腎功能減退-n課件

1、腎功能減退時抗菌藥物的合理應(yīng)用張慧琳 北京大學(xué)第一醫(yī)院國家臨床藥品研究基地內(nèi)容腎功能減退對藥物體內(nèi)藥代過程的影響調(diào)整抗菌藥物給藥方案的理論根據(jù)腎功能減退時抗生素半衰期的改變調(diào)整給藥方案原則腎功能減退時給藥方案的調(diào)整腎功能減退腎功能減退對抗菌藥物體內(nèi)藥代過程的影響消除: 排泄減少,導(dǎo)致血藥濃度升高代謝: 代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積累分布: 藥物在體內(nèi)的分布發(fā)生改變吸收: 嚴(yán)重腎損時,抗菌藥的吸收過程受影響對消除過程的影響總的清除速度常數(shù)=Kr+Knr Kr經(jīng)腎排泄, Knr非經(jīng)腎排泄當(dāng)腎功能正常時， Kr遠(yuǎn)超過Knr腎功能減退時 Kr降低,Kel也降低 腎清除率降低，藥物的半衰期延長，體內(nèi)藥物清除減少，

2、畜積增加，血藥濃度升高，不良反應(yīng)發(fā)生。 對消除過程的影響毒性大的抗菌藥物特點(diǎn) 血藥濃度和毒性反應(yīng)密切相關(guān) 如氨基糖苷類:首次劑量按正常量以盡快達(dá)到有效濃度而維持劑量必須調(diào)整。 對藥物代謝的影響藥物經(jīng)腎小管分泌或肝臟代謝后，大多數(shù)極性長高，成為易溶的代謝物經(jīng)腎排泄。 腎功能減退時，其代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積累，由于生化轉(zhuǎn)換的結(jié)果，使藥物的抗菌效果或降低，或消失，毒性增加，藥物在體內(nèi)許多具體過程不為人知。對分布過程影響藥物的分布容積（Vd）在腎功能減退時，因多種原因影響而發(fā)生變化。 如水腫、脫水、血漿蛋白的降低、藥物與蛋白結(jié)合減少，游離部分增加，分布容積增大，最終血藥濃度值比正常腎功能值略低。 對吸收過

3、程影響腎衰時抗菌藥的吸收速度降低，吸收過程減慢，主要是患者全身情況差，口服、肌肉注射吸收都減少，所以應(yīng)靜脈給藥。 內(nèi)容腎功能減退對藥物體內(nèi)藥代過程的影響調(diào)整抗菌藥物給藥方案的理論根據(jù)腎功能減退時抗生素半衰期的改變調(diào)整給藥方案原則腎功能減退時給藥方案的調(diào)整抗生素的排泄特點(diǎn) 很多抗生素的排泄途徑都是經(jīng)過腎臟，尤其是有腎毒性的抗菌藥物，在腎功能減退時很容易發(fā)生不良反應(yīng)，腎損害加重，故抗生素的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整用藥方法。 抗菌藥物易引起腎毒性的原因 腎臟血流豐富，所以在腎組織的藥物濃度高。 藥物由腎小管分泌或再吸收，因而腎小管接觸高濃度藥物。腎臟內(nèi)皮細(xì)胞表面積大容易形成抗原抗體復(fù)合物，腎功能損害時經(jīng)腎

4、排泄藥物或代謝藥物的沉積增加，容易在體內(nèi)積聚，是增加腎毒性和其他系統(tǒng)毒性的重要原因。調(diào)整給藥方案的根據(jù)腎功能損害的程度 抗生素對腎毒性的大小藥代動力學(xué) 抗生素在血透或腹透后清除的程度調(diào)整給藥方案的其它根據(jù) 半衰期的長短是調(diào)整給藥方案的重要依據(jù)，但不同的患者半衰期的長短有很大的差異，所以對腎毒性大的藥物必須進(jìn)行藥物濃度的監(jiān)測，并制定個體化給藥方案。 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)代謝過程和排泄途徑，以及對腎臟及其他靶器官毒性大小選用劑量。 內(nèi)容腎功能減退對藥物體內(nèi)藥代過程的影響調(diào)整抗菌藥物給藥方案的理論根據(jù)腎功能減退時抗生素半衰期的改變調(diào)整給藥方案原則腎功能減退時給藥方案的調(diào)整腎功能減退時抗生素半衰期的改變藥

5、物t1/2(h)藥物t1/2(h)正常腎損正常腎損紅霉素1.456哌拉西林13.35.1克拉霉素5722頭孢曲松81215利奈唑胺6.47.1頭孢噻肟1.71535利福平 1.551.811氟康唑37100氨芐西林1720阿莫西林/克拉維酸1.3/1320/4阿莫西林1520劑量略減腎功能減退時抗生素半衰期的改變藥物t1/2(h)藥物t1/2(h)正常腎損正常腎損青霉素0.5620頭孢氨芐0.9530羧芐西林1.01316頭孢拉定0.72815替卡西林1.213頭孢孟多210替卡/克拉維酸1/113/4頭孢西丁0.81223頭孢唑啉1.94070頭孢呋辛1.217頭孢噻吩0.5318頭孢他啶1

6、.71535劑量減少腎功能減退時抗生素半衰期的改變藥物t1/2(h)藥物t1/2(h)正常腎損正常腎損頭孢吡肟2.218左氧沙星876氨曲南2.068司帕沙星152038拉氧頭孢2.219加替沙星836亞胺培南1.04阿昔洛韋231020美羅培南1.068泛昔洛韋32.31020厄他培南47.4拉米呋啶71535氧氟沙星72837劑量減少腎功能減退時抗生素半衰期的改變藥物t1/2(h)藥物t1/2(h)正常腎損正常腎損慶大霉素232060萬古霉素6200250妥布霉素232060替考拉寧4562230奈替米星233575氟胞嘧啶3675200阿米卡星1.42.317150更昔洛韋2.97520

7、0卡那霉素232730利巴韋林鏈霉素233080 避免使用內(nèi)容腎功能減退對藥物體內(nèi)藥代過程的影響調(diào)整抗菌藥物給藥方案的理論根據(jù)腎功能減退時抗生素半衰期的改變調(diào)整給藥方案原則腎功能減退時給藥方案的調(diào)整調(diào)整給藥方案方法 按原劑量或略減少劑量 這類藥主要是經(jīng)過肝臟代謝或經(jīng)膽排泄的藥物，大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素等，利福平，多烯四環(huán)素，酮康唑，依法韋倫和頭孢菌素的部分品種。主要經(jīng)肝腎或膽排泄的抗生素也在此范圍內(nèi)。 腎功能輕度損害時，某些青霉素，如氨芐西林，哌拉西林，苯唑西林和大部分或部分由肝臟系統(tǒng)排泄的頭孢菌素類，如頭孢哌硐，頭孢曲松以及在體內(nèi)代謝的頭孢噻肟均可按常規(guī)劑量給藥。腎功能中度以上損害時，則要減量

8、使用。 氯霉素，兩性霉素B腎功能減退時半衰期輕度延長，但有明顯的血液和腎毒性，需要根據(jù)病情權(quán)衡利弊是否減量或用其他的藥替代。 調(diào)整給藥方案方法 需要適當(dāng)調(diào)整劑量 這類藥無明顯或只有輕度的腎毒性，但排泄途徑主要經(jīng)腎臟。 腎功能減退時抗菌藥物在體內(nèi)積聚增加，t1/2明顯延長。當(dāng)腎功能輕、中、重度損害時，哌拉西林、苯唑青霉素和大部分或部分由肝膽系統(tǒng)排泄的頭孢菌素類頭孢哌酮、頭孢曲松以及在體內(nèi)代謝的頭孢噻肟等均可按一般劑量給藥，但腎功能中度以上損害時則要減量使用。 氯霉素、兩性霉素B在腎功能減退時半衰期輕度延長，但因?yàn)檫@兩種藥明顯的血液和腎毒性主要根據(jù)病情權(quán)衡利弊是否減量。 調(diào)整給藥方案方法 需要適當(dāng)

9、調(diào)整劑量 這類藥無明顯或只有輕度的腎毒性，但排泄途徑主要經(jīng)腎臟，當(dāng)腎功能減退時，抗菌藥可在體內(nèi)積聚明顯，t1/2明顯延長，因此當(dāng)腎功能在輕、中、重度損害時要根據(jù)腎功能減退的情況適當(dāng)調(diào)整劑量。 青霉素和頭孢類大多數(shù)品種，如羧芐西林、青霉素、頭孢他啶，頭孢唑肟、頭孢唑林，頭孢孟多均屬此類。如青毒素血藥濃度超過100mg/l腎功能減退的情況適當(dāng)調(diào)整劑量。 調(diào)整給藥方案方法 需要適當(dāng)調(diào)整劑量 青霉素和頭孢菌素大多數(shù)品種，如羧芐西林，青霉素和頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢唑林、頭孢孟多等均屬此類。青霉素的血藥濃度超過100mg/l或腦脊液濃度超過8mg/L 時，可能發(fā)生青霉素（日1000萬u）內(nèi)生肌酐清除率低

10、于20ml/min 很容易發(fā)生此種現(xiàn)象。另外還可致電解質(zhì)紊亂。 調(diào)整給藥方案方法 劑量必須減少 這類藥主要經(jīng)過腎排泄并且有明顯的腎毒性，如氨基苷類、阿米卡星、奈替米星，妥布霉素和萬古霉素等在腎功能減退時，極易在體內(nèi)積累，血藥濃度升高導(dǎo)致腎、耳毒性，即使腎功能輕度損害時，也應(yīng)監(jiān)測血藥濃度調(diào)整給藥劑量，防止腎耳毒性，血透、腹透可用全量或半量。 調(diào)整給藥方案方法 腎功能損害時不適用的藥 四環(huán)素（多希環(huán)素除外）、呋喃類、萘啶孢等，四環(huán)素可加重腎損害。呋喃類、萘啶酸可在體內(nèi)積累而產(chǎn)生神經(jīng)毒性。 內(nèi)容腎功能減退對藥物體內(nèi)藥代過程的影響調(diào)整抗菌藥物給藥方案的理論根據(jù)腎功能減退時抗生素半衰期的改變調(diào)整給藥方案

11、原則腎功能減退時給藥方案的調(diào)整腎功能減退時給藥方案的調(diào)整 根據(jù)腎功能試驗(yàn)根據(jù)腎損程度調(diào)整劑量 腎功能損害程度輕中重減少原劑量1/2-2/3 1/5-1/21/10-1/5腎功能減退時給藥方案的調(diào)整 腎功能減退腎功能正常值輕中重內(nèi)生肌酐清除率90-12050-8010-50442血尿素mmol/L2.5-6.57.1-12.512.5-21.421.4非蛋白蛋mmol/L14.3-2528.6-42.842.8-71.471.0腎功能減退時給藥方案的調(diào)整 根據(jù)內(nèi)生肌清除調(diào)整氨基苷類等各類抗生素的劑量和給藥間隔 內(nèi)生肌酐清除率（男）計算公式（ml/min） (140年齡)*標(biāo)準(zhǔn)體重 血肌酐值（mg

12、/dl）*72內(nèi)生肌酐清除率 （女）=內(nèi)生肌酐清除率(男)*0.85 腎功能減退時給藥方案的調(diào)整 內(nèi)生肌清除率計算主意事項(xiàng)老年人肌肉組織減少，血肌酐值可能會降低，因此防止藥物劑量過大 。 孕婦，腹水等原因?qū)е麦w液增加，腎小球慮過率增加，如果按常規(guī)劑量給藥，劑量可能偏小。 產(chǎn)婦的體重應(yīng)按孕時體重算。對少尿無尿患者的假定其內(nèi)生肌酐清除率為5-8ml/min. 腎功能減退時給藥方案的調(diào)整根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制定個體的給藥方案 對于毒性大的氨基來孢菌類抗生素，萬古霉素，氫霉素等是最理想的調(diào)整方法。 個體化給方案擬定可按峰一谷濃度，但較粗糙。腎功能減退時給藥方案的調(diào)整腎功能減退時氨基苷類每天1次給藥劑量調(diào)整方案 藥物正常治療量腎功能減退時調(diào)整方法80 60-8040-6030-4020-3010-2010Q24h (mg/kg)Q48h (mg/kg)慶大霉素5.143.52.5432妥布霉素5.143.52.5432阿米卡星15127.547.543奈替來星6.554232.5 2.0異帕米星8888mg/kg q48h8mg/kg q48h8mg/kg q72h8mg/kg q96h腎功能減退時給藥方案的調(diào)整腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除影響與藥物的分子量、蛋白結(jié)合率、水溶性和主要