多重耐藥菌感染的防控與治療

1、第一頁，共八十三頁。第二頁，共八十三頁。第三頁，共八十三頁。超級(jí)細(xì)菌流行病學(xué)2010年10月28日中國疾控中心通報(bào)了我國三起感染超級(jí)病菌病例其中兩名為寧夏回族自治區(qū)的7個(gè)月嬰兒，另一名為福建罹患肺癌的83歲老人，兩名新生兒已痊愈出院，83歲老人已死亡，但目前無法確診老人因感染超級(jí)細(xì)菌死亡第四頁，共八十三頁。超級(jí)細(xì)菌流行病學(xué)10月9日韓國首次確認(rèn)2例感染超級(jí)細(xì)菌病例在韓國某綜合醫(yī)院住院的兩名患者被確診感染“超級(jí)細(xì)菌”。這次被感染超級(jí)細(xì)菌的 患者均無海外旅游經(jīng)歷，都是長期住院的患者第五頁，共八十三頁。細(xì)菌耐藥的類型天然耐藥 染色體介導(dǎo)，細(xì)菌本身固有，垂直傳播獲得性耐藥 染色體外質(zhì)粒介導(dǎo)，多由水平傳

2、播外源性耐藥 基因所致第六頁，共八十三頁。 常見細(xì)菌的天然耐藥性 菌屬和菌種 天然耐藥 腸桿菌科菌 糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利奈唑胺 鮑曼不動(dòng)桿菌 氨芐西林、阿莫西林、第一、二代頭孢菌素、 第一代喹諾酮 銅綠假單胞菌 氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、 第一、二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松 洋蔥伯克霍爾德菌 氨芐西林、阿莫西林、第一代頭孢菌素、多黏 菌素E、氨基糖苷類 嗜麥芽窄食假單胞菌 單環(huán)-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、亞胺培南 流感嗜血桿菌 青霉素、紅霉素、克林霉素 肺炎鏈球菌 氨基糖苷類 腸球菌 除青霉素和氨芐西林外的青霉素類、頭孢菌素類、 低濃度氨基糖苷類 第七頁，共八十三頁。

3、多重耐藥菌 （Multidrug-resistant organisms，MDROs）對現(xiàn)行之標(biāo)準(zhǔn)抗生素（頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)-內(nèi)酰胺類、其它類）治療產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌=2類抗生素耐藥？=3類抗生素耐藥=5類抗生素耐藥？ 第八頁，共八十三頁。常見MDROs革蘭陰性菌產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）革蘭陽性菌耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)萬古霉素耐藥金葡菌（VRSA）第九頁，共八十三頁。 泛耐藥 （pandrug resistance

4、, PDR） 細(xì)菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外， 對臨床上常用的抗生素均不同程度耐藥,主要見于非發(fā)酵菌,如PDRAB和PDRPA。第十頁，共八十三頁。 細(xì)菌耐藥的機(jī)制第十一頁，共八十三頁。主要耐藥機(jī)制靶位改變細(xì)胞壁滲透性改變滅活酶產(chǎn)生主動(dòng)外排作用生物被膜形成第十二頁，共八十三頁。 PRSP的主要耐藥機(jī)制青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)改變一種或多種PBPs逐步突變, 使與青霉素的親和力降低和(或)結(jié)合抗生素分子的數(shù)量減少SP有6種PBPs,與SP耐藥關(guān)系密切的有PBP1a、2b和2x,其中PBP2b和PBP2x的改變與細(xì)菌低水平青霉素耐藥有關(guān),同時(shí)也是導(dǎo)致高水平耐藥的基礎(chǔ)第十三頁，共八十三頁。MRS

5、A的主要耐藥機(jī)制產(chǎn)生獨(dú)特的PBP，不與或很少與-內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合，在該類抗生素存在時(shí)，細(xì)菌仍可生長 產(chǎn)生大量-內(nèi)酰胺酶，水解-內(nèi)酰胺環(huán)，使抗生素失效 產(chǎn)生修飾酶第十四頁，共八十三頁。VRE的耐藥機(jī)制基因改變，使細(xì)胞壁的肽糖前體末端改變?yōu)镈-丙氨酸-D-乳酸鹽，萬古霉素即失去與之結(jié)合的能力，腸球菌可照常合成細(xì)胞壁而存活第十五頁，共八十三頁。 產(chǎn)ESBLs菌的耐藥機(jī)制主要由腸桿菌科中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 及變形桿菌產(chǎn)生，由質(zhì)粒介導(dǎo)作用于-內(nèi)酰胺類抗生素，通過水解使其中的 -內(nèi)酰胺鍵斷裂而失去抗菌活性可水解青霉素類，第一、二、三及部分四代頭孢 菌素及單環(huán)-內(nèi)酰胺類部分菌株同時(shí)對氨基糖苷類和氟喹

6、諾酮類耐藥第十六頁，共八十三頁。 PA的主要耐藥機(jī)制主動(dòng)外排 外膜通透性下降滅活酶產(chǎn)生AmpC酶金屬酶第十七頁，共八十三頁。AB的主要耐藥機(jī)制滅活酶產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶鈍化酶外膜孔蛋白改變主動(dòng)外排PBPs改變基因突變第十八頁，共八十三頁。 MDROs監(jiān)測結(jié)果及耐藥變遷第十九頁，共八十三頁。 ICU Patients Non-ICU Patients NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.2003美國醫(yī)院感染革蘭陽性菌耐藥率變遷第二十頁，共八十三頁。 ICU Patients Non-ICU Patients NNIS data. Clin Chest Med.

7、20:303-315.2003美國醫(yī)院感染革蘭陽性菌耐藥率變遷第二十一頁，共八十三頁。 ICU Patients Non-ICU Patients美國醫(yī)院感染革蘭陰性菌耐藥變遷 NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.2003第二十二頁，共八十三頁。 ICU Patients Non-ICU Patients美國醫(yī)院感染革蘭陰性菌耐藥變遷 NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.2003第二十三頁，共八十三頁。中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測（2008年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一

8、附院上海兒科醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院湖北同濟(jì)醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院第二十四頁，共八十三頁。 2008年CHINET革蘭陰性菌分布 細(xì)菌株數(shù) 細(xì)菌株數(shù)大腸埃希菌651226.58 莫拉菌屬1410.58 銅綠假單胞菌403416.47 摩根菌屬1360.56 克雷伯菌屬371715.17 志賀菌屬1300.53 不動(dòng)桿菌屬350814.32 產(chǎn)堿桿菌1080.44 腸桿菌屬14165.78 沙門菌屬990.40 嗜麥芽窄食單胞菌12745.20 羅爾斯頓菌屬670.27 流感嗜血桿菌8123.31 氣單胞菌屬660.27 變形桿菌屬6562.68 博特菌屬350

9、.14 其他嗜血桿菌2140.87 普羅威登菌屬290.12 其他假單胞菌3441.40 奈瑟菌屬250.10 沙雷菌屬2711.11 多源菌屬200.08 檸檬酸桿菌屬2601.06 叢毛單胞菌140.06 伯克霍爾德菌屬2360.96 黃桿菌屬110.04 金桿菌屬1660.68 其他1990.81 合計(jì)24500100.0第二十五頁，共八十三頁。 2008年CHINET革蘭陽性菌分布 細(xì)菌株數(shù)金葡菌343932.10腸球菌屬 311429.06凝固酶陰性葡萄球菌 229821.45肺炎鏈球菌8387.82溶血性鏈球菌7386.89草綠色鏈球菌1040.97其他1841.72合計(jì)10715

10、100.0第二十六頁，共八十三頁。2008年CHINET各醫(yī)院產(chǎn)ESBLs菌株檢出率(%)醫(yī)院大腸埃希菌肺克和產(chǎn)酸奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院400/63563.0 344/59058.3 32/7542.7 瑞金醫(yī)院538/97455.2 159/44635.7 13/7617.1 協(xié)和醫(yī)院384/73752.1 110/35730.8 11/4623.9 同濟(jì)醫(yī)院496/63877.7 224/40056.0 7/3420.6 浙醫(yī)一附院447/75859.0 142/39436.0 6/698.7 廣州一附

11、院119/30339.3 53/17530.3 4/586.9 北京醫(yī)院175/33352.6 51/20225.2 2/219.5 上海兒科醫(yī)院523/110847.2 172/30556.4 3/674.5 上海兒童醫(yī)院287/47560.4 195/30264.6 4/2119.0 重慶醫(yī)大一附院109/21750.2 46/16527.9 0/180.0 甘肅省人民醫(yī)院96/16956.8 30/14420.8 1/714.3 新疆醫(yī)大一附院47/16528.5 33/11528.7 0/80.0 合計(jì)3621/651255.61559/359543.483/50016.6 第二十七頁

12、，共八十三頁。 2008年CHINET各醫(yī)院MRSA的檢出率（%）醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MRSA株數(shù)/總數(shù)（%）MRSA株數(shù)/總數(shù)（%）華山醫(yī)院421/54377.5 北京醫(yī)院/214/279/76.7 瑞金醫(yī)院375/56666.3 上海兒科醫(yī)院/43/291/14.8 協(xié)和醫(yī)院221/38058.7 上海兒童醫(yī)院/68/353/20.4 同濟(jì)醫(yī)院257/41762.6 重慶醫(yī)大一附院/8/18/44.4浙醫(yī)一附院107/21450.0 甘肅省人民醫(yī)院/58/112/51.8 廣州一附院79/12065.8 新疆醫(yī)大一附院/65/146/44.5 總計(jì)1916/343955.7

13、第二十八頁，共八十三頁。 2008年CHINET腸球菌的耐藥率（%）第二十九頁，共八十三頁。2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院PDROs的檢出率醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌總株數(shù)（）總株數(shù)（）華山醫(yī)院18/7932.3 21/5653.7 瑞金醫(yī)院8/3952.0 46/34013.5 協(xié)和醫(yī)院9/3952.3 165/51532.0 同濟(jì)醫(yī)院12/4772.5 35/25113.9 浙醫(yī)一附院18/5523.3 44/6446.8 廣州一附院6/3131.9 0/1350.0 重醫(yī)一附院4/1712.3 2/1671.2 北京醫(yī)院9/4502.0 17/13113.0 兒科醫(yī)院0/1520.

14、0 0/1070.0 兒童醫(yī)院0/1510.0 0/920.0 甘肅0/920.0 3/605.0 新疆0/930.0 0/510.0 合計(jì)84/40342.1333/305810.92007129/39883.276/27182.8第三十頁，共八十三頁。 2009年我院主要革蘭陰性菌的耐藥率（%）第三十一頁，共八十三頁。 2009年我院主要革蘭陽性菌的耐藥率（%）第三十二頁，共八十三頁。我院MDROs檢出率變遷第三十三頁，共八十三頁。我院MDROs檢出率變遷第三十四頁，共八十三頁。我院MDROs檢出率變遷第三十五頁，共八十三頁。我院MDROs檢出率變遷第三十六頁，共八十三頁。我院MDROs檢

15、出率變遷第三十七頁，共八十三頁。我院MDROs檢出率變遷第三十八頁，共八十三頁。 MDROs增多的原因產(chǎn)生增多 （抗生素選擇性壓力）由于過度使用及不合理使用抗生素，篩選出基因突變或耐藥基因轉(zhuǎn)移的MDROs傳播增多 通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播 第三十九頁，共八十三頁。MDROs與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs 菌株MDRPAMDRAB難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素碳青霉烯類三代頭孢菌素喹諾酮類第四十頁，共八十三頁。 MDROs感染的防控第四十一頁，共八十三頁。 預(yù)防MDROs的

16、措施預(yù)防感染 接種疫苗、及時(shí)拔除導(dǎo)管有效診斷和治療 針對病原治療、專家會(huì)診預(yù)防傳播 隔離病原菌、阻斷傳播鏈合理使用抗菌藥物嚴(yán)格掌握高級(jí)抗菌藥物使用指征參考本地藥敏資料治療感染而非污染治療感染而非定植及時(shí)停用抗菌藥物第四十二頁，共八十三頁。 控制MDROs的關(guān)鍵措施加強(qiáng)監(jiān)測積極查尋感染源接觸預(yù)防、實(shí)施手衛(wèi)生積極清潔環(huán)境合理使用抗菌藥物第四十三頁，共八十三頁。關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染 控制工作的通知 二八年六月二十七日 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號(hào)第四十四頁，共八十三頁。一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，貫徹實(shí)施醫(yī)院感染管理辦法的各項(xiàng)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)院感染

17、管理責(zé)任制。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，從醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。第四十五頁，共八十三頁。 二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工

18、作。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。第四十六頁，共八十三頁。 三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取措施，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。主要包括： （一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。第四十七頁，共八十三頁。 控制MDROs醫(yī)院感染最

19、簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟(jì)方法 手衛(wèi)生第四十八頁，共八十三頁。 三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 （二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。 不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。 第四十九頁，共八十三頁。 三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 （二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸 多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，

20、必要時(shí)使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。第五十頁，共八十三頁。 三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 （三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。第五十一頁，共八十三頁。 三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 （四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出

21、現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。第五十二頁，共八十三頁。 四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。第五十三頁，共八十三頁。 五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重 耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的 重視，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播

22、的 策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。第五十四頁，共八十三頁。 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物 臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào) 2009年3月23日第五十五頁，共八十三頁。 以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)， 進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。第五十六頁，共八十三頁。 以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥

23、為重點(diǎn)， 進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。第五十七頁，共八十三頁。 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù)

24、第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù) (骨折 內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟； 涉及陰道時(shí)可加甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第五十八頁，共八十三頁。 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 胃十二指腸手術(shù) 第一

25、、二代頭孢菌素 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟； 可加甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選 頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦第五十九頁，共八十三頁。 1.類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定 2.類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療

26、機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第六十頁，共八十三頁。 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性

27、問題。第六十一頁，共八十三頁。 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。第六十二頁，共八十三頁。 “特殊使用”類別抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、 替考拉寧、利奈唑胺

28、等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。第六十三頁，共八十三頁。 抗菌藥物分級(jí)管理原則根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需二線藥物治療時(shí)，應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師簽名；無高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師或科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見或報(bào)“合理使用抗菌藥物指導(dǎo)小組”批準(zhǔn)第六十四頁，共八十三頁。 加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管 地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門要高度重視轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌 耐藥監(jiān)測情況，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物

29、分級(jí)管理規(guī)定，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施 第六十五頁，共八十三頁。（一）對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。（二）對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重 經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。（四）對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬镱A(yù)警機(jī)制與干預(yù)措施第六十六頁，共八十三頁。MDROs感染的治療第六十七頁，共八十三頁。革蘭陽性MDROs感染的治療PRSPMRSAVRE第六十八頁，共八十三頁。肺炎鏈球菌（S

30、P）是社區(qū)獲得性肺炎(CAP)最主要的細(xì)菌病原還可引發(fā)中耳炎、鼻竇炎等非侵襲性病變及膿胸、敗血癥、腦膜炎等侵襲性病變1967年澳大利亞分離到第一株P(guān)RSP，近年全球范圍內(nèi)PRSP的發(fā)生率有快速上升趨勢MDRSP對青霉素、紅霉素、頭孢菌素、氯霉素等多種抗生素耐藥第六十九頁，共八十三頁。PRSP感染的治療非腦膜感染阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢噻肟/頭孢曲松萬古霉素呼吸喹諾酮(吉米沙星、莫西沙星、左氧氟沙星)泰利霉素利奈唑胺第七十頁，共八十三頁。PRSP感染的治療腦膜感染頭孢噻肟/頭孢曲松+萬古霉素（首選）頭孢噻肟/頭孢曲松+利福平美羅培南第七十一頁，共八十三頁。 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）1961年在英國首次發(fā)現(xiàn),是醫(yī)院感染的重要病原，被稱為“超級(jí)細(xì)菌”近年CA-MRSA已成為社區(qū)獲得性感染的重要病原 除對耐酶青霉素耐藥外，還對所有-內(nèi)酰胺類 抗生素耐藥對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平等也有不同程度的耐藥第七十二頁，共八十三頁。73MRSA-全球面對的公共衛(wèi)生問題 2009年CHINET報(bào)道MRSA-55.7%第七十三頁，共八十三頁。MRS