新生兒窒息復(fù)蘇新進(jìn)展08.09簡課件

1、 新生兒窒息復(fù)蘇新進(jìn)展 南醫(yī)大一附院 胡毓華 主 要 內(nèi) 容新生兒窒息的危害新生兒窒息診斷新觀點(diǎn)新生兒窒息的新法復(fù)蘇新生兒窒息的復(fù)蘇熱點(diǎn)新生兒窒息仍是當(dāng)今 引起嬰兒死亡-我國5歲以下兒童主要死因 影響兒童生存質(zhì)量-腦癱和智障的主因之一 主 要 因 素 WHO報(bào)導(dǎo)（1995） 每年近500萬新生兒死亡中約有 19%死于新生兒窒息 90%多集中在發(fā)展中國家包括中國（42個(gè)國家） 還有100萬以上嬰兒在分娩窒息后出現(xiàn)腦癱、學(xué)習(xí)障礙和其他殘疾等問題。 死亡率比較發(fā)達(dá)國家（美國）嬰兒死亡率為4 - 6 ， 新生兒窒息發(fā)生率約0.1% ， 其他國家為5% - 6% ， 窒息死亡率僅為0.84% ， 我國嬰

2、兒死亡率18 - 29.2 ， 新生兒窒息發(fā)生率多在3%- 8%（有的達(dá)15%） 窒息死亡率 2%-15%， 智力、行為障礙 1.3% -15.3%。 2004年 衛(wèi)生部婦社司與強(qiáng)生兒科研究院建立“新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目”項(xiàng)目目標(biāo) 確保每個(gè)分娩現(xiàn)場至少有一名受過 新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)并掌握復(fù)蘇技術(shù) 的衛(wèi)生工作(專業(yè))人員 5年內(nèi)完成600個(gè)城市的培訓(xùn) 降低中國新生兒窒息的病死率 和傷殘率 培訓(xùn)教材 2004年成功翻譯美國兒科學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)編寫的新生兒窒息復(fù)蘇教材（第四版）新生兒窒息復(fù)蘇教師參考用書。 2004年組織國內(nèi)權(quán)威專家編寫了新生兒窒息復(fù)蘇指南（試行），并經(jīng)修訂，2005年正式印刷了新

3、生兒窒息復(fù)蘇指南。2005年建立了新生兒窒息復(fù)蘇網(wǎng)站結(jié)果窒息發(fā)生率及死亡率變化情況窒息發(fā)生率顯著下降，窒息死于分娩現(xiàn)場率呈下降趨勢。 二.新生兒窒息診斷新觀點(diǎn)傳統(tǒng)窒息分度重度 0-3分輕度 4-7分正常 8-10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評分 單獨(dú)的Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的惟一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴(yán)重疾病時(shí)。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷急性呼吸窘迫 綜合征 多臟器受損癥狀 泌尿系統(tǒng) 腎功能不全,衰竭 腎靜脈血栓形成 代謝紊亂 低氧、高碳酸血

4、癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥 心血管系統(tǒng)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓缺氧缺血性心肌病 三.新法復(fù)蘇復(fù)蘇前準(zhǔn)備 1.醫(yī)務(wù)人員配備： 一名掌握完整復(fù)蘇技術(shù)的人員： 掌握面罩氣囊給氧、氣管插管、 胸外按摩及藥物的使用技能。 一名助手： 掌握除插管以外的復(fù)蘇技能。2.器械和用品的準(zhǔn)備吸球吸引器吸氧設(shè)備8號鼻飼管20ml注射器嬰兒復(fù)蘇氣囊面罩氧氣設(shè)備喉鏡氣管插管金屬芯剪刀手套輻射保暖臺聽診器等3.藥品 腎上腺素 1：1000（每支1ml或10ml） 納洛酮 0.4mg/ml (每支2ml) 擴(kuò)容劑 NS 4.2%NaHCO3 復(fù)蘇方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 盡量吸凈呼吸道粘液

5、 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評價(jià) A 是根本，B 是關(guān)鍵, E 貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中 三 個(gè) 評 估第一個(gè)評估 第二個(gè)評估 第三個(gè)評估 生后羊水清時(shí) 生后羊水胎糞污染時(shí) 初步復(fù)蘇后 快速評估 有無活力評估 評 估 足月或早產(chǎn)？ 有無呼吸或哭聲？ 呼吸、心率 、膚色 有呼吸或哭聲？ 肌張力好？ 評估 肌張力好？ 心率100次/min 措施 決策 決定是否需要 決定是否需要?dú)夤?決定下一步措施 復(fù)蘇 內(nèi)吸引胎糞 貫徹復(fù)蘇始終注意事項(xiàng) 分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行 嚴(yán)格執(zhí)行ABCD

6、E方案 呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評價(jià)的三大體征遵循 循環(huán)往復(fù)，至完成復(fù)蘇復(fù)蘇步驟和程序1.最初評估2.初步復(fù)蘇步驟3. 氣囊面罩正壓人工呼吸4. 胸外心臟按壓 5.藥物治療1.出生后立即用數(shù)秒鐘快速評估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇! 2.初步復(fù)蘇步驟保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位 擺好體位:復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位 頭輕微仰伸位,咽后壁、喉和氣管成直線清理呼吸道: 先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎糞，且新生兒無活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染,但新生兒有活力 可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 有活力的定義：

7、 呼吸規(guī)則、肌張力好及心率100次分胎糞污染時(shí)氣管內(nèi)吸引方法 胎糞吸引管擦 干:用溫?zé)岣擅砜焖倏扇?刺 激:刺激新生兒呼吸的可行方法3. 氣囊 -面罩正壓人工呼吸 如擦干和刺激不能使新生兒開始有效 的呼吸，則表明新生兒處于繼發(fā)性 呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。 指征: 呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?心率100次/分 持續(xù)中心性青紫 新生兒窒息復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是 建立充分的正壓人工呼吸， 用100%氧快速緩解缺氧癥狀 不能得到氧可給新生兒用空氣正壓復(fù)蘇100%的氧進(jìn)行正壓通氣 經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸 持續(xù)性中心性青紫 新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

8、 有自主呼吸心率100bpm減少并停止正壓人工呼吸 心率100bpm 面罩正壓通氣 氣囊面罩正壓人工呼吸 復(fù)蘇氣囊套裝 氣囊 -面罩正壓人工呼吸 放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)60次分胸外心臟按壓拇指或手指的放置4. 胸外心臟按壓 雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下 1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下 1/3處，左手托患兒背部雙指法胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3:1（按壓90次/分和呼吸30次/分） 腎上腺素指 征 100%氧充分正壓人工呼吸、同時(shí)胸外按壓30秒后， 心率仍60次分 劑 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:1

9、0000 )，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入 0.31ml/kg ,氣管導(dǎo)管內(nèi)注入 5分鐘后可重復(fù)一次 5.藥物治療 擴(kuò)容劑指 征給藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足劑 量及方 式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血 碳酸氫鈉指 征經(jīng)上述處理無效，確定有嚴(yán)重代謝性酸中毒劑 量及方式5%碳酸氫鈉35ml/kg加等量5%葡萄糖液，緩慢靜脈推注 納洛酮指 征 正壓人工呼吸后心率和膚色恢復(fù)正常但仍出現(xiàn)呼吸抑制且其母產(chǎn)前46小時(shí)有注射麻醉藥史 劑 量 每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入 間隔0.51小時(shí)可重復(fù)12次復(fù)蘇最重要.最有效措施 評價(jià)嬰兒需要復(fù)蘇的指征

10、 保 暖 擺正體位, 通暢氣道 擦干、刺激呼吸 必要時(shí)給氧 正壓輔助通氣 氣管插管胸外按壓用藥新生兒都需要有時(shí)需要很少需要復(fù)蘇步驟和需要復(fù)蘇新生兒之間的關(guān)系 體溫、呼吸、心率 血壓、尿量、膚色 窒息所致多器官損傷 復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)并發(fā)癥嚴(yán)重轉(zhuǎn)運(yùn) NICU例1：一位嚴(yán)重妊高征孕母胎齡38周，第二產(chǎn)程延長，胎心80次/分，持續(xù)5分鐘，羊水胎糞污染度，剖宮產(chǎn)分娩。 你應(yīng)作什么準(zhǔn)備？如何處理？1.作好窒息復(fù)蘇的思想、器械、藥物準(zhǔn)備，擺好自動(dòng)充氣式氣囊并接上氧氣導(dǎo)管，喉鏡、氣管導(dǎo)管及胎糞吸引管等，配好1：10000腎上腺素備用。2.當(dāng)新生兒娩出后立即保暖或置于開放暖箱上， 擺好體位，迅速評價(jià)新生兒有無活力

11、： 無哭聲及呼吸、肌張力差及心率80次/分， 顯示新生兒無活力，需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞 在插入氣管導(dǎo)管前用大孔吸管（12或14F）清除口咽部的胎糞一次 經(jīng)口喉鏡下氣管插管，將氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管相連，需3-5秒鐘慢慢退出氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，必要時(shí)可重復(fù)操作一次 繼續(xù)進(jìn)行最初復(fù)蘇的其他步驟： 擦干全身，給予刺激 評估呼吸 仍無呼吸、肌張力差及心率80次/分， 下一步如何處理？ 用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管正壓人工呼吸 用正確壓力進(jìn)行人工通氣，觀察胸廓 起伏情況胸廓無起伏，怎么辦？ 檢查面罩周圍是否漏氣 重新擺正體位，安放面罩 檢查并吸出分泌物 胸廓起伏良好，你要觀察什么？ 評價(jià)心率心率90次/分，下一步

12、如何處理？ 繼續(xù)正壓人工呼吸如氣囊面罩正壓人工呼吸2分鐘以上，你要做什么？ 插胃管 如何置胃管？經(jīng)口插入抽出胃液胃管端口保持開放固定胃管 正壓人工呼吸后，恢復(fù)自主呼吸， 心率110次/分， 膚色紫紺。 下一步如何處理？ 停止正壓人工呼吸 常壓給氧例2：早產(chǎn)兒窒息的復(fù)蘇過程 母親先兆子癇，胎齡31周早產(chǎn)兒即將分娩， 你做何準(zhǔn)備？ 1.初步處理物品準(zhǔn)備： 開放暖臺提前預(yù)熱 氧氣濕化瓶連接好 新生兒復(fù)蘇囊小號面罩，一次性吸痰管，2.5和 3號氣管導(dǎo)管，低壓吸引器，喉鏡（00號鏡片） 等備用狀態(tài) 復(fù)蘇小組做好準(zhǔn)備。 分娩一女嬰體重1500克，如何快速評估？ 評價(jià)羊水，呼吸，肌張力 羊水清，無呼吸，肌張

13、力差，如何處理？置于輻射暖臺上，可用塑料薄膜保溫， 擺正體位，鼻吸氣位；清理呼吸道，可用洗耳球或吸痰管；重新擺正體位，給予觸覺刺激（輕彈或輕拍 足底）。 30秒后如何評價(jià)？ 評價(jià)呼吸，心率，膚色 無呼吸，全身紫紺，心率48次/分，如何復(fù)蘇？立即用自動(dòng)充氣式氣囊-面罩或氣管插管正 壓人工呼吸 30秒 下一步如何處理？ 30秒后評估心率 在氣囊-面罩或氣管插管正壓人工呼吸， 同時(shí)進(jìn)行胸外按壓，兩人需配合默契， 2秒鐘內(nèi)3次按壓、1次正壓人工呼吸 （1分鐘內(nèi)90次心率、30次呼吸）。心率50次/分，下一步如何處理？胸外按壓30秒后再評估心率，仍50次/分需要應(yīng)用腎上腺素臍靜脈或氣管導(dǎo)管內(nèi)注入1：10

14、000腎上腺素 （臍靜脈0.1-0.3ml/kg，氣管內(nèi)0.3-1.0ml/kg）繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓，30秒后再評估心率心率80次/分，下一步如何處理？停胸外按壓，繼續(xù)正壓人工呼吸30秒后患兒出現(xiàn)自主呼吸，測心率120次/分，膚色轉(zhuǎn)紅停止正壓人工呼吸，常壓給氧，密切觀察生命體征。下一步如何處理？h四.新生兒窒息復(fù)蘇的熱點(diǎn)1.復(fù)蘇用氧： 現(xiàn)有的證據(jù)還不能解釋所有關(guān)于新生兒 復(fù)蘇中使用氧氣的問題。 足月兒： 指南推薦當(dāng)新生兒紫紺或者在復(fù)蘇過程中需要 正壓通氣時(shí)使用100%的氧氣。 研究表明復(fù)蘇時(shí)使用100%的氧氣可能會(huì)同樣有效。如復(fù)蘇一開始未用100%的氧氣，在生后90秒內(nèi)仍未 達(dá)到預(yù)期改善時(shí)

15、應(yīng)提高氧濃度到100%。如無氧源，則可使用空氣進(jìn)行正壓通氣。小早產(chǎn)兒，為避免組織過高的氧合：復(fù)蘇時(shí)使用空氧混合儀和脈搏氧飽和度儀 正壓通氣開始用氧可介于空氣到100%氧濃度。 研究尚未能規(guī)定一個(gè)具體的氧濃度。調(diào)節(jié)氧濃度直到氧血紅蛋白濃度逐漸上升到90%。 當(dāng)氧飽和度超過95%時(shí)下調(diào)氧濃度。如果心率未能很快升到100次/分以上，則需糾正 通氣中存在的任何問題，并使用100%氧。 尚無信服的證據(jù)證明： 復(fù)蘇時(shí)短暫應(yīng)用100%氧對早產(chǎn)兒有傷害。 2.胎糞： 現(xiàn)在不再推薦所有胎糞污染的嬰兒都進(jìn)行分娩中 （如肩娩出前）吸引。 娩出后新生兒的吸引保留不變。 3.氣囊面罩通氣 正壓通氣開始時(shí)尋求協(xié)助。 以合

16、適速率和壓力開始正壓通氣后，請助手監(jiān)測 心率和呼吸音作為有效通氣的指征。 先評估心率，如果不改善，評估胸廓運(yùn)動(dòng)并詢問 呼吸音。 4.輔助通氣設(shè)備： 自動(dòng)充氣式和氣流充氣式氣囊是大部分復(fù)蘇中 進(jìn)行有效通氣的基本設(shè)備和技術(shù)。 T-piece復(fù)蘇器：有流量控制和壓力限制，可用于 新生兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣，尤其用于早產(chǎn)兒。 喉罩氣道：面罩通氣無效及氣管插管通氣失敗 或不可能時(shí)，喉罩氣道將提供有效的通氣。 兩種通氣設(shè)備已納入國際復(fù)蘇指南， 但在國內(nèi)尚未引進(jìn)、生產(chǎn)和使用。 通氣策略 早產(chǎn)兒應(yīng)考慮特殊PEEP的作用或在復(fù)蘇過程或 復(fù)蘇后予CPAP； 應(yīng)用呼氣末正壓可保護(hù)對抗肺損傷，并改善肺的順 應(yīng)性和氣體交換。

17、 在產(chǎn)房內(nèi)超低出生早產(chǎn)兒使用CPAP，可以減少氣 管插管需求，縮短機(jī)械通氣的天數(shù)及減少產(chǎn)后使用 類固醇。 5.輔助通氣有效性： 心率增加是復(fù)蘇時(shí)有效通氣的首選指征， 其他的指征還有： 膚色改善 自主呼吸 肌張力改善 正壓通氣30秒后檢查這些指征的變化。 6.CO2檢測儀的使用 心率增加和CO2檢測(儀)是確定氣管內(nèi)導(dǎo)管位置 正確的首選方法。 一種是色度計(jì)原理的，最常用，裝置連接在氣管內(nèi) 導(dǎo)管上，當(dāng)有CO2出現(xiàn)時(shí)顏色就會(huì)改變。 一種是二氧化碳分析儀，將一個(gè)電極放在氣管內(nèi)導(dǎo)管 的連接器上就能顯示出CO2的具體水平，且CO2的飽 和度就會(huì)超過2%-3%。 7.腎上腺素 采取0.01或0.03mg/k

18、g靜脈注射是優(yōu)選的方法 可以考慮經(jīng)氣管導(dǎo)管高劑量（直到0.1mg/kg） 給藥的方法 但其安全性和有效性還未充分論證8.納洛酮 在復(fù)蘇的最初步驟中不推薦使用納洛酮。 嬰兒使用納洛酮時(shí)需要以下兩個(gè)條件同時(shí)存在： 正壓通氣后心率和膚色已恢復(fù)正常， 仍有持續(xù)的呼吸抑制。 其母在分娩前4小時(shí)內(nèi)，用過麻醉藥。 目前尚無研究報(bào)道納洛酮經(jīng)氣管內(nèi)給藥有效， 此途徑不推薦。9.溫度控制 給VLBW兒復(fù)蘇時(shí)聚乙烯袋能夠幫助保持體溫。 認(rèn)為在輻射熱暖臺使用塑料袋或塑料保鮮膜包裹 比常規(guī)技術(shù)保溫好。 對體重1500g、孕周32w的VLBW兒 可在頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋 以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初 步復(fù)蘇的其他步驟。 10.治療性低溫 低溫能夠降低缺氧缺血后腦損傷的程度。 對窒息復(fù)蘇后的嬰兒，目前還無足夠的研究數(shù)據(jù) 能夠?qū)⒛骋贿x擇性或全身性的低溫方法推薦作為 常規(guī)使用。11.高體溫 高體溫能夠加劇缺氧缺血后腦損傷的程度。 復(fù)蘇新生兒時(shí)注意保持正常體溫， 并且避免醫(yī)源性高體溫。12.停止或撤銷復(fù)蘇 對每個(gè)病案，產(chǎn)兒科、家長之間相互配合， 達(dá)成一致的搶救方案非常重要。 不開始復(fù)蘇 復(fù)蘇過程中 或復(fù)蘇后 當(dāng)功能性存