妊娠期高血壓疾病婦產(chǎn)三科

1、妊娠期高血壓疾病婦產(chǎn)三科三、診斷 根據(jù)病史、癥狀與檢查結(jié)果，即可作出診斷。關(guān)鍵在于正確估計(jì)病情的嚴(yán)重程度，器官損傷情況，有無并發(fā)癥及凝血功能障礙。2020/11/32（一）病史 了解患者有無妊娠期高血壓疾病高危因素 （1）精神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊 亂者；（2）寒冷季節(jié)或氣溫變化過大時(shí)（3）年輕初孕婦或高齡初孕婦（4）有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦（5）貧血、低蛋白血癥者（6）體重指數(shù)大于0.24者（7）子宮張力過高者（如雙胎、羊水過多、巨大兒及 葡萄胎）（8）家族中有高血壓史2020/11/33詳細(xì)詢問患者于孕前及妊娠20周前有 無高血壓、蛋白尿和（或）水腫及抽搐

2、等征象既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)異常征象的時(shí)間2020/11/34（二）臨床表現(xiàn)高血壓 若初測血壓有升高,需休息1小時(shí)后再測,以真實(shí)反映血壓情況, BP140/90mmHg 注意點(diǎn)：手臂應(yīng)平心臟水平，動態(tài)觀察血壓應(yīng)采取同一位置和同側(cè)手臂，妊娠期測左臂為宜2020/11/35蛋白尿 蛋白尿是妊娠期高血壓疾病的重要客觀指標(biāo),尿蛋白的量往往隨著病情的加重而加重. 注意點(diǎn)：取中段尿測定，以免白帶污染所致 假陽性，定性診斷蛋白尿最好兩次，重癥患者應(yīng)24h尿蛋白定量。2020/11/363. 水腫 妊娠水腫為凹陷性水腫,由踝部開始,臥床休息12h后,水腫不消退,同時(shí)應(yīng)注意水腫

3、不明顯,但孕婦體重每周增加0.5Kg,表明有隱性水腫注意：突然體重增加，系液體異常的潴留。應(yīng)與生理性、心源性、肝源性和腎源性水腫相鑒別。妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。2020/11/374.自覺癥狀 妊高征初起僅血壓升高,患者可能完全沒有自覺癥狀,待病情發(fā)展到一定程度,會自覺頭痛、眼花、視物不清、胸悶、上腹痛等癥狀，表示病情嚴(yán)重，應(yīng)診斷為子癇前期注意點(diǎn)：頭痛特別嚴(yán)重者應(yīng)作神經(jīng)反射檢查， 膝腱反射多亢進(jìn)2020/11/385.子癇發(fā)作 妊娠高血壓疾病患者發(fā)生抽搐或昏迷稱為子癇，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧的表現(xiàn)。多數(shù)在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)作，也可不經(jīng)過子

4、癇前期階段而突發(fā)子癇。子癇發(fā)作過程中可能發(fā)生唇舌咬傷、吸入性肺炎及墜地?fù)p傷等。 特別注意：發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間，抽搐次數(shù)與持續(xù)時(shí)間與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)2020/11/39 子癇多發(fā)生在妊娠晚期及臨產(chǎn)前，稱為產(chǎn)前子癇 少數(shù)發(fā)生在分娩過程中，即產(chǎn)時(shí)子癇個(gè)別發(fā)生在產(chǎn)后24h內(nèi)稱為產(chǎn)后子癇2020/11/310子癇抽搐可分為四期：侵入期：先是顏面與頸項(xiàng)肌肉強(qiáng)直，頭扭向一側(cè)，眼球固定，瞳孔散大，繼而出現(xiàn)口角及面部肌肉的微微抽動。約10秒左右。強(qiáng)直期：兩臂屈曲，雙手緊握，眼球上翻，牙關(guān)緊閉，呼吸暫停，面色青紫，全身肌肉強(qiáng)直收縮，此期約20秒。抽搐期：發(fā)生全身肌肉強(qiáng)直的抽動，頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，

5、四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次發(fā)作歷時(shí)12分鐘?；杳云冢撼榇ぶ饾u停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，有鼾聲，青紫消退，呈昏迷狀態(tài)。2020/11/311院內(nèi)子癇發(fā)生的原因： 產(chǎn)時(shí)因產(chǎn)程停滯靜滴縮宮素 一夜未眠半夜急診 臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)血壓升高未及時(shí)處理 產(chǎn)程中未按時(shí)測血壓諸因素而致子癇發(fā)作 產(chǎn)后血壓升高未被重視 剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉藥物效力過后未及時(shí)止痛 產(chǎn)程進(jìn)展欠順利，分娩后放松警惕2020/11/312子癇的誘發(fā)因素:無產(chǎn)前檢查 33%未按時(shí)產(chǎn)前檢查 23%未及時(shí)診斷 7.0%產(chǎn)前檢查正常,產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后子癇 17%硫酸鎂用量未達(dá)到有效血鎂濃度 20% (叢克家編著)2020/11/313（三）輔助檢查血常規(guī)

6、、血粘度檢查 測定 血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血漿粘度大于1.6和血細(xì)胞比容0.35，提示血粘度增加及血液濃縮存在。2020/11/3142.尿液檢查尿量 10001600ml/24h，每小時(shí)30ml蛋白尿 尿蛋白5g/24h提示病情（子癇 前期）嚴(yán)重尿比重 尿比重1.020提示尿液濃縮及血 液濃縮尿沉渣 上皮細(xì)胞管型可見于子癇前期和 子癇2020/11/3153.肝腎功能與電解質(zhì)檢查測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿 素氮及尿酸，了解肝腎功能受損情況血電解質(zhì)、CO2結(jié)合力的測定可了解組織的 缺氧狀態(tài)及早發(fā)現(xiàn)酸中毒。2020/11/3164.凝血

7、功能的測定 重度妊高征患者應(yīng)測定血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）等，了解有無凝血功能異常。2020/11/3175.眼底檢查眼底改變是反映妊高征嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重 要標(biāo)志。眼底的主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動脈痙攣，動 靜脈管徑之比可由正常的2:3變?yōu)?:2、1:3或1:4,可見反光增強(qiáng)、絮狀滲出物。嚴(yán)重者有視網(wǎng)膜水腫、出血、剝離；導(dǎo)致患者視物模糊或失明。2020/11/3186.其他檢查 心電圖、超聲心動圖可了解心功能常規(guī)行胎兒胎盤功能、胎兒宮內(nèi)安危狀 況及胎兒成熟度檢查2020/11/319四、鑒別診斷慢性高血壓病 慢性高血壓病的主要病理變化包括血管病性高血壓病，原發(fā)性高血壓

8、病、腎血管性高血壓病。內(nèi)分泌性高血壓常見糖尿病、原發(fā)性醛固酮病、嗜鉻細(xì)胞瘤結(jié)締組織疾病常見于狼瘡、硬皮病及多囊腎等。注意：慢性高血壓病一般在孕前或妊娠20周前已存在，但嗜鉻細(xì)胞瘤常于妊娠期發(fā)作血壓升高、頭痛等癥狀，易與妊高征相混。2020/11/320高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的鑒別 高血壓腦病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血主要病因 子癇及其他病 顱內(nèi)動脈瘤動靜脈 高血壓病 因的高血壓 血管畸形顱壓增高 急劇、消失快 迅速、明顯 明顯血 壓 極高 多正常 可升高意識狀態(tài) 一過性昏迷 清晰或短時(shí)昏迷 持續(xù)性深昏迷神經(jīng)功能 少有 肢體輕癱 常見偏癱障礙病理反射 少有 一般不出現(xiàn) 兩側(cè)出現(xiàn)腦膜刺激

9、征 無 很明顯 多存在抽搐 似癲癇大發(fā)作 少有 有2020/11/321五、妊高征對母兒影響（一）對孕產(chǎn)婦的影響妊高征心臟病 胎盤早剝 肺水腫 凝血功能障礙 腦出血 急性腎功能衰竭 HELLP綜合征 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后血循環(huán)衰竭2020/11/322（二）對胎兒的影響 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 死胎、死產(chǎn) 早產(chǎn) 新生兒窒息 新生兒死亡2020/11/323六、妊娠高血壓疾病的治療(一)治療原則 解痙降壓為基礎(chǔ)，適當(dāng)擴(kuò)容治療，改善 微循環(huán)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 加強(qiáng)母胎監(jiān)測，確保母胎安全。 促胎兒生長，促胎肺成熟，適時(shí)終止妊娠, 降低圍產(chǎn)兒死亡率。2020/11/324（二）一般治療 加強(qiáng)孕期保

10、健 對有妊高征好發(fā)因素的 孕婦應(yīng)嚴(yán)密隨訪，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。 臥床休息 應(yīng)囑左側(cè)臥位，每天1012h。 飲食 應(yīng)攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補(bǔ)充 鐵和鈣，不嚴(yán)格限鹽，以免影響食欲和發(fā)生 低鈉血癥，但全身浮腫者應(yīng)限制食鹽 避免常規(guī)使用利尿劑2020/11/325（三）子癇前期輕度的處理休息為主，減少日間活動；每日臥床休息1012h；產(chǎn)前檢查每周12次；每日測血壓3次，尿蛋白檢查1次，隔日測體重；不用降壓藥；加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)情況；一般在門診治療，也可住院觀察； 37周后可終止妊娠；小劑量鎮(zhèn)靜劑2020/11/326（四）子癇前期重度的治療 應(yīng)住院治療，治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)

11、終止妊娠 1. 解痙 是治療子癇前期重度的主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解高血壓癥狀，控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。2020/11/327硫酸鎂是首選的解痙藥物1.作用機(jī)制:抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢與肌肉交接處Ca2+及乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)。降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及腦細(xì)胞耗氧量，抑制抽搐發(fā)生。降低對血管緊張素的反應(yīng)性。促使血管內(nèi)皮PGI2合成，減少內(nèi)皮素的產(chǎn)生。解除子宮胎盤血管痙攣。2020/11/3282.硫酸鎂藥理作用：硫酸鎂注入體內(nèi)后血鎂濃度的高低，依據(jù) 藥物在體內(nèi)的分布和腎臟排出鎂離子量而 改變。4g MgSO4靜脈注射 15分鐘內(nèi)血鎂濃度 達(dá)2mmol/L，但很快下降至1.21

12、.6 mmol/L， 1.5 h后50% MgSO4轉(zhuǎn)運(yùn)至骨和其他細(xì)胞內(nèi) 4h左右50%輸注的MgSO4有腎臟排出。 1 g/h硫酸鎂不能維持有效的血鎂濃度。2020/11/3293.硫酸鎂的毒副反應(yīng)：有效血鎂濃度1.73mmol/L中毒血鎂濃度 3mmol/L血鎂濃度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚 至呼吸心跳停止其他：面部灼熱感、惡心嘔吐非常接近2020/11/330 4.硫酸鎂應(yīng)用注意事項(xiàng)：監(jiān)測膝反射，呼吸16次/分、尿量25ml/h詢問患者的感覺呼吸困難、肢體肌肉軟弱無 力、復(fù)視、語言不清。膝反射消失，立即停藥，靜注葡萄糖酸鈣1g腎功能不良而少尿者，應(yīng)適當(dāng)減量。慎用呼吸抑制劑，心肌病、心

13、臟傳導(dǎo)阻滯或心 瓣膜病變者慎用。注意體重與劑量的關(guān)系2020/11/3315.硫酸鎂用藥方案 - ：用藥劑量國內(nèi)外差異較大，國內(nèi)劑量低。 方案 ： 硫酸鎂15 g+5%GS1000ml , 以2.00.3/h滴 速；停滴6小時(shí)后肌注硫酸鎂5 g，一天總 量20g，次日重復(fù)給藥。 適用于在院外已接受硫酸鎂治療或者妊娠 高血壓疾病子癇前期輕度患者2020/11/332方案： 先靜脈輸液快速滴入硫酸鎂2.5g，以后繼續(xù)按方案治療。 適用于妊娠高血壓子癇前期重度2020/11/333方案 ： 先肌注硫酸鎂5g，以后繼續(xù)按方案治療。 適用于妊娠高血壓疾病子癇前期重度2020/11/334方案： 先靜脈注

14、射硫酸鎂4g+5% GS 20ml，推注要慢，時(shí)間大于5分鐘，必要時(shí)可同時(shí)肌注硫酸鎂5g，然后繼續(xù)治療同方案 適用于子癇2020/11/3356.以下情況易發(fā)生鎂離子中毒：A、血肌酐114.9umol/l,維持量應(yīng)減半，必要時(shí)檢測血鎂濃度。B、低蛋白C、體重極低D、低鈣時(shí)2020/11/3362. 鎮(zhèn)靜（1）地西泮（安定）作用：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛及催眠 作用，用于輔助硫酸鎂治療。途徑：靜脈迅速進(jìn)入中樞，生效快，維持時(shí) 間短。 口服吸收快，1 h達(dá)峰濃度。 肌注生效慢，維持時(shí)間長。副作用：胎兒心率減慢、出生后Apgar 評分低、 高膽紅素血癥、肌張力低。 在4h內(nèi)娩出者慎用。2020

15、/11/337（2）哌替啶（度冷?。┳?用：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，用于妊高征產(chǎn)時(shí)宮縮痛， 術(shù)后鎮(zhèn)痛。劑量與途徑：肌肉注射100 mg, 1020 min起效， 11.5h 達(dá) 峰濃度，鎮(zhèn)痛時(shí)間34h副作用：抑制呼吸，新生兒窒息。其 他：與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑2020/11/3383.降壓何時(shí)使用降壓藥?當(dāng)舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg時(shí),可使用降壓藥。選擇降壓藥的注意點(diǎn)：藥物對胎兒無毒副作用；降壓不影響胎兒胎盤血供；避免血壓急劇下降或下降過低。2020/11/339降壓藥的作用機(jī)制抑制交感神經(jīng)興奮性，使血管擴(kuò)張直接作用于血管。受體活性物質(zhì)血管收縮 受體活性物質(zhì)血管擴(kuò)張作用于腎素血管

16、緊張素醛固酮系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換酶， 抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素通過腎臟排鈉，降低血容量，使心排出量降低直接作用于小動脈，使血管平滑肌擴(kuò)張減少鈣跨膜內(nèi)流2020/11/340常用降壓藥：肼屈嗪小動脈擴(kuò)張劑，降壓效果好，可增加心輸出量， 腎血漿流量及胎盤灌注量，我國無此藥。拉貝洛爾為、受體阻滯劑，不影響腎及胎盤血流量； 具有對抗血小板凝集，促肺成熟作用。劑量：50 100mg加入5% GS250500ml中靜滴， 血壓穩(wěn)定后改口服 100mg，一日2次。2020/11/341硝苯地平鈣離子拮抗劑，抑制平滑肌收縮，使全身血管擴(kuò) 張，血壓下降。劑量；10 mg，一日3次。注意：并發(fā)心衰、心動過速、高血鉀時(shí)

17、禁用。硝酸甘油為靜脈擴(kuò)張劑劑量：以微泵靜脈滴入，從5g/min開始，根據(jù) 血壓情況逐漸增加。禁用于青光眼、顱內(nèi)壓增高者。2020/11/342甲基多巴 興奮血管中樞受體，抑制外周交感神經(jīng)而起降 壓作用。 劑量：500mg口服，一日3次；或500mg加入10%GS 靜滴，每日一次。硝普鈉為強(qiáng)有力的動靜脈血管擴(kuò)張劑，但其代謝產(chǎn)物對 胎嬰兒有毒性作用，故分娩前慎用。 劑量：50mg+5%GS500ml,避光靜脈滴注。2020/11/3434.適當(dāng)擴(kuò)容 擴(kuò)容指征：血細(xì)胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血漿粘度比值1.6，或尿比重1.020； 擴(kuò)容前先解痙，根據(jù)病情選擇擴(kuò)容劑； 擴(kuò)容時(shí)監(jiān)測血粘度，心肺

18、功能與尿量； 擴(kuò)容有效：血壓穩(wěn)定，尿量增加，自覺癥狀好轉(zhuǎn)；擴(kuò)容禁忌癥：心衰、肺水腫、腎功能不全或全身水腫等。2020/11/3445.利尿適應(yīng)癥：急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、全身水腫、腎功能不全的少尿無尿，以及擴(kuò)容治療時(shí)。常用藥物：（1）呋塞米（速尿）：對腦水腫、無尿、少尿、妊 高征性心衰及肺水腫效果好。注意水電及酸堿 平衡。（2）甘露醇：適用于先兆子癇伴有腦水腫患者，禁 用于心衰竭及肺水腫。2020/11/3456.適時(shí)終止妊娠終止妊娠的指征：（1）孕周36周；（2）子癇前期經(jīng)積極治療2448 h仍無明顯好轉(zhuǎn)者；（3）子癇前期患者，孕齡36周，胎盤功能減退， 估計(jì)胎兒已成熟者；未成熟者可給予地塞米松 促胎