病史收集，對老年人交談和健康教育后，2組同學(xué)回校， 以小組為單位在班里介紹實(shí)驗(yàn) 與實(shí)驗(yàn)后反思、獲得的成功之處及今后要改進(jìn)的地方.第 1組同學(xué)的對象是糖尿病伴老年性耳聾患者，男性，她由于事先知道老年人是有耳聾的，故在詢問老人的資料和進(jìn)行健康教育時(shí)準(zhǔn)備比較充分，使用筆、圖片，溝通良好， 但是這位糖尿病老人食欲不佳，

14、與以前的知識(shí)有點(diǎn)矛盾， 故這次健康教育比較失敗， 不知如何進(jìn)行飲食指導(dǎo).通過回校查閱資料 ， 真正知道了老年糖尿病的特殊性 ， 也知道了 下次該如何護(hù)理. 第2組同學(xué)的對象是老年性高血壓伴白內(nèi)障，與老人在進(jìn)行健康資料收集都沒問題，但老人視力 不好，味覺、嗅覺都有明顯下降；她不喜歡運(yùn)動(dòng)， 怕外出，怕跌倒，而高血壓是要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，故我們沒有準(zhǔn)備比較有效的方法說服老人，開展運(yùn)動(dòng)。32 在實(shí)驗(yàn)課中帶領(lǐng)學(xué)生去福利院， 根據(jù)他們已準(zhǔn)備的方案， 對老年蘇格拉底詢問法 自始至終是以師生問答的形式進(jìn)行的，所以又叫“問答法”. 在教學(xué)生獲得某種概念時(shí), 不將概念直接告訴學(xué)生, 而是先提出問題, 讓學(xué)生回答, 如果學(xué)

15、生回答錯(cuò)了, 他也不直接糾正，而是提出另外的問題引導(dǎo)學(xué)生思考，從而一步一步得出正確的結(jié)論.33 蘇格拉底詢問法33 PBL教學(xué)法 (Problem-based Learning) PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法，是近年來國際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式. PBL教學(xué)法是指在臨床前期課或臨床課中以病人為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué).34 PBL教學(xué)法 (Problem-based Learning1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明: 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)問世了，新的護(hù)

16、理模式-循證護(hù)理形成了。 第三節(jié) 循證護(hù)理35 1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究，在產(chǎn)科使用的226種方法一、循證護(hù)理概述（一）循證護(hù)理 (Evidence-based Nursing, EBN):在護(hù)理計(jì)劃過程中，慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮個(gè)人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人護(hù)理措施的護(hù)理模式。36 一、循證護(hù)理概述36 （二）循證護(hù)理的基本要素1.最佳最新的護(hù)理研究證據(jù)2.護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能3.病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望37 （二）循證護(hù)理的基本要素37 二、循證護(hù)理的實(shí)施程序明確需要解決的問題收集信

17、息并列出證據(jù)證據(jù)的綜合分析與評價(jià)形成最佳實(shí)踐方案使用最有效的證據(jù)效果分析與實(shí)踐更新38 二、循證護(hù)理的實(shí)施程序明收證形38 循證護(hù)理程序（一）第一階段循證問題（提出問題）： 包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好，對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。 39 循證護(hù)理程序（一）第一階段循證問題（提出問題）：39 二、循證護(hù)理程序（二）第二階段收集證據(jù)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)（循證支持）： 自己查閱印刷雜志和參考書，全世界每年600萬篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，400多種護(hù)理雜志發(fā)表。醫(yī)學(xué)檢索工具目前比較常

18、用的權(quán)威性的檢索工具有：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫簡稱CBM；中國期刊全文數(shù)據(jù)庫；美國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)索引； Pubmed網(wǎng)上免費(fèi)檢索等。如利用CBM 查找“洗手”關(guān)鍵詞就有468篇。 40 二、循證護(hù)理程序（二）第二階段收集證據(jù)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)（循證二、循證護(hù)理程序 （三）第三階 如何評估這些證據(jù)？（1）縮小評估范圍（如以洗手為例）用瀏覽檢索，可查到400多篇題錄，然后大致分類如洗手與院內(nèi)感染有關(guān)；與微生物檢測有關(guān)；與手消毒劑有關(guān)；有論述洗手技術(shù)方面的。（2）篩選出密切相關(guān)題錄：如洗手技術(shù)（3）選擇原文，評判性閱讀任何一種循證也不可能把國內(nèi)外所有的文獻(xiàn)查全，而是先通過檢索，了解國內(nèi)外該問題的研究概況，然后

19、從中找出最新、最可靠、最適合自己的文獻(xiàn)去閱讀全文。41 二、循證護(hù)理程序41 二、循證護(hù)理程序（四）第四階段 試用證據(jù)（循證觀察）（1）設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的應(yīng)用評估、病人或工作人員問卷調(diào)查等。42 二、循證護(hù)理程序42 二、循證護(hù)理程序第四階段 試用證據(jù)（循證觀察）（2）怎樣實(shí)施證據(jù)：應(yīng)用證據(jù)并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。例如：（1）你怎么掌握同事們對洗手技術(shù)的認(rèn)知現(xiàn)狀；（2）你如何向領(lǐng)導(dǎo)建議和推行六步洗手法；（3）同事們對六步洗手法持什么態(tài)度，怎樣才能堅(jiān)持使用此法，無論工作多么繁忙都不走形式？（4）如何評價(jià)其實(shí)施情況等

20、。以上四個(gè)方面都可以成為研究課題。 43 二、循證護(hù)理程序43 二、循證護(hù)理程序（五）第五階段 評價(jià)效果（應(yīng)用實(shí)證）怎樣應(yīng)用實(shí)證：在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，實(shí)施護(hù)理干預(yù)并進(jìn)行評判性分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式？它基于什么證據(jù)”。這一階段，護(hù)理人員有責(zé)任要將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。 實(shí)證應(yīng)用舉例44 二、循證護(hù)理程序44 三、循證護(hù)理證據(jù)來源與分級(jí)（一）證據(jù)的來源主要包括：系統(tǒng)評價(jià)、實(shí)踐指南、概述性循證資源。系統(tǒng)評價(jià)：是針對某一具體臨床護(hù)理問題，系統(tǒng)全面的檢索文獻(xiàn)、按照科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和綜合分析，

21、得出可靠結(jié)論，用于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。實(shí)踐指南：是以系統(tǒng)評價(jià)為依據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學(xué)會(huì)制定，具有權(quán)威和實(shí)踐指導(dǎo)意義。概述性循證資源：是由專家評估撰寫而成，包括問題性質(zhì)、證據(jù)來源、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估結(jié)果。45 三、循證護(hù)理證據(jù)來源與分級(jí)（一）證據(jù)的來源45 （二）證據(jù)的分級(jí)1級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT的系統(tǒng)評價(jià)。2級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上適當(dāng)樣本量、設(shè)計(jì)合理的RCT。3級(jí)：證據(jù)來自于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。4級(jí)：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非實(shí)驗(yàn)性研究。5級(jí)：專家意見。46 （二）證據(jù)的分級(jí)46 四、循證護(hù)理舉例“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”實(shí)例：為進(jìn)一步闡述“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的過程和臨床意義，特介紹以下兩項(xiàng)實(shí)例，分別代表了實(shí)施“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”過程中定量研究和定性研究的作用。47 四、循證護(hù)理舉例“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”實(shí)例：為進(jìn)一循證護(hù)理實(shí)踐留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間 對留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時(shí)增加尿道感染的可能性.臨床護(hù)理問題：更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？48 循證護(hù)理實(shí)踐留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間臨床護(hù)理問題：更通過系