病人氣道的管理課件

1、病人的氣道管理蘭大一院東崗院區(qū) 王偉霞病人的氣道管理蘭大一院東崗院區(qū)主要內(nèi)容一、人工氣道的概念二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防三、人工氣道的安全的管理四、氣道濕化五、氣囊的管理六、氣道的吸引 主要內(nèi)容一、人工氣道的概念一、人工氣道的概念將一導(dǎo)管經(jīng)口（鼻）或直接經(jīng)氣管切開插入其道內(nèi)建立的氣道通道（ETT）目的糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能有效地清除氣道內(nèi)分泌物了解患者的呼吸功能是改善和治療呼吸衰竭的重要手段一、人工氣道的概念將一導(dǎo)管經(jīng)口（鼻）或直接經(jīng)氣管切開插入其道二、呼吸及相關(guān)性肺炎的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

2、的重要類型，其中機(jī)械通氣4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天為晚發(fā)性VAP。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、插管48小時(shí)后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物圖片染色可見細(xì)菌2、外周白細(xì)胞總數(shù)升高大于10109/L或較原先增加25%3、肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高4、線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或是進(jìn)展中的浸潤(rùn)病灶5、氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)大于10106/ml二、呼吸及相關(guān)性肺炎的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械2022/10/14VAP的預(yù)防專用聽診器半臥位營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入深靜脈血栓預(yù)防被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2/日口腔護(hù)理2/日呼吸機(jī)管路更換一周一次氣囊上聲門下吸引分泌物吹氣球振痰3/日拍背1次/2h膨肺3/日手衛(wèi)生2022/

3、10/11VAP的預(yù)防專用聽診器半臥位營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵2022/10/14膨肺膨肺是指：是以簡(jiǎn)易呼吸器與患者的氣管插管相連接，給患者進(jìn)行人工呼吸，吸氣時(shí)深而緩慢，隨即有1030s的呼吸暫停，然后快速呼氣。意義：膨肺吸痰時(shí)，緩慢吸氣使通氣量增加，擴(kuò)張了小氣道，使原有塌陷萎縮的肺泡擴(kuò)張，屏氣一定時(shí)間可使氣體在不同肺泡之間均勻分布，肺泡充分開放，復(fù)張的肺泡穩(wěn)定性和順應(yīng)性增加，有利于自主呼吸的加強(qiáng)和鍛煉。隨著參與氣體交換的肺泡增加，通氣血流比例改善，使氧合指數(shù)上升，癥狀體征改善。膨肺后迅速而無(wú)障礙的呼氣，促進(jìn)了支氣管分泌物排出。2022/10/11膨肺膨肺是指：是以簡(jiǎn)易呼吸器與患者的氣管2022/10/1

4、4適應(yīng)癥：預(yù)防，治療肺不張，肺部感染。適用于呼吸頻率淺快，潮氣量小，小氣道和肺泡陷閉的肺功能好，彈性好的病人。 禁忌癥：顱內(nèi)壓增高的病人；肺大 泡，肺氣腫，氣胸，COPD等肺功能差的病人膨肺吸痰流程：評(píng)估患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定患者處于半臥位，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聽診雙肺呼吸音吸痰封閉氣囊調(diào)氧流量810L 濕化氣道（生理鹽水35ml）-膨肺2分鐘（頻率610次/分，VT750-1000ml，吸呼比1:11:1.5）-翻身、拍背、吸痰，聽呼吸音放氣囊，監(jiān)測(cè)生命體征2022/10/11適應(yīng)癥：預(yù)防，治療肺不張，肺部感染。適用2022/10/14三、人工氣道的安全管理 1插管的固定2022/10/11三、人工氣

5、道的安全管理1插管的固定2022/10/142氣管插管安全性的評(píng)估(1)口插管的深度：男性22-24cm女性21-23cm兒童=(年齡/2)+12 (cm）(2)鼻插管的深度：在口插管的深度的基礎(chǔ)上加上2-3cm(3)導(dǎo)管插入深度距離隆突2-3cm2022/10/112氣管插管安全性的評(píng)估(1)口插管的2022/10/143非計(jì)劃性拔管對(duì)策加強(qiáng)溝通合理使用鎮(zhèn)靜劑有效肢體約束規(guī)范護(hù)理操作適時(shí)脫機(jī)拔管合理人員安排合理插管固定2022/10/113非計(jì)劃性拔管對(duì)策加強(qiáng)溝通合理使用鎮(zhèn)2022/10/14四、氣道濕化1、正常的濕化機(jī)制溫度37濕度100 含水量44mg/L2022/10/11四、氣道濕化

6、1、正常的濕化機(jī)制溫度372022/10/14脂肪制劑- 組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） +等滲劑（甘油）+水+氫氧化鈉（ PH 調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0） 脂肪乳劑提供的熱卡最大50%；能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 攜帶脂溶性維生素 - 大小:0.6m的乳劑 - 10-30%2022/10/11脂肪制劑2022/10/14優(yōu)點(diǎn)- 供能高 - 滲透作用小 - 供給必需脂肪酸 - 無(wú)利尿作用 - 手術(shù)和創(chuàng)傷時(shí)主要的能源 - 代謝后呼吸商比較低 - 代謝與內(nèi)源脂肪相同缺點(diǎn)少數(shù)病人會(huì)產(chǎn)生乳糜血癥輸注速度慢，250ml需要至少6h2022/10/11優(yōu)點(diǎn)

7、- 供能高2022/10/14氨基酸制劑- 1克氮=6.25克蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)中氮的含量占16% - 氧化產(chǎn)生4kcal/g熱量 - 3-20% - 分類:必需AA 非必需 條件必需2022/10/11氨基酸制劑2022/10/14三合一(全合一) 組成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 電解質(zhì) 微量元素 維生素 優(yōu)點(diǎn)：滲透壓降低 減少線路操作 2022/10/11三合一(全合一)2022/10/14所有成分無(wú)菌混合輸液時(shí)的操作減少管道和泵的費(fèi)用減少儲(chǔ)存簡(jiǎn)便,適合家庭PN葡萄糖和靜脈的耐受性增強(qiáng)適合應(yīng)用于液體受限的患者性價(jià)比可能更好2022/10/11所有成分無(wú)菌混合2022/10/14腸外營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)

8、體溫、脈搏、呼吸、血壓 、體重每日的出入量、血糖、氮平衡血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)血糖血清電解質(zhì)血脂血脂廓清試驗(yàn)肝、腎功 2022/10/11腸外營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓2022/10/14卡文2022/10/11卡文2022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) If the gut works, use it ! 當(dāng)腸道有功能時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2022/10/11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)2022/10/14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性；

9、維持消化液和消化道激素的分泌保護(hù)腸粘膜屏障、防止細(xì)菌易位造成的腸源性感染更符合人體生理，直接營(yíng)養(yǎng)胃腸道2022/10/11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整2022/10/14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)重癥病人合并有：腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2022/10/11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)重癥病人合并有：2022/10/14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑1.鼻胃管（最常見）2.鼻十二指腸管3.胃造口4.空腸造口2022/10/11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑1.鼻胃管（最常見）2022/10/141.鼻胃管適應(yīng)癥 胃功能正常，經(jīng)口不能滿足營(yíng)養(yǎng)者，短期內(nèi)（3-6周

10、）內(nèi)應(yīng)用。并發(fā)癥 誤吸、食管/胃穿孔、食物反流、出血或狹窄2022/10/111.鼻胃管適應(yīng)癥2022/10/142.鼻十二指腸管適應(yīng)癥 易誤吸、胃排空延遲、胰腺炎、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、燒傷或膿毒癥。 并發(fā)癥 飼管移位、腹瀉、飼管賭塞。 2022/10/112.鼻十二指腸管適應(yīng)癥2022/10/143.胃造口適應(yīng)癥 神經(jīng)-肌肉功能減退，或顏面、口部創(chuàng)傷而胃功能正常，需6周以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 并發(fā)癥 誤吸、傷口感染、胃結(jié)腸瘺、腹膜炎、大出血2022/10/113.胃造口適應(yīng)癥2022/10/144.空腸造口適應(yīng)癥 上消化道需要休息、全胃切除、十二指腸阻塞、胃部手術(shù)者。 并發(fā)癥 傷口感染、飼管阻塞、腹瀉、空

11、腸糜爛2022/10/114.空腸造口適應(yīng)癥2022/10/142022/10/112022/10/14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑-推薦意見1 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2w3w的患者；管飼時(shí)，頭部抬高3045可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。2 接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。3 當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過(guò)放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4 非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2w3w的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。2022/10/11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑-推薦意見1 鼻胃管適用2022/10/14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用法

12、推注 重力滴注間斷泵喂養(yǎng) 連續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式2022/10/11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用法推注 2022/10/14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥1.有誤吸的危險(xiǎn)有黏膜、皮膚受損的可能3.腹脹、腹瀉4.潛在并發(fā)癥:感染2022/10/11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥1.有誤吸的危險(xiǎn)2022/10/14營(yíng)養(yǎng)水平的評(píng)估人體測(cè)量學(xué)（anthrometry）體重體重改變體重指數(shù)皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍生化及實(shí)驗(yàn)室檢查血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指數(shù)肌酐身高比免疫功能2022/10/11營(yíng)養(yǎng)水平的評(píng)估人體測(cè)量學(xué)（anthrom2022/10/141、體重（body weigh）結(jié)果 體重狀況80%消瘦8090%

13、偏輕90110%正常110120%超重120%肥胖實(shí)際體重/理想體重（%）2022/10/111、體重（body weigh）結(jié)果 2022/10/14體重指數(shù) BMI（body mass index）體重（kg）/身高2（m2）等級(jí)BMI值正常值18.5BMI25營(yíng)養(yǎng)不良級(jí)17.018.4營(yíng)養(yǎng)不良級(jí)16.016.9營(yíng)養(yǎng)不良級(jí)162022/10/11體重指數(shù) BMI等級(jí)BMI值正常值18.2022/10/14三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)上臂肌圍(MAC:cm) 代表全身肌肉的狀況。 MAC(cm)=上臂周長(zhǎng)(cm)-0.314TSF2022/10/11三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)上臂肌20

14、22/10/141、血漿蛋白血漿蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝臟1820天轉(zhuǎn)鐵蛋白肝臟89天前白蛋白肝臟23天視黃醇結(jié)合蛋白肝臟12小時(shí)纖維結(jié)合蛋白肝臟及其他組織424小時(shí)2022/10/111、血漿蛋白血漿蛋白合成部位生物半衰期白2022/10/142、肌酐身高指數(shù)（CHI）Creatinine height index：衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平測(cè)定方法：連續(xù)保留3天24小時(shí)尿液，取肌酐均值并與相同性別身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值進(jìn)行比較，所得百分比即為CHI例：175.3cm男性肌酐排出量為1555mg/24hs正常值：CHI90%2022/10/112、肌酐身高指數(shù)（CHI）Creatin2022/10/143、肌酐身高比（CHR）Creatinine height rate：衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm 女性CHR