安全環(huán)保監(jiān)理統(tǒng)一用表

1、浙公路（JL）007工程項目專項施工方案審批單施工單位：合同號號：監(jiān)理單位：編號：致監(jiān)理工程程師： 現(xiàn)報上上工程的的專項施施工方案案，請予予審核和和批準(zhǔn)。附件：專項項施工方方案。 專家論論證會議議紀(jì)要（如如有）。 技術(shù)負負責(zé)人（簽簽字、公公章）： 年 月 日專家論證情情況描述述是否需要專專家論證證專家論證意意見專家論證意意見的落落實情況況是詳見專家論論證會會會議紀(jì)要要已落實相關(guān)各專業(yè)業(yè)監(jiān)理工工程師審審查意見見：經(jīng)審查，已已按專家家組論證證意見補補充完善善。 專業(yè)監(jiān)監(jiān)理工程程師： 年 月 日總監(jiān)理工程程師審批批（核）意意見：同意，嚴(yán)格格按xxxxx安全專專項施工工方案實實施?；蚧蚪?jīng)審查查，該xx

2、x安全全專項施施工方案案可行，同同意上報報指揮部部審批。 總監(jiān)理理工程師師（簽字字、公章章）： 年 月 日建設(shè)單位審審批意見見： （簽字字、公章章）： 年 月 日浙公路（JJL）0099工程項目施工安全生生產(chǎn)風(fēng)險險評估報報告報審審單施工單位：合同號號：監(jiān)理單位：編號：致監(jiān)理工程程師： 現(xiàn)報上上xxxx工程的的施工安安全生產(chǎn)產(chǎn)風(fēng)險評評估報告告，請予予審核備備案。附件：施工工安全生生產(chǎn)風(fēng)險險評估報報告。項目經(jīng)理（簽簽字、公公章）： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工工程師審審查意見見：經(jīng)審查，已已按專家家論證組組意見補補充完善善。 專業(yè)監(jiān)監(jiān)理工程程師： 年 月日總監(jiān)理工程程師審核核意見：同意報備。 總監(jiān)理理工程

3、師師（簽字字、公章章）： 年 月 日建設(shè)單位核核備意見見： （簽字字、公章章）： 年 月 日浙公路（JJL）0599工程項目環(huán)境保護方方案審查查記錄施工單位：合同號號：監(jiān)理單位：編號：審查內(nèi)容審查情況描描述監(jiān)理評價環(huán)保工作管管理目標(biāo)標(biāo)、環(huán)保保管理制制度、責(zé)責(zé)任制制制定情況況環(huán)保工作管管理目標(biāo)標(biāo)、環(huán)保保管理制制度、責(zé)責(zé)任制已已制定符合要求強制性條文文及經(jīng)批批準(zhǔn)的水水土保持持方案、環(huán)環(huán)境影響響報告書書相關(guān)關(guān)條款的的執(zhí)行情情況強制性條文文及經(jīng)批批準(zhǔn)的水水土保持持方案、環(huán)環(huán)境影響響報告書書相關(guān)關(guān)條款的的已執(zhí)行行符合要求施工人員環(huán)環(huán)保教育育、環(huán)保保交底計計劃施工人員環(huán)環(huán)保教育育、環(huán)保保交底計計劃已制制定

4、符合要求敏感區(qū)域和和重要部部位環(huán)保保工作風(fēng)風(fēng)險管控控措施可可操作性性敏感區(qū)域和和重要部部位環(huán)保保工作風(fēng)風(fēng)險管控控措施可可操作符合要求施工場地總總體布置置是符合合環(huán)保要要求施工場地總總體布置置符合環(huán)環(huán)保要求求符合要求環(huán)保技術(shù)措措施費用用使用計計劃環(huán)保技術(shù)措措施費用用使用計計劃已制制定符合要求環(huán)保設(shè)備設(shè)設(shè)施配備備情況環(huán)保設(shè)備設(shè)設(shè)施配備備已到位位符合要求應(yīng)急預(yù)案、人人員、設(shè)設(shè)備、物物資情況況應(yīng)急預(yù)案、人人員、設(shè)設(shè)備、物物資已投投入符合要求監(jiān)理審查意意見經(jīng)審查，該該環(huán)境保保護方案案可行。專業(yè)監(jiān)理工工程師： 日期： 年 月 日同意，嚴(yán)格格按該環(huán)環(huán)境保護護方案實實施?？偙O(jiān)理工程程師（簽簽名、公公章）： 日

5、期： 年 月 日浙公路（JJL）0600工程項目環(huán)境保護保保證體系系審查記記錄施工單位：合同號號：監(jiān)理單位：編號：審查內(nèi)容審查情況描描述監(jiān)理評價 環(huán)境保護工工作制度度制定情情況環(huán)境保護工工作制度度已制定定符合要求環(huán)境保護工工作組織織機構(gòu)，職職責(zé)分工工和責(zé)任任范圍環(huán)境保護工工作組織織機構(gòu)，職職責(zé)分工工和責(zé)任任范圍已已制定符合要求環(huán)境保護設(shè)設(shè)施、設(shè)設(shè)備投入入情況環(huán)境保護設(shè)設(shè)施、設(shè)設(shè)備已投投入符合要求現(xiàn)場環(huán)境保保護監(jiān)管管機構(gòu)建建立情況況現(xiàn)場環(huán)境保保護監(jiān)管管機構(gòu)已已建立符合要求環(huán)境保護管管理人員配備情情況環(huán)境保護管管理人員已配備備符合要求環(huán)境保護敏敏感區(qū)和和重要部部位風(fēng)險險管控措措施落實實情況環(huán)境保護

6、敏敏感區(qū)和和重要部部位風(fēng)險險管控措措施已落落實符合要求監(jiān)理審查意意見經(jīng)審查，該該環(huán)境保保護保證證體系可可行。專業(yè)監(jiān)理工工程師： 日期： 年 月 日同意，嚴(yán)格格按該環(huán)環(huán)境保護護保證體體系運行行?？偙O(jiān)理工程程師（簽簽名、公公章）： 日期： 年 月 浙公路（JJL）0611工程項目 環(huán)環(huán)境保護護重要敏敏感性區(qū)區(qū)域風(fēng)險險管控清清單施工單位：合同號號：監(jiān)理單位：編號：重要敏感區(qū)區(qū)域本項目所涉涉及分部部分項工工程或路路段與項目線位位關(guān)系施工產(chǎn)生的的 風(fēng)險因因素對環(huán)環(huán)境的影影響風(fēng)險控制預(yù)預(yù)防措施施及保障措施風(fēng)景區(qū)類別別.穿越村鎮(zhèn)施施工便道道.飲用水源保保護區(qū).臨時施工場場地揚塵排污固廢.監(jiān)理審查意意見 專業(yè)

7、監(jiān)監(jiān)理工程程師： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理理工程師師（簽名名、公章章）： 日期： 年 月 日浙公路（JJL）0622工程項目重要敏感性性區(qū)域施施工環(huán)境境保護風(fēng)風(fēng)險管控控方案審審批單施工單位：合同號號：監(jiān)理單位：編號：致監(jiān)理工程程師：現(xiàn)上報工程程的施工工環(huán)境保保護風(fēng)險險管控方方案，請請予審核核備案。附件：重要要敏感性性區(qū)域施施工環(huán)境境保護風(fēng)風(fēng)險管控控方案。項目經(jīng)理（簽簽字、公公章）： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工工程師審審核意見見：經(jīng)審查，該該重要敏敏感性區(qū)區(qū)域施工工環(huán)境保保護風(fēng)險險管控方方案可行行。專業(yè)監(jiān)理工工程師： 年 月 日總監(jiān)監(jiān)理工工程師審審核意見見：同意，嚴(yán)格格按重要要敏感性性區(qū)域施施工環(huán)境

8、境保護風(fēng)風(fēng)險管控控方案實實施。 總監(jiān)理理工程師師（簽字字、公章章）： 年 月 日建設(shè)單位核核備意見見：建設(shè)單位相相關(guān)負責(zé)責(zé)人（簽簽字、公公章）： 年 月 日浙公路（JJL）0633工程項目環(huán)境保護工工作檢查查記錄施工單位：合同號號：監(jiān)理單位：編號：工作內(nèi)容日常檢查或或大檢查查工程地點合同段樁號號檢查內(nèi)容施工單位自自查情況況監(jiān)理工程師師核查情情況環(huán)保制度、強強制性條條文及相相關(guān)條款款的落實實環(huán)保制度、強強制性條條文及相相關(guān)條款款的已落落實符合要求環(huán)保工作保保證體系系的運行行情況環(huán)保工作保保證體系系的已運運行符合要求施工臨時場場地排水水排污或或施工現(xiàn)現(xiàn)場排水水系統(tǒng)的的運行情情況施工臨時場場地排水水排污或或施工現(xiàn)現(xiàn)場排水水系統(tǒng)的的已運行行符合要求生活區(qū)、施施工區(qū)固固體廢棄棄物的收收集處理理情況生活區(qū)、施施工區(qū)固固體廢棄棄物的收收集已處處理符合要求施工場地及及施工便便道揚塵塵控制情情況施工場地及及施工便便道揚塵塵已控制制符合要求施工區(qū)域及及施工影影響區(qū)域域的噪聲聲、強光光控制情情況施工區(qū)域及及施工影影響區(qū)域域的噪聲聲、強光光已控制制符合