婦產(chǎn)科-羊水胎兒異常課件

1、羊水、胎兒異常羊水、胎兒異常第十四章 羊水量異常第十四章 羊水量異常第一節(jié) 羊水過多妊娠期羊水量超過2000ml者，稱羊水過多（polyhydramnios）。發(fā)生率0.5-1%。分為急性和慢性。第一節(jié) 羊水過多妊娠期羊水量超過2000ml者，稱羊水過多Hydramnios, sometimes called polyhydramnios, is an excessive quantity of amnionic fluid. Normally, the volume of amnionic fluid increases to about 1 liter, or somewhat more,

2、 by 36 weeks but decreases thereafter. Postterm, there may be only a few hundred ml or even less. Somewhat arbitrarily, more than 2000 ml of amnionic fluid is considered excessive, or hydramnios. In most instances, the increase in amnionic fluid is gradual, or chronic hydramnios. When the volume inc

3、rease very suddenly, the uterus may become markedly distended within a few days, or acute hydramnios. The fluid in hydramnios is usually similar in appearance and composition to the amnionic fluid in normal conditions. (摘自WILLIAMS OBSTETRICS 17TH edition) Hydramnios, sometimes called一、病因胎兒畸形：占25%，以神

4、經(jīng)管畸形和消化道畸形為主。多胎妊娠：以單卵雙胎受血胎兒居多。孕婦和胎兒的各種疾?。喝缣悄虿　BO或Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、嚴(yán)重貧血等。胎盤臍帶病變：如胎盤絨毛血管瘤、巨大胎盤、臍帶帆狀附著等。特發(fā)性羊水過多：原因不明，約占1/3。 一、病因胎兒畸形：占25%，以神經(jīng)管畸形和消化道畸形為主。二、診斷臨床表現(xiàn) 羊水過多的孕婦可出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥；急性羊水過多的患者會出現(xiàn)腹部脹痛，憋氣，端坐呼吸，甚至發(fā)紺。易出現(xiàn)下肢及外陰靜脈曲張。 產(chǎn)科檢查 宮高、腹圍和體重曲線明顯高于相同孕周的孕婦，觸診時皮膚張力大，胎位摸不清，胎心遙遠(yuǎn)。B超檢查 羊水指數(shù)（amniotic fluid index

5、，AFI）大于18（20）cm，羊水最大平面大于7（8）cm，提示羊水過多。確診依據(jù)：分娩期流出羊水量總和2000ml。二、診斷臨床表現(xiàn) 羊水過多的孕婦可出現(xiàn)呼吸困難，不能平三、對母兒的影響羊水過多孕婦易并發(fā)妊高征、早產(chǎn)、胎膜早破、胎位異常。破膜時易發(fā)生胎盤早剝與臍帶脫垂。分娩時易合并產(chǎn)后出血。圍生兒死亡率為正常的7倍三、對母兒的影響羊水過多孕婦易并發(fā)妊高征、早產(chǎn)、胎膜早破、胎四、處理如合并胎兒畸形，立即引產(chǎn)。人工破膜引產(chǎn)。胎兒尚未成熟，而癥狀嚴(yán)重孕婦無法忍受，可行羊膜腔穿刺放出羊水，注意放羊水的速度及量，防止胎盤早剝及早產(chǎn)。應(yīng)用前列腺素合成酶抑制劑。胎兒成熟后，癥狀嚴(yán)重者，可行引產(chǎn)術(shù)。人工破

6、膜時，采用高位破膜，使羊水緩慢流出，以免引起胎盤早剝或臍帶脫垂。分娩時注意子宮收縮及產(chǎn)后出血。四、處理如合并胎兒畸形，立即引產(chǎn)。人工破膜引產(chǎn)。第二節(jié) 羊水過少妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱羊水過少（oligohydramnios）。發(fā)生率0.4-4%。羊水量少于50ml，圍生兒死亡率高達(dá)88%。第二節(jié) 羊水過少妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱羊水In some instances, the volume of amnionic fluid may fall below 300 ml and occasionally be reduced to only a few ml of visid

7、 fluid, this called oligohydramnios. The cause of this condition is not completely understood. Very small amounts of amnionic fluid may be found relatively often with pregnancies that have continued for weeks beyond term. The risk of cord compression and, in turn, fetal distress is increased as the

8、consequence of the scant volume of fluid. Oligohydramnios is practically always evident when there is either obstruction of the fetal urinary tract or renal agenesis. Therefore, anuria almost certainly has an etiologic role in such cases of oligohydramnios. (摘自WILLIAMS OBSTETRICS 17TH edition)In som

9、e instances, the volum一、病因胎兒畸形：泌尿系畸形如腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道閉鎖、先天性腎缺如等。 胎盤功能減退：過期妊娠、胎兒生長受限、妊高征、胎盤退行性變。羊膜病變。胎膜早破孕婦患病。 一、病因胎兒畸形：泌尿系畸形如腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道閉鎖、二、對母兒的影響由于羊水過少胎兒活動受限，易發(fā)生胎位不正，胎兒肺發(fā)育不全，胎兒畸形，甚至肢體短缺。胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率高。 手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率均增加。二、對母兒的影響由于羊水過少胎兒活動受限，易發(fā)生胎位不正，胎三、診斷臨床表現(xiàn) 子宮敏感，胎動時孕婦感腹痛。臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，造成產(chǎn)程停滯或延長。破膜后羊水少，甚至

10、無羊水流出，羊水可呈黃綠色，粘稠。產(chǎn)科檢查 產(chǎn)婦腹圍、宮高曲線均低于同期妊娠者。子宮易收縮。B超檢查 最大羊水平面2cm，羊水指數(shù)8cm提示羊水偏少，羊水指數(shù)5cm為診斷羊水過少的絕對值。確診依據(jù)：分娩期羊水流出量總和300ml。 三、診斷臨床表現(xiàn) 子宮敏感，胎動時孕婦感腹痛。臨產(chǎn)后陣四、處理羊水過少合并胎兒畸形：盡早終止妊娠。如臨床提示羊水過少，B超示羊水指數(shù)5cm，在除外胎兒畸形后，可剖宮產(chǎn)終止妊娠。如羊水指數(shù)介于5cm-8cm之間，可行人工破膜術(shù)引產(chǎn)，觀察羊水性狀，羊水度或出現(xiàn)胎兒窘迫癥狀，短期內(nèi)不能陰道分娩者，剖宮產(chǎn)終止妊娠。妊娠未足月、胎肺未成熟者，增加羊水量期待治療。四、處理羊水過

11、少合并胎兒畸形：盡早終止妊娠。第十五章 胎兒發(fā)育異常及死胎第十五章 胎兒發(fā)育異常及死胎第一節(jié) 胎兒生長受限fetal growth restriction, FGR是指胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率。國內(nèi)報道FGR的發(fā)生率為3%10%。FGR的圍產(chǎn)兒死亡率為正常胎兒的46倍，占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)的42.3%，其新生兒的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥均明顯升高。第一節(jié) 胎兒生長受限fetal growth rest一、病因孕婦因素：營養(yǎng)因素、妊娠合并癥與并發(fā)癥、其他。胎兒因素：生長激素、IGF、瘦素降低；基因或染色體異常、先天發(fā)育異常。胎盤及臍帶因素：胎盤梗塞、炎癥、功能不全臍帶因素：臍帶

12、過細(xì)、過長、打結(jié)、扭曲等不利于胎兒獲得營養(yǎng)。一、病因孕婦因素：營養(yǎng)因素、妊娠合并癥與并發(fā)癥、其他。二、臨床表現(xiàn)及分類1內(nèi)因性均稱型FGR少見，有害因素主要作用于受孕時或妊娠早期。常因某些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。各器官細(xì)胞數(shù)均減少。特點：（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；（2）胎兒體重、身長及頭徑均相稱，但與孕周不相符；（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無營養(yǎng)不良；（4）半數(shù)有先天畸形。二、臨床表現(xiàn)及分類1內(nèi)因性均稱型FGR（1）腦重量輕，常有2外因性不均稱型FGR常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過期妊娠等導(dǎo)致子宮胎盤功能低下所

13、致。其特點： （1）胎兒各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但體積??；（2）身長和頭徑與孕周相符，而體重偏低；（3）新生兒的特點為大頭、外觀呈營養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱。2外因性不均稱型FGR常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚期3外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型，致病因素在整個妊娠期發(fā)生作用，常由于營養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營養(yǎng)物質(zhì)所致。特點：（1）體重、身長、頭徑均減少，但相稱；（2）外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；（4）胎兒無缺氧表現(xiàn)。3外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型，致病因素在整個妊娠三、診斷輔助檢查：（1）B型超聲檢測評估胎兒生長發(fā)育：雙頂徑（BPD）； 腹圍（AC

14、）和頭圍（HC）；羊水量及胎盤成熟度。（2）多普勒超聲技術(shù)：臍動脈、子宮動脈的S/D比值升高，舒張期返流、胎兒靜脈導(dǎo)管返流、主動脈流量降低等。體征： 宮高低于正常宮高平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差，則考慮FGR 妊娠晚期孕婦體重每周增加0.5kg，若體重增加緩慢或停滯則有FGR可能 胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3（月份+1），如指數(shù)在-3與+3之間為正常兒，低于-3則提示有FGR的可能。三、診斷輔助檢查：體征：四、治療一般治療 去除不良因素，改善胎兒供氧及營養(yǎng)狀況。產(chǎn)科處理關(guān)鍵在于決定分娩時機(jī)和選擇方式。（1）繼續(xù)妊娠指征：胎兒狀況良好，胎盤功能正常，妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥。（2）終止妊娠指征：a

15、) 治療后無改善，胎兒停止生長3周以上； b) 胎盤提前老化，伴有羊水過少等胎盤功能低下表現(xiàn)； c)NST、胎兒生物物理評分及臍動脈S/D比值測定等提示胎兒缺氧； d) 妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者。（3）若孕齡小于34周，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟后再終止妊娠。（4）選擇分娩方式應(yīng)考慮有無胎兒畸形、孕婦合并癥的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況等。由于FGR對缺氧耐受性差，通常宜適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，孕晚期胎兒停止發(fā)育3周以上應(yīng)剖宮產(chǎn)，但有胎兒結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。四、治療一般治療 去除不良因素，改善胎兒供氧及營養(yǎng)狀況第二節(jié) 胎兒先天畸形國內(nèi)發(fā)病率約為13.7缺陷發(fā)生順序依次

16、為：無腦兒(anencephalus)腦積水(hydrocephalus)開放性脊柱裂(bifid spine)腦脊膜膨出(meningocele)腭裂(cleft palate)先天性心臟病(congenital heart disease)21-三體綜合征(21-trisomy syndrome)腹裂(celoschisis)腦膨出(encephalocele)第二節(jié) 胎兒先天畸形國內(nèi)發(fā)病率約為13.7無腦兒(a一、無腦兒顱骨與腦組織缺失，偶見腦組織殘基，常伴腎上腺發(fā)育不良及羊水過多。胎兒多為臀位或顏面位，胎頭偏小。若為頭先露時，陰道檢查可能觸及凹凸不 平的顱底部，切勿誤為正常胎兒的臀部。

17、B型超聲檢查顱骨不顯像，腹部X線攝片可見無顱骨的胎兒。孕婦血清甲胎蛋白（AFP）升高。一經(jīng)確診，應(yīng)盡引產(chǎn)，陰道分娩多無困難。如遇胎肩娩出困難，可等待或行毀胎術(shù)。一、無腦兒顱骨與腦組織缺失，偶見腦組織殘基，常伴腎上腺發(fā)育不二、脊柱裂部分椎管未完全閉合，其缺損多在后側(cè)；隱性脊柱裂即腰骶部脊椎管缺損，表面有皮膚覆蓋，脊髓和脊神經(jīng)正常，無神經(jīng)癥狀；如有椎骨缺損致脊髓、脊膜突出，表面皮膚包 裹呈囊狀，稱脊髓脊膜膨出，常有神經(jīng)癥狀。嚴(yán)重者應(yīng)終止妊娠。本病發(fā)生一次再發(fā)的危險性為2%-5%，發(fā)生兩次再發(fā)的危險性可達(dá)10%。如由于環(huán)境因素所致如葉酸缺乏，在補(bǔ)充葉酸待營養(yǎng)狀況改善后可明顯下降，較易于干預(yù)。二、脊柱

18、裂部分椎管未完全閉合，其缺損多在后側(cè)；三、腦積水大腦導(dǎo)水管不通致腦脊液回流受阻，在腦室內(nèi)外大量蓄積腦脊液，引起顱壓升高、腦室擴(kuò)張、顱腔體積增大、顱縫變寬、囟門增大。腹部觸診可發(fā)現(xiàn)胎頭寬大。如為頭先露，產(chǎn)前檢查胎頭跨恥征陽性，陰道檢查盆腔空虛，先露高、顱縫寬、囟門大且張力高、骨質(zhì)薄軟有彈性。孕20周后B型超聲檢查有助于診斷。確診后立即引產(chǎn)，穿顱后經(jīng)陰道分娩。三、腦積水大腦導(dǎo)水管不通致腦脊液回流受阻，在腦室內(nèi)外大量蓄積四、聯(lián)體兒為單卵雙胎所特有的畸形。發(fā)生率為單卵雙胎的1/1500。其產(chǎn)生是由于受精卵在受精13日后分裂，此時原始胚胎已形成，機(jī)體不能完全分裂成兩部分，導(dǎo)致不同形式的聯(lián)體雙胎。寄生胎也

19、是聯(lián)體雙胎的一種形式，通常稱不等聯(lián)體雙胎，其產(chǎn)生是由于發(fā)育差的內(nèi)細(xì)胞塊被包入正常發(fā)育的胚胎體內(nèi)，常位于胎兒的上腹部腹膜后，胎體的發(fā)育不完整。B型超聲檢查有助于診斷。確診后應(yīng)盡早終止妊娠，宜經(jīng)陰道毀胎。足月妊娠時應(yīng)剖宮產(chǎn)。四、聯(lián)體兒為單卵雙胎所特有的畸形。第三節(jié) 死胎妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡者稱為死胎（fetal death） 胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產(chǎn)（stillbirth）, 亦是死胎的一種。第三節(jié) 死胎妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡者稱為死胎（f一、病因胎盤及臍帶因素：前置胎盤、胎盤早剝、臍帶帆狀附著、血管前置、急性絨毛膜羊膜炎、臍帶過短、臍帶根部過細(xì)、臍帶打結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶繞頸纏體等。胎兒因素：胎兒嚴(yán)重畸形、胎兒生長受限、宮內(nèi)感染、嚴(yán)重遺傳性疾病、母兒血型不合等。孕婦因素：嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥、子宮張力過大或收縮力過強(qiáng)、子宮肌瘤、子宮畸形、子宮破裂等。一、病因胎盤及臍帶因素：前置胎盤、胎