小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)踝周創(chuàng)面

1、小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)踝周創(chuàng)面【摘要】目的討論小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)踝周創(chuàng)面的方法。方法2022年3月至2022年2月，對13例踝周皮膚軟組織缺損創(chuàng)面應(yīng)用小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣進(jìn)展修復(fù)，其中隱神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣3例，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣10例。皮瓣切取面積為5.06.010.58.0。結(jié)果術(shù)后13例皮瓣，11例全部成活；1例遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后痊愈；1例大部分壞死，患者回絕再手術(shù)。隨訪515個月，皮瓣質(zhì)地柔軟、彈性好，外形滿意，顏色接近正常，踝關(guān)節(jié)活動正常，患者對皮瓣外形及功能滿意。供區(qū)植皮全部成活，外形滿意。結(jié)論小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣是

2、修復(fù)踝周皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的一種理想手術(shù)方法?！娟P(guān)鍵詞】皮膚缺損皮瓣修復(fù)隱神經(jīng)腓腸神經(jīng)治療結(jié)果Abstrat：bjetiveTbservethelinialeffetfthetransplantatinfretrgradeislandvasularpedileskinflapsflerlegutaneusnervenutrientvesselfrtherepaireftheskinandsfttissuedefetsnankle.ethdsFrarh2022tFebruary2022，13asesithskinandsfttissuedefetsnankleererenstrutedithre

3、trgradeislandvasularpedileskinflapsflerlegutaneusnervenutrientvessel.Angfthese，3asesererepairediththeflapsfsaphenusnervenutrientvessel，10aseseresuralnervenutrientvessel，thesizeftheskinflapsere5.06.010.58.0.ResultsTheflapssurvivedpletelyafterperatinin11ases，neflaperearginalnersis，rerveredafterhangedr

4、essings，nenersislargely，butnperatedagain.Flledupfr5nthst15nths，allflapssurvived，theappearanes，exturesandfuntinsfthetransplantedflapsereapprahedtnralskin，thefuntinsftheankleseregd.nlusinThetransplantatinfretrgradeislandvasularpedileskinflapsflerlegutaneusnervenutrientvesselisaneffetiveethdtrepairthes

5、kinandsfttissuedefetsnankle.Keyrds：skindefet；skinflapsrepaired；saphenusnerve；suralnerve；linialeffet足踝部由于部分軟組織少，血運(yùn)差，在外傷后常出現(xiàn)皮膚缺損或壞死，造成深部組織外露，需皮瓣修復(fù)，臨床上處理較為棘手。2022年3月至2022年2月，我們采用隱神經(jīng)、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)踝周創(chuàng)面，效果良好，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料本組13例，男10例，女3例；年齡2065歲，平均28歲。創(chuàng)面部位：內(nèi)踝2例，外踝6例，踝前2例，后踝3例。致傷原因：外傷直接致皮膚缺損11例，外傷術(shù)后

6、皮膚壞死2例。合并骨折3例，肌腱缺損1例。采用隱神經(jīng)大隱靜脈營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣3例，腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣10例。皮膚缺損均伴深部組織外露。皮瓣切取面積為5.06.010.58.0。1.2手術(shù)方法1.2.1皮瓣的設(shè)計(jì)a)腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣：以外踝與跟腱連線中點(diǎn)窩中點(diǎn)連線為軸線，外踝上57處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣位于軸線兩側(cè)，根據(jù)創(chuàng)面皮膚缺損情況在小腿中、遠(yuǎn)段設(shè)計(jì)皮瓣。b)隱神經(jīng)大隱靜脈營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣：以內(nèi)踝前緣與股骨內(nèi)上髁連線為軸線，內(nèi)踝上35處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣位于軸線兩側(cè)，根據(jù)創(chuàng)面皮膚缺損情況在小腿中、遠(yuǎn)段設(shè)計(jì)皮瓣。1.2.2皮瓣的切取以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣

7、為例。先行受區(qū)清創(chuàng)(見圖1)，假如合并骨折先處理骨折，碘伏無菌紗暫時包扎。依創(chuàng)面在小腿設(shè)計(jì)好皮瓣(見圖2)，先橫行切開皮瓣近端皮緣約4，在皮下找到小隱靜脈，以此為標(biāo)志，在其附近找到腓腸神經(jīng)，提起神經(jīng)使其有一定張力。在遠(yuǎn)端皮下觸及神經(jīng)走向，調(diào)節(jié)皮瓣位置，保證其位于神經(jīng)血管束兩側(cè)，切開皮瓣與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚，真皮下向兩側(cè)別離并牽開，即可見神經(jīng)及小隱靜脈走行。再切開皮瓣周緣，皮下與深筋膜縫合數(shù)針防止血管網(wǎng)與皮瓣別離。近端切斷、結(jié)扎小隱靜脈，切斷腓腸神經(jīng)，由深筋膜下向遠(yuǎn)端逆行掀起皮瓣，蒂部切取以神經(jīng)為中心，左右保存寬約2深筋膜，至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)后無張力下通過皮下隧道或開放隧道轉(zhuǎn)移到受區(qū)，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)好

8、后，皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣疏松縫合，皮瓣下常規(guī)放引流條。供區(qū)取全厚或中厚皮片打包植皮，面積小的可直接拉攏縫合。2結(jié)果術(shù)后13例皮瓣，11例全部成活；1例遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后痊愈；1例大部分壞死，患者回絕再手術(shù)。隨訪515個月，皮瓣質(zhì)地柔軟、彈性好，外形滿意，顏色接近正常，踝關(guān)節(jié)活動正常，患者對皮瓣外形及功能滿意(見圖3)。供區(qū)植皮全部成活，外形滿意。3討論3.1應(yīng)用解剖asquelet等1于1992年首先報道皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖學(xué)研究，解剖發(fā)現(xiàn)每一條皮神經(jīng)均具有一條血管軸，在其營養(yǎng)神經(jīng)的同時也營養(yǎng)相應(yīng)區(qū)域的皮膚，基于此在臨床上設(shè)計(jì)了以皮神經(jīng)為標(biāo)記，以其營養(yǎng)血管軸為滋養(yǎng)動脈的皮瓣并獲得了成功。鐘世鎮(zhèn)

9、2等的進(jìn)一步研究顯示：皮神經(jīng)干的血供是多元性、節(jié)段狀分布，形成縱向神經(jīng)旁血管網(wǎng)，與神經(jīng)皮穿支及神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)廣泛吻合，組成了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管軸，營養(yǎng)皮神經(jīng)的同時也發(fā)出分支到皮神經(jīng)鄰近的皮膚營養(yǎng)皮膚，并且與鄰近的皮膚血管網(wǎng)有豐富的吻合交通。以上研究為切取皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣提供理解剖根據(jù)。皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)在皮下承受深部血管發(fā)出的肌皮穿支、肌間隙(隔)穿支、直接皮支，同時這些穿支也營養(yǎng)皮膚與皮下，利用深部血管的穿支，到皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)，繼而到相應(yīng)皮膚與皮下，為切取逆行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣提供理解剖根據(jù)。腓腸外側(cè)神經(jīng)于窩內(nèi)起自腓總神經(jīng)后延腓腸肌外側(cè)頭外表下降，穿出筋膜后走行于小腿后外側(cè)部淺筋膜，大部分(82

10、.9)逐漸向中間靠攏。腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)由脛神經(jīng)發(fā)出，伴小隱靜脈在淺筋膜深部下降，走行于腓腸肌兩頭之間溝內(nèi)(71.3)或肌內(nèi)(28.7)，約在小腿中部與腓腸神經(jīng)交通支集合成腓腸神經(jīng)。由腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和(或)腓腸外側(cè)神經(jīng)單獨(dú)組成非吻合型占46.9，由腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和腓腸外側(cè)神經(jīng)共同組成雙腓腸神經(jīng)占9.4。淺出深筋膜后伴小隱靜脈向外下方行至足外側(cè)，沿途發(fā)出23分支，布于小腿后外側(cè)下半或下1/3。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈來源于腓腸淺動脈(窩中間皮動脈)和穿動脈，中上段主要為腓腸淺動脈提供血供，中下段主要由穿動脈提供血供，而穿動脈那么來源于腓動脈肌間隔穿支和脛后動脈肌皮支，在外踝上6.57.0處有恒定穿支，可在此設(shè)計(jì)逆

11、行皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。隱神經(jīng)發(fā)自股神經(jīng)，在股下部穿內(nèi)收肌管后下行至縫匠肌與股薄肌間，多以單股形式淺出深筋膜，一直位于皮下組織，至小腿下1/3分為兩支：一支繼續(xù)延脛骨內(nèi)側(cè)緣下降至內(nèi)踝，另外一支經(jīng)踝前下降至足內(nèi)側(cè)緣；在小腿上1/3和中1/3，隱神經(jīng)位于大隱靜脈前方；小腿下1/3那么位于大隱靜脈前方。隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣上段主要來源于隱動脈和膝下內(nèi)動脈，中下段營養(yǎng)血管主要來自脛后動脈肌間隙支。在內(nèi)踝上3.05.0處有恒定脛后動脈穿支，可在此設(shè)計(jì)逆行皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。3.2皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證踝周深部組織外露創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)的修復(fù)方法主要是采用交腿皮瓣，小腿帶蒂的動脈島狀皮瓣、游離皮瓣3。交腿皮瓣由于術(shù)后需固定于強(qiáng)迫體位且需

12、二次斷蒂，目前已經(jīng)較少使用；小腿帶蒂的動脈島狀皮瓣由于需損傷一條主要血管，也不作為首選；游離皮瓣由于手術(shù)時間長，技術(shù)要求較高，限制了在廣闊基層醫(yī)院的推廣，且供受區(qū)常常不在同一術(shù)野，所以手術(shù)有時需更換體位，消毒鋪巾，增加術(shù)后感染概率，而一旦游離皮瓣感染對血運(yùn)的影響較大，假如失敗對患者來說損失較大。小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣術(shù)后不需固定強(qiáng)迫體位，無需二次斷蒂，不損傷主要血管，手術(shù)在同一術(shù)野，操作簡單、時間短、創(chuàng)傷孝蒂部旋轉(zhuǎn)方便，皮膚質(zhì)地厚度與踝周組織接近，是修復(fù)踝周皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的理想術(shù)式。該類皮瓣的動脈血供可靠，但由于靜脈回流主要靠神經(jīng)干供血動脈的伴行靜脈及筋膜層的靜脈網(wǎng)迷宮式回流，術(shù)中

13、皮瓣切下時皮緣出血活潑，但縫合35d后可能出現(xiàn)皮瓣淤腫、起水泡。根據(jù)臨床觀察，皮瓣術(shù)后淤腫程度與皮瓣蒂長、切取面積呈正相關(guān)。本組病例中1例皮瓣切取面積10.58.0，術(shù)后遠(yuǎn)端出現(xiàn)少許壞死，考慮與皮瓣面積較大，靜脈回流負(fù)荷較重有關(guān)。另1例皮瓣大部分壞死，考慮與患者65歲高齡，常年高血壓致血管硬化有關(guān)，所以對高齡、常年高血壓、糖尿病患者來說，此類皮瓣慎用。由于皮瓣切取時需切斷一條皮神經(jīng)，術(shù)后其支配區(qū)會出現(xiàn)感覺障礙情況，但隨時間推移，36個月后逐漸恢復(fù)或大部分恢復(fù)。3.3手術(shù)要點(diǎn)及考前須知術(shù)前最好用超聲多普勒探測出穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)較創(chuàng)面放大約1525，切取時先在近端切開皮緣，皮下找到神經(jīng)，

14、牽拉，明確神經(jīng)走行，保證皮瓣設(shè)計(jì)以神經(jīng)血管網(wǎng)為中心，不偏離，從而血供得以保障。在深筋膜層以下切取皮瓣手術(shù)創(chuàng)傷孝出血少、操作簡單且可保證血管網(wǎng)完好，逆行掀起皮瓣時注意皮瓣皮下與深筋膜縫合數(shù)針，防止血管網(wǎng)與皮瓣別離。蒂部是以神經(jīng)血管網(wǎng)為中心左右寬1.52的皮下、深筋膜及其上寬約為1.01.5的皮橋組成，皮橋與皮瓣相連呈網(wǎng)球拍樣，有利于皮瓣翻轉(zhuǎn)后完全閉合創(chuàng)面，同時減輕蒂部受壓，利于靜脈回流。蒂部太窄易損傷神經(jīng)旁血管網(wǎng)，太寬的蒂部非但不能增加血供，還會加重皮瓣靜脈回流負(fù)荷且翻轉(zhuǎn)后縫合困難。由于踝部皮膚較緊張，本組病例中我們均采用明道轉(zhuǎn)移。皮瓣與創(chuàng)緣縫合不能太密，術(shù)后創(chuàng)緣滲血可減輕靜脈回流負(fù)荷，皮瓣下方常規(guī)放引流防止積血。對神經(jīng)伴行的大、小隱靜脈的處理，我們根據(jù)張世民等4的研究，除其中1例因?yàn)榍白悴繗p，術(shù)中見淺靜脈干無怒張，未予處理外，其余病例均常規(guī)蒂部結(jié)扎，從術(shù)后效果看，此處理方法是可行的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1asquletA，Rana，lfG.Skinislandflapssuppiedbyvasularaxisfthesensitivesuperfiialnerves：anatnistudyandlinialexperien