外科說課胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理

1、胃底胃體賁門部角切跡胃大彎胃小彎幽門部胃十二指腸解剖生理第一頁，共三十頁。 胃的生理 儲存食物和消化食物的重要臟器，具有運(yùn)動和分泌兩大功能分布在胃底和胃體的胃腺有主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶原壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細(xì)胞：分泌堿性因子，有保護(hù)黏膜、對抗胃酸 腐蝕作用胃竇部有G細(xì)胞（分泌胃泌素）、D細(xì)胞等第二頁，共三十頁。胃、十二指腸潰瘍 胃酸和胃蛋白酶的消化作用 胃粘膜屏障受損 HP感染 精神、遺傳因素病 因第三頁，共三十頁。胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理活動期潰瘍粘膜肌層漿膜穿孔第四頁，共三十頁。 病 理 胃十二指腸圓形或橢圓形缺損，多為單發(fā)，十二指腸潰瘍好發(fā)于十二指腸球部，胃潰瘍好發(fā)于

2、胃小彎及胃竇部。 潰瘍侵蝕血管出血 侵蝕穿透胃十二指腸壁穿孔 幽門瘢痕幽門狹窄第五頁，共三十頁。臨床表現(xiàn) 慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛 十二指腸潰瘍 胃潰瘍性質(zhì) 鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛 燒灼或痙攣感部位 上腹正中或稍偏右 劍突下正中或稍偏左發(fā)生時間 餐后3-4h，空腹時或夜間 餐后0.5-1h持續(xù)時間2-4h 1-2h規(guī)律 疼痛-進(jìn)食-緩解 進(jìn)食-疼痛-緩解胃腸道癥狀：噯氣、惡心、嘔吐全身癥狀：失眠、多汗、緩脈第六頁，共三十頁。 輔助檢查 X線鋇餐 胃鏡 胃酸測定 HP檢查 糞便隱血試驗 第七頁，共三十頁。胃、十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥 （一） 急性穿孔 活動期胃十二指腸潰瘍穿透漿膜穿孔化學(xué)性腹膜炎

3、細(xì)菌性腹膜炎，休克1.表現(xiàn)要點1）突然上腹刀割樣劇痛，波及全腹伴惡心嘔吐，面色蒼白，冷汗，休克2）腹膜刺激征 上腹為著3）氣腹癥4）腹腔穿刺：渾濁液或伴食物殘渣第八頁，共三十頁。 2.治療原則 1）非手術(shù)治療：癥狀輕、空腹較小的穿孔。 措施 禁食，胃腸減壓，半坐臥位，輸液，抗生素，嚴(yán)密觀察 2）手術(shù)治療：非手術(shù)治療6-8小時后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔，飽食后穿孔，伴幽門梗阻、大出血、惡變等第九頁，共三十頁。 （二）急性大出血 1.表現(xiàn)要點 主要為急性嘔血和便血及機(jī)體失血表現(xiàn)1）50-80ml柏油樣便；突然大量出血嘔血、便血；短期內(nèi)出血超過500ml蒼白，口渴、脈快、脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；短期內(nèi)超過

4、800ml，出現(xiàn)低血容量性休克2）上腹部輕壓痛3）腸鳴音亢進(jìn)4）紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比積、血紅蛋白下降第十頁，共三十頁。 2.治療原則 1）臥床休息、適當(dāng)鎮(zhèn)靜 2）補(bǔ)充血容量，靜滴西咪替丁、立止血等。 3）禁食、留置胃管：可注入冰生理鹽水200ml+去甲腎上腺素8mg，4-6小時一次。 4）胃鏡下止血 5）手術(shù) 手術(shù)指征 手術(shù)方式：胃次全切除、貫穿縫扎止血第十一頁，共三十頁。 （三） 瘢痕性幽門梗阻 幽門瘢痕梗阻嘔吐H+、K+、Cl-丟失低鉀、低氯、堿中毒 1.表現(xiàn)要點1）嘔吐 最突出癥狀，多發(fā)生在下午或晚上，量大，不含膽汁帶有酸臭味的宿食2）上腹膨隆，胃型及蠕動波、振水音3）營養(yǎng)不良，低氯、低

5、鉀性堿中毒4）鋇餐顯示胃高度擴(kuò)張、胃潴留 2.治療原則胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。 第十二頁，共三十頁。案例 患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘渣的混濁膿液。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張

6、熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。第十三頁，共三十頁。問： 1.術(shù)前診斷？ 2.什么術(shù)式？ 3.術(shù)后什么問題? 4.術(shù)后問題怎樣處理？第十四頁，共三十頁。外科治療適應(yīng)癥手術(shù)治療適應(yīng)癥 1. 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。2. 胃、十二指腸潰瘍大出血。3. 胃、十二指腸潰瘍瘢痕性梗阻。4.胃潰瘍惡變。5. 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。 第十五頁，共三十頁。 1)畢氏式 胃大部切除后，將殘留胃與十二指腸直接吻合，多用胃潰瘍。 手術(shù)方式第十六頁，共三十頁。 2）畢氏式 胃大部分切除后將殘留胃和上段空腸作端側(cè)吻合，而將十二指腸殘端縫合第十七頁，共三十頁。十二指

7、 腸殘端近端空腸 （輸入袢）遠(yuǎn)端空腸 （輸出袢）殘胃吻合口畢羅（Billroth）氏II式第十八頁，共三十頁。 護(hù) 理 一、護(hù)理評估健康史身體狀況輔助檢查心理社會因素手術(shù)后評估第十九頁，共三十頁。 護(hù)理診斷 1.恐懼/焦慮 與對疾病缺乏了解，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入不足及消耗增加有關(guān)。 3.有體液不足的危險 與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻病人嘔吐導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。 4.疼痛 與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔后胃腸內(nèi)容物對腹膜的刺激及手術(shù)切口有關(guān)。 5.知識缺乏 缺乏與手術(shù)、康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識。 6.潛在并發(fā)癥 出血、感染、吻合口瘺、吻合口梗阻、傾

8、倒綜合征等。第二十頁，共三十頁。 三、護(hù)理措施 1. 術(shù)前護(hù)理1）心理護(hù)理2）擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備：高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。術(shù)晨置胃管3）急性穿孔病人護(hù)理：半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓；維持水電解質(zhì)平衡；使用抗生素4）急性大出血護(hù)理：平臥位，鎮(zhèn)靜、禁食，胃管滴入冷鹽水+去甲腎上腺素，補(bǔ)充血容量。5）瘢痕性幽門梗阻：營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，術(shù)前3天每日用溫生理鹽水洗胃。第二十一頁，共三十頁。 2.術(shù)后護(hù)理病情觀察 體位禁食胃腸減壓輸液/應(yīng)用抗生素飲食 拔管當(dāng)天少量飲水，第2天少量流質(zhì)，第3天全量流質(zhì)，第4天進(jìn)半流質(zhì)（稀飯），第10-14天進(jìn)軟食，少食產(chǎn)氣食物，忌生/

9、冷/硬食物活動 早期活動。術(shù)后1日輕微床上活動，第2天床邊活動，第3天室內(nèi)活動。術(shù)后鎮(zhèn)痛、傷口、引流及口腔護(hù)理第二十二頁，共三十頁。 3. 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理吻合口出血 術(shù)后24h內(nèi)，胃管流出大量鮮血，嘔血、黑便處理：禁食、止血藥、輸鮮血等，甚或手術(shù)。十二指腸殘端瘺 最嚴(yán)重 畢式術(shù)后3-6天右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征處理：立即手術(shù)（置管引流），糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、維持營養(yǎng)。 吻合口梗阻 進(jìn)食后腹脹嘔吐，且不含膽汁。 處理：禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液。手術(shù)第二十三頁，共三十頁。第二十四頁，共三十頁。 4)輸入段梗阻 急性完全突發(fā)腹痛，嘔吐不含膽汁，吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛包塊。屬閉袢性腸

10、梗阻，需緊急手術(shù) 慢性不完全進(jìn)食后30分鐘嘔吐，主要為膽汁5)輸出段梗阻 嘔吐食物和膽汁。6)傾倒綜合癥 進(jìn)食高滲性食物10-20分鐘后出現(xiàn)上腹部不適，心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心嘔吐以及虛脫，伴腸鳴音和腹瀉，平臥可緩解。 預(yù)防：飯后平臥半小時，少食多餐，忌高糖食物。 第二十五頁，共三十頁。第二十六頁，共三十頁。第二十七頁，共三十頁。 4.健康指導(dǎo)1）合理安排飲食，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，胃次全切除術(shù)后1年內(nèi)少食多餐2）避免服用損害胃黏膜藥物3）講解術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和防治第二十八頁，共三十頁。 鞏固提高1.哪項不是胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn) A.板狀腹 B.腸麻痹 C.震水音 D.隔下游離氣體 E.上腹部刀割樣劇痛2.哪項不是胃十二指腸潰瘍大出血的表現(xiàn)